NO RM : 320069

Nama : Tn. Supardi

Usia : 58 tahun
Tgl MRS : 11 Agustus 2016

Pasien datang dengan keluhan tidak dapat diajak berkomunikasi sejak 10 hari sebelum masuk
rumah sakit. Sebelummya, pasien mengatakan kepalanya terasa pusing berdenyut. Kepala terasa
pusing berdenyut sudah dirasakan pasien sejak beberapa hari sebelum masuk rumah sakit. Mual
dan muntah disangkal. Selain itu pasien juga mengeluhkan anggota gerak tubuh sebelah kanan
terasa lemas. Rasa kesemutan pada anggota tubuh disangkal. Bicara pelo sebelumnya disangkal.
Pasien saat ini tidak dapat buang air kecil selama 3 hari, dan pasien tidak dapat buang air besar
selama 10 hari. Demam disangkal, riwayat kejang sebelumnya disangkal.
Pasien memiliki riwayat hipertensi dan tidak pernah berobat ke dokter. Pasien hanya berobat
alternatif. Pasien pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya sekitar 8 bulan sebelum masuk rumah
sakit. Saat itu pasien dirawat di RS karena serangan stroke. Saat itu pasien juga merasa lemah
anggota gerak tubuh sebelah kanan, tidak kesemutan, dan terdapat bicara pelo. Namun pasien
masih dapat berkomunikasi dengan baik. Riwayat sakit gula disangkal, riwayat trauma kepala
disangkal.
PF IGD
KU: Kesadaran : E4 M6 V4
TD : 200/120 mmHg RR : 20x/mnt
N : 118x/menit S :36,2 C
Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : (-)
Laseque : -/-
Kernig : -/-
Brudzinsky I : -/-
Brudzinsky II : -/-

Kepala : Mata : pupil isokor

Leher : dbn
Thorax : BJ 1 dan 2 reguler, bising jantung (-), Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
 Rhonki (-/-)
Abdomen : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Lateralisasi ke kanan

+|+ |
Akral hangat + | +, edema |
, CRT < 2 detik

+|+ |
Refleks fisiologis +|+
, Refleks patologis |
,

Sirriaj score : 4,5

Laboratorium (tanggal 10 Agustus 2016)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 17,5 g/dL 13,2 17,3 mg/dL

Leukosit 9,5 x 103/uL 3,8 10,6 x 103/uL

Hematokrit 48% 40 52%

Eritrosit 5,6 x 106/uL 4,40 5,90 x 106/uL

Trombosit 350 x 103/uL 150 450 x 103/uL

MCH 31 pg 26 34 pg

MCHC 37 g/dL 32 36 g/dL

MCV 85 fL 80 100 fL

Kimia Klinik

Gula darah sewaktu 121 mg/dL 70 120 mg/dL

Ureum 52 mg/dL 10 50 mg/dL

Kreatinin 1,19 mg/dL 0,6 1,10 mg/dL

Sero Imunologi
 HbsAg Negatif Negatif

Diagnosis : Penurunan kesadaran ec Stroke perdarahan dd/ Stroke iskemik (SNH)

Diagnosis klinis, topis????

Terapi 11 Agustus 2016

IGD : O2 3lpm, IVFD Asering 20 tpm, inj. Citicolin 2A, Pasang DC

BS : O2 3lpm, IVFD Asering 500cc/24 jam, nicardipin 0,05/kgBB/menit, Inj citicolin 500 mg/12
jam, irbesartan 1 x 300 mg (pagi), inj ranitidine 2x1A

FOLLOW UP

12 Agustus 2016

S : Pasien masih tidak dapat diajak berkomunikasi, gelisah, tampak bingung

O : TD :191/128 mmHg, N 102x/menit, SPO2 99%, R : 24x/menit

GCS E4M6V4 lainnya sama

A : Confusion acute ec SH dd SNH, HT emergency

P : inj citicolin 2x500 mg, inj ranitidine 2x1A, inf nicardipin 0,05 mg/kgbb/menit hingga 160/90,
head ct scan, inj as tranexamat 3x500mg