Ny.

Hormian Ritonga, Pr, 55 tahun

Tgl Masuk : 10/02/22
Anamnesis
KU : Kelemahan kedua tungkai bawah
T : Hal ini dialami pasien sejak ± 2 minggu yang lalu, terjadi secara perlahan-lahan.
Awalnya pasien masih dapat menggerakkan kedua tungkainya namun semakin lama
kelemahan dirasakan semakin memberat hingga pasien tidak bisa berdiri.
- Pasien juga mengalami kesulitan untuk BAK dan BAB yang dirasakan sejak ± 1 minggu ini
- Riwayat nyeri punggung bawah dijumpai sejak ± 2 minggu yang lalu, nyeri dirasakan tidak
menjalar ke tungkai bawah, bersifat hilang timbul, dan dirasakan memberat saat perubahan
posisi berbaring-duduk.
- Riwayat kebas-kebas dan sensasi rasa yang berkurang pada kedua tungkai dijumpai.
- Riwayat trauma tidak dijumpai.
- Riwayat penyakit tumor payudara dijumpai dan pasien telah menjalani kemoterapi 6 siklus
serta tindakan mastektomi pada payudara sebelah kanan 2 tahun yang lalu.
- Riwayat demam tidak dijumpai.
- Riwayat penurunan berat badan dijumpai ± 10 kg dalam 6 bulan terakhir
RPT : Tumor Payudara
RPO : Kemoterapi, Mastektomi

Pemeriksaan Fisik
Status Presens
Sens: Compos mentis (E4 M6 V5)
TD : 130/70 mmHg
HR : 88 x/i
RR : 20 x/i
T : 36.6 C
VAS : 3-4

Status Neurologis
Sens : Compos mentis
TIK : Tidak dijumpai
TRM : KK (-)
Nervus Kranialis:
NI : dalam batas normal
N II, III : Pupil bulat isokor, ka ⌀ 3mm/ ki 3 mm, RC +/+
N III, IV, VI : Gerak bola mata +/+
NV : Buka tutup mulut (+)
N VII : Sudut mulut simetris
N VIII : Pendengaran dan keseimbangan dalam batas normal
N IX, X : Uvula medial
N XI : Mengangkat bahu (+), menggerakkan leher (+)
N XII : Lidah dijulurkan medial

Refleks fisiologis:
B/T : +2/+2 +2/+2
Tonus : normotonus
Klonus : tidak ditemukan
Trofi otot : eutrofi

APR/KPR : +1/+1 +1/+1

Tonus : normotonus
Klonus : tidak ditemukan
Trofi otot : eutrofi

Refleks Patologis:
H/T : -/- -/-
Babinski :- -

Kekuatan Motorik:
ESD/EID : 55555/11111
ESS/EIS : 55555/11111

Sensorik:
Proprioseptif :
Rasa posisi dan sikap : dalam batas normal
 Sensasi tekanan : dalam batas normal
Eksteroseptif :
Raba halus : Menurun
Nyeri : Hipestesi setentang T5-6

Laseque test (-/-), Crossed laseque : (-/-)

Autonom : Retensi urin et alvi

Pemeriksaan Laboratorium
10/02/2022
Hb/Ht/Leu/PLT : 9.0/27.0/13.740/263.000
MCV : 91
MCH : 30.2
KGD sewaktu : 101
Ur/Cr : 81/1.36
Na/K/Cl : 124/3.7/92
D-dimer : 2270
Fibrinogen : 552
Albumin : 3.2
CEA : > 1500

Pemeriksaan Penunjang
Elektrokardiografi
Interpretasi : sinus rhythm, regular, rate x/i, gelombang p (+) normal, PR interval 0.16s,
QRS durasi 0.04s, konfigurasi normal, normoaksis, ST elevasi / depresi (-), gelombang T (+)
normal. Kesimpulan: dalam batas normal
Foto Thoraks AP Erect

Interpretasi :
-Soft tissue dan tulang dalam batas normal
-Sudut kostofrenikus kanan dan kiri normal
-Diafragma kanan dan kiri dalam batas normal
-Jantung berada di tengah dengan CTR <50%, pinggang jantung normal, elongasi dan
kalsifikasi aorta tidak dijumpai
-Trakea berada di tengah
-Corakan bronkovaskular kanan dan kiri dalam batas normal
-Tidak dijumpai adanya infiltrat pada kedua lapangan paru
Kesimpulan : Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru
Foto Lumbosakral AP/L

Kesan :

Perspirasi 11/2/22

Kesan : setentang Th 5-6

Diagnosis
Diagnosis Fungsional : Paraparese Tipe UMN + Hipestesi setentang T5-6 + Retensio urin et
alvi
Diagnosis Anatomi : Medula Spinalis
Diagnosis Etiologi : Tumor
Diagnosis Kerja : Paraparese Tipe UMN + Hipestesi setentang T5-6 + Retensio urin et
alvi ec Susp Spinal Metastase + Post Mastektomi a/i (R) Ca Mammae + Anemia ec Penyakit
Kronis + Hiponatremia + Hipoalbuminemia + High Risk Trombosis

Terapi
- Bed rest
- IVFD Ringer Solution 20gtt/i (makro)
- IVFD NaCl 3% 10gtt + IVFD NaCl 0.9% 20gtt/i makro
- Inj Deksametason 10mg loading dose selanjutnya 5mg/6jam tapering off
- Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
- Inj Ranitidine 50mg/12jam
- Inj Heparin / 24jam (Ts HOM)
- Vit B Kompleks 3x1
- Diet tinggi protein
- Rencana MRI thorakal kontras
- Rencana cek elektrolit post koreksi