MORNING REPORT

Disusun Oleh :
Bima Tirta P. A. Gewab- J510215032
Sri Astari Dwi Winarni- J510215045
Alma Misqi Khoirunnabila- J510215071

Pembimbing :
dr. Mochammad Fauzi Hanafi, Sp. An
dr. Eka Prasetyawan, Sp. An

Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Anestesi dan Reanimasi

RSUD dr. Sayidiman Magetan
Fakultas Kedokteran
Univesitas Muhammadiyah Surakarta
IDENTITAS
PASIEN
Nama : Tn. D
Umur : 53 tahun
Alamat : Sayutan RT 13/05
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Tanggal MRS : 26 September 2022
Tanggal Pemeriksaan : 27 September 2021
 ANAMNESIS
SUBJECTIVE
Keluhan Utama
Nyeri Pada Tangan dan Bahu Kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri dirasakan setelah pasien jatuh dari pohon dengan ketinggian sekitar 8
meter, dengan posisi miring ke kiri dengan tangan menumpu badan. Saat
setelah terjatuh, pasien pingsan kemudian sadar saat perjalanan ke rumah
sakit. Riwayat muntah 1x saat perjalanan. Pasien mengeluhkan pusing dan
mual. Keluarga pasien mengatakan saat diajak berbicara jawaban pasien
tidak nyambung dan pasien tidak dapat mengingat kejadian saat jatuh.
 ANAMNESIS
AMPLE
A (Alergi) : tidak ada
M (Medikasi) : tidak ada
Post illness : tidak ada
Last Meal : Terakhir makan dan minum pukul 00.00 WIB
Event : terjatuh dari pohon dengan ketinggian 8 meter, setelah
jatuh pingsan. Kepala membentur tanah.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit keluarga Kebiasaan

Riwayat asma :- Merokok :+

Riwayat penyakit ginjal :- Olahraga : jarang
Riwayat penyakit hati :- Alkohol :-
Riwayat penyakit gula darah :- NAPZA :-
Riwayat penyakit jantung :-
Riwayat tensi tinggi :-
OBJECTIVE

Vital Sign Status Gizi

• GCS : E4V4M5 • BB : 70 kg
• Tekanan darah : 138/82 mmHg • TB : 170 cm
• Nadi : 85x/menit • IMT : 24.2 (Normal)
• Respiratory Rate : 20x/menit
• VAS : 3
• Suhu : 36,2 C
• SpO2 : 98%
 STATUS
ANESTESI
 B1 (Breathing)
o Airway : Patent / Clear
o L (Look Externally) : Gigi Palsu (-), Gigi goyah (-), Gigi ompong (-)
o E (Evaluate 3-3-2) : Buka mulut 3 jari, Jarak mentum hyoid (MH) 3 Jari,
Jarak hyoid – thyroid (TH) 2 jari.
o M (Malampati) : 2
o O (Obstruction) : tidak ada
o N (Neck Mobility): dalam batas normal
○ Gigi berlubang : geraham bawah kanan & kiri, atas kanan & kiri
o Respiratory Rate : 22 kali/menit
o Thorax :
• Inspeksi : tidak ada retraksi, jejas (-), thorax kanan dan kiri simetris,
pernapasan cuping hidung (-)
• Palpasi : Fremitus dada kanan dan kiri simetris
• Perkusi : Thorax kanan dan kiri sonor, tidak ada suara napas tambahan
• Auskultasi
• Jantung : BJ I/II Regular
• Paru-paru : Suara Dasar vesikuler (+/↓), weezing (-), ronki (-)
 B2 (Blood)
o Akral : hangat, kering, merah
o Tekanan Darah : 138/82 mmHg
o Heart Rate : 85x/menit reguler, kuat angkat
o CRT : < 2 detik
o Mata anemis : Tidak ada

B3 (Brain)
o GCS : 13 (E4V4M5) Apatis
o Pupil isokor kanan dan kiri
o Reflek cahaya pupil kanan dan kiri positif
B4 (Bladder) B5 (Bowel)
o BAK lancar (+) o Abdomen : distensi (-)
o Warna kuning jernih o Peristaltic (+) dalam batas normal
o Cateter (+) o Mual dan muntah (-)

