Presentasi Kasus

Konsulen: dr. Sri Rahardjo, Sp. An / dr. Calcarina, Sp. An, KIC Residen: dr. NUG / dr. SOF Koas: Dhimas Hari Sakti Brian Arditya Mahendra Rahmah Latifah Omedia Metaramia

Identitas Pasien
Nama Usia No. RM Bangsal Alamat Tanggal masuk Tanggal operasi : Tn. S : 52 tahun : 1.51.44.87 : E2 (Cendana 5) : Palbapang, Bantul : 31 Januari 2011 : 2 Februari 2011

Anamnesis
KU : nyeri pada bahu kiri RPS : 1JSMRS saat OS naik sepeda ditabrak motor dari arah belakang, OS jatuh ke sebelah kiri dengan bahu kiri membentur jalan. OS kemudian merasakan nyeri pada bahu kiri terutama jika digerakkan. Benturan kepala (-), cedera di tempat lain (-), nyeri di tempat lain (), mual (-), muntah (-), episode kehilangan kesadaran (-)

 RPD :
Riwayat HT (-) Riwayat DM (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat alergi (-) Riwayat asma (-) Riwayat merokok (+), sejak remaja, merokok setengah pak perhari, terakhir merokok hari Senin 31/1/2011 Riwayat operasi sebelumnya (-)

Anamnesis Sistem
S.Cerebrospinal : demam (-), kejang (-), sakit kepala (-) S.Respiratori : sesak (-), batuk (-) S.Kardiovaskular : pucat (-), mudah lelah (-),biru-biru (-) S.Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), makan/minum (N), BAB (+)N S.Urogenital : BAK (+) N, perdarahan (-)

S.Muskuloskeletal : nyeri bahu kiri

Primary Survey
A : clear, M I, TMD > 6,5 B : spontan, RR 16 kpm, vesikuler +/+, suara tambahan -/ C : TD 120/80 mmHg, HR 68 kpm, S1-2 murni, reguler, bising (-) D : CM, GCS E4V5M6

Kesimpulan: Status fisik ASA 1

Pemeriksaan Fisik
KU : baik, CM, gizi cukup Tanda vital :
TD : 120/80 mmHg N : 68 x/menit Rr : 16 x/menit T : afebris

Status Lokalis
Kepala : CA -/-, SI -/ Leher : lnn ttb, JVP tidak meningkat Thorax
I : simeteri, KG (-), retraksi (-) P : fremitus ka=ki P : sonor +/+ A : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/I : supel, flat, DP//DD A : BU (+) N P : timpani (+) N P : nyeri tekan (-)

Abdomen

Ekstremitas : dbn

 Status lokalis regio bahu kiri

L : deformitas (+) F : NT (+) M : terbatas karena nyeri (+)

Pemeriksaan Penunjang (31/1)

AL AE Hb Hct AT 19,1 4,39 13,7 40,2 291 Alb 3,96 SGOT 27 SGPT 16 BUN 10,8 Crea 1,13 GDS 112 Na K Cl 140 5,31 101

PPT 11,1/13,2 APTT 23,6/30,3 INR 0,85

 Ro thorax : c/p dbn. Fraktur os clavicula sinistra 1/3 lateral, aposisi dan alignment jelek, curiga dislokasi caput humeri sinistra ke anteroposterior EKG : SR HR 60 kpm

 Dx : closed fracture 1/3 distal clavicula sinistra

Tx : ORIF

Persiapan Preoperatif
Informed consent Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan anestesi Menginstruksikan pasien untuk puasa 8 jam sebelum operasi Menanyakan kesiapan pasien menjalani operasi

Rencana Anestesi
Teknik anestesi : General Anaesthesia (GA) Intubasi Orotrakeal Semi-Closed System ET No 7,5 Napas kendali

Persiapan Alat Anestesi

Mengecek dan mempersiapkan mesin anestesi : Diperiksa konektor O2, N2O dan isoflurane agar tersambung benar pada sumbernya Kemudian diperiksa apakah ada kebocoran dengan cara bag oksigen diisi dengan selangnya dan ditutup menggunakan jari. Jika bag oksigen terisi penuh, maka kebocoran dipastikan tidak ada. Diperiksa apakah obat inhalasi terisi dalam jumlah cukup Mengecek dan mempersiapkan alat untuk monitoring vital sign (elektroda EKG, manset sfigmomanometer, saturasi O2)

