Ny.

Yuslaini, Pr, 61 tahun

Tanggal Masuk: 05 April 2022
Anamnesis
KU : Penurunan kesadaran
T : Hal ini dialami pasien sejak ± 3 hari yang lalu sebelum masuk RS, dialami secara
tiba-tiba.
- Riwayat nyeri kepala dijumpai 1 hari sebelum pasien penurunan kesadaran, seperti tertusuk,
dirasakan pada seluruh kepala.
- Riwayat muntah dijumpai terakhir 3 hari yang lalu, frekuensi 5x. Riwayat kejang disangkal.
- Riwayat kelemahan anggota gerak sebelah kanan dialami pasien 3 hari yang lalu, secara
tiba-tiba saat pasien sedang beraktivitas. Menurut keluarga dialami sesaat sebelum pasien
penurunan kesadaran
- Riwayat mulut mencong, bicara pelo, pandangan ganda disangkal.
- Riwayat hipertensi, DM tipe 2 dan penyakit jantung tidak jelas. Menurut keluarga pasien
pernah berobat ke bidan dengan TDS tertinggi 200mmHg dengan riwayat pengobatan tidak
jelas.
- Riwayat stroke sebelumnya disangkal.
- Riwayat demam dan sesak nafas dijumpai sejak ± 1 minggu yang lalu, batuk (-)
- Pasien merupakan rujukan dari RS Panyabungan dan sudah mendapatkan terapi furosemide,
as traneksamat, amlodipin 1x10mg, piracetam, fornicef, transamin, citicolin, ondansetron

RPT : hipertensi
RPO : furosemide, as traneksamat, amlodipin 1x10mg, piracetam, fornicef, transamin,
citicolin, ondansetron (dari rs rujukan)

Pemeriksaan Fisik
Status Presens
Sens: Somnolen
TD : 180/100 mmHg
MAP : 126
HR : 97 x/i
RR : 25 x/i
T : 38 C
Status Neurologis
Sens : Somnolen (E3V2M5)
TIK : Tidak dijumpai
TRM : KK (-)

Nervus Kranialis:
NI : dalam batas normal
N II, III : Pupil bulat isokor, ka ⌀ 3mm/ ki 3 mm, RC +/+
N III, IV, VI : dolls eyes phenomenon +/+
NV : refleks kornea +/+
N VII : Sudut mulut simetris
N IX, X : gag refleks (+)
N XII : Lidah istirahat medial

Refleks fisiologis:
B/T : ++/++ ++/++
Tonus : normotonus
Klonus : tidak ditemukan
Trofi otot : eutrofi

APR/KPR : ++/++ ++/++

Tonus : normotonus
Klonus : tidak ditemukan
Trofi otot : eutrofi

Refleks Patologis:
H/T : -/- -/-
Babinski :- -

Kekuatan Motorik:
Kesan lateralisasi ke kanan

Pemeriksaan Laboratorium
Hb/Leu/Tr : 13.7/22.760/305.000
Ur/Cr : 32/-
Na/K/Cl : 148/3.2/102
D dimer : 370
GDS : 75
Procalcitonin : 0.1
FU Swab PCR SarsCov : Negatif

Pemeriksaan Radiologi
Head CT Scan Non Kontras
Tampak lesi hiperdens di thalamus kiri dengan komponen hipodens didalamnya (volume +/-
7-10cc). Tampak lesi hipodens di sekelilingnya. Tampak juga lesi hiperdens mengisi
ventrikel lateral bilateral, ventrikel III dan ventrikel IV. Tidak tampak pergeseran midline
shift. Struktur tulang kranial baik.
Kesan: Perdarahan di thalamus kiri dengan volume +/- 7-10cc dengan edema disekitarnya
dan tampak perdarahan intraventikuler di ventrikel lateral bilateral.

Foto Thorax
Kardiomegali dengan aorta elongasi.
Pneumonia

ICH Score: 2

Diagnosis
Diagnosis Fungsional : Somnolen + Hemiparese Dekstra
Diagnosis Anatomi : Thalamus dan ventrikel lateral
Diagnosis Etiologi : Perdarahan
Diagnosis Kerja : Somnolen + Hemiparese Dekstra ec Stroke Hemoragik (ICH + IVH)
+ HHD dengan Hipertensi Stage II

Terapi neurologi
- Bed rest, head up 30
- Cvc dan kateter terpasang
- Drip manitol 125cc/6jam tapering off
 - Nicardipin 10mg/50cc NaCl 0.9%  dosis titrasi, saat ini 14cc/jam
- Inj ceftriaxone 1gr/12jam (H3)
- Inj transamin 500mg/8jam
- Inj ranitidin 50mg/12jam
- Inj ketorolac 30mg/8jam
- Susul hasil lab puasa

Ts Bedah Saraf
- Rawat konservatif
- Pantau GCS dan hemodinamik
- Nikardipin titrasi 0.5cc dengan target TDS 140mmHg

Terapi Kardiologi
- Kandesartan 1x8 mg
- Bisoprolol 1x2.5mg

Terapi Paru
- O2 NRM 15 lpm
- Inj Levofloxacin /12jam
- Inj Vit C 1000mg/24jam
- Inj Ranitidin 50mg/12jam
- NAC 3x200mg
- Susul hasil swab PCR