B6 (Bone)
o Edema pergelangan tangan kiri (+)
o Edema : (-/-) tungkai kanan kiri
o Hematom (-)
o Ulkus (-/-)
PEMERIKSAA
N
PENUNJANG
 Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 13,0 (L) g/dL 13,2 – 17,3
Hematokrit 35,9 (L) % 40 – 52
Leukosit 6 103/ul 3,8 – 10,6
Trombosit 242 103/ul 150 – 440
MCV 88,9 Fl 80 – 100
MCH 32,2 Pg 26 – 34
MCHC 36,2 (H) g/dL 32 – 36
Eritrosit 4,04 (L) 103/ul 4,4 – 5,9
Basofil 0,2 %
Eosinofil 9,2 %
Neutrofil 64,2 %
Limfosit 19 (L) % 25-40
Monosit 7 % 2–8
 CT Scan

• Edema serebri
• Subgaleal hematom regio frontotemporoparietal
kiri
• Sinusitis kronis maksillaris kiri
 Rontgen Thorax AP

• Fraktur 1/3 medial os.clavicula sinistra

• Cor dan pulmo dalam batas normal
 Rontgen Antebrachii Sinistra AP Lateral

• Fraktur komplit distal os.radius sinistra

ASSESMENT
● Assesment Anestesi : ASA 3 (Kelainan sistemik berat, aktivitas terbatas)
● Diagnosis pre operatif : Fraktur Komplit Distal Os.Radius Sinistra
● Status operatif : ASA 3, Mallampati 2
● Jenis Operasi : Pemasangan GIPS
● Jenis anestesi : TIVA (Total Intravenous Anesthesia)
 Pre - Anestesi
Persiapan Pasien
● Menanyakan identitas pasien (konfirmasi identitas pasien)
● Pasien dipuasakan selama 6 jam
● Menanyakan riwayat AMPLE
● Menilai vital sign pasien (status kesadaran, frekuensi nafas, tekanan darah, nadi, suhu,VAS,
BB dan TB)
● Pemeriksaan keadaan psikis (gelisah,takut)
● Pemeriksaan keadaan gigi (gigi palsu, gigi goyah, skor malampati)
● Inform consent Tindakan operasi dan anastesi
● Konfirmasi rencana operasi dan pemeriksaan lokasi operasi
● Terpasang infus three way
 Pre - Anestesi
Obat Anestesi General Obat Lain:
● Fentanyl 75mcg ● Antrain 1 gr
● Proanes 40 mg ● Antiemetik : Ondansetron 4mg
● Ketamin 20 mg

Persiapan Obat Anestesi :

● Emergency Drugs :
● Sulfas Atropin 0,25mg/ml
● Adrenalin 1mg/ml
● Lidocain 2% 2ml
● Efedrin 50mg
● Analgetik: Ketorolac, Fentanyl
 Pre - Anestesi
Persiapan Peralatan Anestesi : Lain - lain:
● Peralatan Monitor Anestesi ( tekanan ● Nasal Canul
darah, denyut nadi, pulse oxymetri dan ● Alkohol swab
EKG) ● Infus set
● Peralatan Intubasi (STATICS) ● Spuit
a. Scope : stetoskop, laringoskop ● Face mask
b. Tubes : endotracheal tube
c. Airway : OPA, NPA
d. Tape
e. Introducer : mandrin / stillet dari
kawat
f. Connector
g. Suction / Source
MESIN ANESTESI
 Pre operasi
● Rehidrasi RL + 1000 cc

Durante Anastesi
● General Anastesi dengan TIVA • RL + 500cc
● Induksi dengan : • Posisi supine
● Fentanyl 75mcg • Lama Tindakan 30mnt (10.30-11.00)
● Proanes 40 mg
● Ketamin 20 mg
● Monitoring jalan nafas dan tanda vital
● Oksigenasi (dengan nasal canule 3 lpm)
 Pasca Operasi
• Posisi supine
• Evaluasi aldrete score
• Pemantauan vital sign
• Keadaan pasca operasi
 Mual-muntah : tidak ada
 Sianosis : tidak ada
 Sesak nafas : tidak ada
 VAS : 3
 Obat pasca operasi : Parasetamol 1g/8jam, Antrain 3x1
• Komplikasi pasca bedah : tidak ada
• Pasien boleh makan apabila sudah sadar penuh dan tidak mual
muntah
Terima
Kasih