 Scope

: Laringoskop (blade no. 3, 4) dan stetoskop Tube : ET (no. 7,0; 7,5; 8,0) dan spuit 10 cc Airway : Oropharyngeal tube (no. 3, 4, 5) Tape : plaster Hipafix kecil panjang 3 buah Introducer : stilet, bila perlu Connector : penghubung ET dengan mesin anestesi Suction : untuk menghisap lendir dan membersihkan jalan nafas

Persiapan Obat
BB Premedikasi Induksi Muscle Relaxant Maintenance Antiemetik post op Analgetik post op : 40 kg : Midazolam 2 mg Fentanyl 50 g : Propofol 70 mg : Rocuronium 25 mg : O2, N2O, Isoflurane 1,0 1,5 % : Ondansetron 4 mg : Ketorolac 30 mg/8 jam

Kebutuhan Cairan
Maintainance : 2 x BB = 2 x 40 Stress operasi: 6 x BB = 6 x 40 Pengganti puasa: 8 jam x M Jam I : 0.5 x PP + M + S.O. Jam II/III: 0.25 x PP + M + S.O. Estimated Blood Volume (EBV): 70 x BB Allowed Blood Loss (ABL): 0.2 X EBV = 80 ml = 240 ml = 640 ml = 640 ml = 480 ml = 2800ml = 560 ml

Instruksi Postop
Posisi supine Infus RL 20 tpm Analgetik ketorolac 30 mg IV / 8 jam Antiemetik ondansentron 4 mg / 8 jam Awasi kesadaran, keadaan umum, dan vital sign Bila pasien sadar penuh, bising usus [+], tidak mual maupun muntah, boleh makan/minum bertahap.

Pemulihan di Recovery Room

Setelah dipindahkan ke recovery room, monitor tekanan darah, nadi, respirasi tetap dilakukan. Oksigen 2 L/menit diberikan terus menerus melalui nasal kanul. Pasien dinilai tingkat pulih sadarnya untuk kriteria pemindahan ke ruang perawatan biasa/bangsal menggunakan Skor Lockharte/Aldrette. Pasien dikirim ke ruang perawatan/bangsal setelah sadar, tenang, refleks jalan nafas sudah aktif, tekanan darah, nadi dan saturasi oksigen dalam batas normal.

Post-op : Skor Aldrette

Terima Kasih

Pembahasan

Pre Op Visite
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan anestesi Pemeriksaan penunjang Status kebugaran fisik ASA I

Penyulit Intubasi
LEMON L = Look : melihat keadaan umum pasien, wajah, bentuk gigi, ukuran leher, serta adanya descending mandibula. E = Evaluation: nilai kelebaran dari pembukaan mulut pasien serta jarak dari TMD M = Mallampati O = Obstruction N = Neck Mobility

Penyulit Ventilasi
MOANS M = mask seal O = obesitas/obstruction A = age N = no teeth S = stiff

ASA 1

Keterangan Normal sehat, tidak mempunyai gangguan organic, fisiologis, biokimia, atau psikiatri. Proses patologi pada operasi yang akan dilakukan adalah local dan tidak menyebabkan gangguan sistemik. Gangguan sistemik ringan sampai sedang, tetapi terkontrol dengan baik, contoh hipertensi ringan, diabetes yang terkontrol. Pasien berusia 80 tahun. Gangguan sistemik berat yang membatasi aktivitas atau kehidupannya, contoh angina, kegagalan miokardium yang baru saja terjadi, penyakit paru obstruktif kronik. Gangguan sistemik berat mengancam kehidupan, contoh unstable angina. pasien sekarat yang mungkin tidak dapat bertahan dalam waktu 24 jam dengan atau tanpa pembedahan. pasien yang mengalami kematian batang otak

4 5 6

Mallampati

Persiapan Pasien
Puasa dilakukan untuk mengosongkan lambung sehingga mencegah bahaya muntah atau regurgitasi. Untuk pasien dewasa dipuasakan selama 6-8 jam. Kandung kemih harus dikosongkan pasang kateter Gigi palsu dan peralatan gigi lainnya harus dilepas Pemberian obat-obatan apabila diperlukan

Persiapan Anestesi
1. 2. 3. 4. I.V line Mesin anestesi Alat-alat anestesi STATICS Obat-obatan

Mesin Anestesi

Alat-Alat Anestesi

Obat-Obatan