Morning Report

27 Mei 2021
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. Halidjah
• Umur : 77 thn
• Rumah Sakit : IBSI
• Ruangan : Lt.5 515
• MR : 219152
• Masuk RS : 23 Mei 2021
 Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri kedua lutut
Pasien dikonsul dengan keluhan nyeri kedua lutut yang
dialami sejak 1 tahun terakhir dan memberat 1 minggu terakhir,
nyeri terutama pada lutut kiri, memberat saat
beraktifitas/berjalan, terasa kaku saat pagi hari <30 menit. Nyeri
berkurang saat beristirahat dan dengan mengkonsumsi obat
pengurang rasa sakit (Piroxicam 20mg, Prednison dan
Dexametason), pasien membeli sendiri obat di apotik. Demam
tidak ada. Riwayat trauma disangkal.

Pasien awalnya masuk dengan keluhan muntah frekuensi >10

kali. Warna kecoklatan, isi sisa makanan dan air. BAB konsistensi
lunak, warna kehitaman. BAK kesan normal. Riwayat HT, DM, PJK,
asam urat disangkal
 Pemeriksaan Fisis
Keadaan Umum : Sakit sedang

BB : 65 Kg
TB : 158 cm
IMT : 26 kg/m2 (Obese)

Vital Signs
• TD : 130/80 mmHg
• Nadi : 76 x/ min regular
• RR : 20 x/min
• S : 36.8°C (axilla)
• VAS : 4/10
 PEMERIKSAAN FISIS
• Kepala : Normocephal, rambut hitam - beruban
• Wajah : Malar rash (-)
• Mata : pupil isokor, RC normal, anemis (+), ikterik (-)
• Telinga : tidak ada kelainan, otorea (-)
• Hidung : tidak ada kelainan, epistaxis (-)
• Bibir : kering (-)
• Mukosa mulut : Gingival hypertrophy (-), oral thrush (-)
• Tenggorokan : tidak ada kelainan

• Leher : JVP R -1 cmH2O, pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIS
• Thorax :
• I : Simetris kiri kanan
• P : Massa (-), Nyeri (-)
• P : Sonor kedua lapang paru
• A : Vesicular, Rhonki - / -, Wheezing -/-

• Jantung :
• I : Ictus cordis tidak tampak
• P : Ictus cordis tidak teraba
• P : Batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextra;
Batas jantung kiri ICS V linea medioclavicularis sinistra
• A : Bunyi jantung I / II murni, regular. Gallop (-)

• Abdomen :
• I : Datar, ikut gerak napas
• A : Peristaltik (+) normal
• P : Hepar dan lien tidak teraba
• P : Tympani (+)
 Status Reumatologis

G (Gait) : antalgik

A (Arms) : normal

L (Legs) :

- Reg. Genu sinistra : dolor +, krepitasi +, efusi +

- Reg. Genu dextra : krepitasi +

S (Spine) : Normal
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 23/5 - 24/5 - 25/5 CxR (23/5) : normal
WBC : 13.400 - 16.700 - 11.700
Hb : 7.1 - 6.3 - 9.5 Foto Genu D/S + AP/Lateral
- OA Genu Bilateral Grade IV
Hct : 21.6 - 19.3 - 19.7
- Osteoporosis senilis
MCV: 88.2 - 88.5 - 86.7
MCH : 29.0 - 28.6 - 27.8
PLT : 208.000 - 209.000 - 159.000
Neut : 81.3 - 77 - 80.3
Lym : 12.5 - 23- 28.4

Laboratorium 24/5
GOT/GPT 12/10
Ur/Cr 53/0.7
AU 5.4
GDS 203
Na/K 138/3.3
 Problem List
Assessment Rencana Diagnostik Rencana Terapi
1. Efusi Genu Sinistra - Analisa caiaran - Aspirasi cairan sendi
- Nyeri lutut saat beraktifitas
- Ballotement test (+) sendi - Injeksi Triamcinolone
Intraartikular
2. Osteoartritis Genu Bilateral
- - Paracetamol 1 gr / 8 jam /
- Berdasarkan kriteria klinis dan
radiologis (ACR 1986) : Nyeri sendi lutut drips
dan adanya osteofit dan paling sedikit 1 - Bila keluhan belum
dari 3 dari kriteria :
1. kaku sendi <30 menit berkurang, usul : Tramadol 50
2. umur > 50 tahun mg 3x1
3. krepitus pada gerakan sendi aktif
 Problem List
Assessment Rencana Diagnostik Rencana Terapi
3. Post melena ec Gastropati NSAID - Omeprazole 8mg/jam/SP
- Sucralfat 10cc/8 jam / oral
4. Anemia ec GI bleeding
- Transfusi PRC 3 bag ( target Hb
> 10)

5. Hiperglikemia ec stress hiperglikemia GDP, GD2PP

dd DM tipe 2 Obese