Case Report

NEFROLITOTOMI PADA PASIEN

NEPHROLITHIASIS DEXTRA DENGAN
KOMORBIDITAS HIPERTENSI

Pembimbing:
dr. Rully Agustine, Sp.An-KIC dan
dr. Maulana Muhamad, Sp.An
Presentan:
Chelsea Quatro (202106010141)
 Table of contents

BAB 1 BAB 2
01 02
LAPORAN KASUS TINJAUAN PUSTAKA

BAB 3
03 04 DAFTAR PUSTAKA
ANALISIS KASUS
 01

LAPORAN
KASUS
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Tanggal Lahir : 12 April 1960
Usia : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Sudah menikah
Alamat : KP. Curug kembar RT 001 RW 004
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Tanggal masuk : 06 Juni 2022
Tanggal pemeriksaan : 07 Juni 2022
Tanggal Operasi : 08 Juni 2022
 ANAMNESIS

Keluhan Pasien mengeluhkan rasa nyeri pinggang kanan

sejak 1 tahun yang lalu dan yang memberat sejak 3
Utama bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit

Pasien mengalami batuk kronis semenjak 5 tahun

yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga
Keluhan
mengeluhkan sering mengalami nyeri punggung. Tambahan
 Riwayat penyakit sekarang

Pasien dirujuk dari RS Assyifa ke rumah sakit RSUD R.

Syamsudin dikarenakan keluhan nyeri pinggang kanan
yang menjalar dari depan ke belakang yang memberat
sejak 3 bulan yang lalu. 1 tahun yang lalu pasien berobat
ke RS Hermina dan merencanakan operasi untuk batu
ginjal kanannya, tetapi pasien terinfeksi COVID-19
sehingga operasi pasien dibatalkan. Nyeri pinggang
kanan pasien memberat saat pasien melakukan
aktivitas yang berat dan aktivitas yang memerlukan
badan untuk menekuk seperti (menyapu, menunduk,
dan jongkok). Nyeri pinggang kanan membaik bila
pasien beristirahat dan berbaring. Pada pasien ini tidak
ada gangguan berkemih, buang air kecil lancar, tidak
tampak adanya darah pada urine pasien. Pasien juga
memiliki hipertensi yang terdiagnosis semenjak dirujuk
dari RS Assyifa dengan tekanan darah 150/90 mmHg
Riwayat penyakit dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit gastritis atau radang lambung, tetapi sakit gastritis sudah jarang
kambuh. Pasien menyangkal adanya penyakit lain seperti, penyakit jantung, asma, diabetes
melitus, kelainan darah, dan kanker. Pasien pernah menderita COVID-19 1 tahun yang lalu dan pasien
mengalami batuk kronis sejak 5 tahun yang lalu.

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat hipertensi, asma, diabetes melitus, maupun keluhan yang dialami oleh pasien disangkal.

Riwayat pengobatan

Pasien mengkonsumsi obat pengencer dahak (ekspetoran) untuk mengatasi batuk yang dialami
pasien. Saat masuk rumah sakit pasien diberikan Cefadroxil 500 mg dan asam mefenamat 500 mg.
Riwayat alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat ataupun makanan.

Riwayat kebiasaan

Pasien tidak memiliki riwayat kebiasaan merokok maupun minuman alcohol. Pasien jarang
melakukan aktivitas fisik sedang hingga berat, seperti berolahraga dan jalan. Aktivitas harian
pasien hanya duduk sambal menjahit. Pasien suka makanan yang asin-asin dan menggunakan
MSG untuk makanannya.

Riwayat Operasi dan Anestesi

Pasien tidak memiliki riwayat operasi maupun riwayat anestesi

 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, Glasgow Coma Scale 15
(E4M6V5)

Tanda-Tanda Vital :
Antropometri
a. Tekanan Darah : 150/100 mmHg
a. Berat Badan : 36 Kg
b. Frekuensi Nadi : 77x/menit
b. Tinggi Badan : 147 cm
c. Frekuensi Napas: 18x/menit
c. Indeks Massa Tubuh : 16.66
d. Suhu : 36,8°C
(Underweight)
e. SpO2 : 96%
Status Generalis

● Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak anemis dan ikterik, tidak ada sianosis dan tidak
terdapat perubahan warna kulit.
● Kepala : Normocephalic, deformitas (-), lesi kulit (-)
● Wajah : Deformitas (-), wajah simetris
● Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), exophtalmus (-/-), Enophtalmus (-/-),
Injeksi konjungtiva (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+),
● Hidung : deformitas (-), sekret (-), deviasi septum (-), massa (-), nyeri tekan (-)
● Telinga : Normootia, deformitas (-), (Liang relinga : sekret (-/-), darah (-/-), massa (-/-),
serumen (+/+)), nyeri tekan (-)
● Mulut : Mukosa lembab, warna merah muda, faring hiperemis (-)
● Leher : Trakea lurus ditengah, tidak terdapat pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tiroid
dan tidak ditemukan adanya perubahan warna pada leher, seperti memar.
Status Generalis

● Paru
○ Inspeksi : Gerakan napas dada simetris
○ Palpasi : Gerakan dinding dada teraba simetris, taktil fremitus simetris
○ Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
○ Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
● Jantung
○ Inspeksi : Iktus kordis terlihat
○ Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba teratur di ICS 5 linea midclavicularis sinistra
○ Perkusi :
■ Batas kanan jantung di ICS 4 parasternal kanan
■ Batas kiri jantung di ICS4 medial midklavikula kiri
■ Batas atas di ics 3 parasternal kiri
○ Auskultasi : Bunyi jantung S1/S2 regular, murmur (-), gallop (-), bunyi jantung
tambahan (-)S
Status Generalis

● Abdomen
○ Inspeksi : Warna kulit sawo matang, bentuk datar, simetris , dilatasi vena (-).
○ Auskultasi : BU (+) 4x/menit, normal
○ Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen
○ Palpasi : supel, rigiditas (-), defens muscular (-), nyeri tekan (+), massa (-),
pembesaran hepar (-),
 Status Lokalis

Kidneys
Nyeri ketok CVA (Costovertebral angel)
Kanan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB (Post-Nefrolitotomi)
PEMERIKSAAN PENUNJANG-CXR

Interpretasi : Kolom udara trakea

tampak baik. Daerah mediastinum
tidak melebar. Cor tidak membesar,
CTR<50%, terdapat elonngasi aorta.
Pinggang jantung normal, Apex
diatas diafragma,corakan paru
bertambah, hilli normal. Tampak
adanya infiltrate di kedua lapang
paru dengan gambaran fibrosis di
apex kanan paru. Kesan Foto Thorax :
TB paru lama tampaknya aktif,
spesifik proses paru dan elongasi
aorta DD/ Emfisema pulmonum
bilateral.
PEMERIKSAAN PENUNJANG-BNO IVP

Kesan BNO IVP : Fungsi

sekresi dan eksresi
Ginjal kanan terganggu
Fungi sekresi dan
eksresi ginjal kiri
normal. Nefrolitiasis
opak pool bawah.
Ureterolitiasis kanan di
ureter proksimal.
PEMERIKSAAN PENUNJANG-CT SCAN

Kesan : Tampak adanya nephrolithiasis kanan dengan ukuran batu

berkisar 30-40 mm.
DIAGNOSIS
Diagnosis kerja : Nephrolithiasis Dextra dengan Hipertensi
Diagnosis Anestesi : ASA III

RENCANA TINDAKAN
Nefrolitotomi batu ginjal kanan

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad danationam : bonam
 STATUS ANESTESI -Preoperatif
a. Penilaian
Pre-Anestesi
 STATUS ANESTESI -Preoperatif
a. Penilaian Pre-Anestesi
 STATUS ANESTESI -Preoperatif

b. Keadaan Umum dan Kesadaran d. Penilaian Intubasi

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS15 (E4M6V5)

c. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Frekuensi Nadi : 77x/menit
Frekuensi Napas : 18x/menit
Klasifikasi ASA : ASA III
Suhu : 36.8 °C
Rencana Anestesi : General anestesia
SpO2 : 96%
(Anestesi Umum)
 STATUS ANESTESI -Intraoperatif
a. Status Medis saat Masuk Kamar Operasi c. Pra-Induksi
Kesadaran : Compos mentis Keadaan Umum : Sakit sedang
Tekanan Darah : 183/92 mmHg Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 97x/menit Tekanan darah : 168 / 90 mmHg
Airway : tidak terintubasi Nadi :112 x/menit, regular,
Pernapasan : 22x/menit, Spontan, ,dan spontan
eupnea Pernapasan : 17x/menit, spontan, teratur
SpO2 : 98% on room air SpO2 : 98% on room air
Status Fisik : ASA III

b. Premedikasi
Jam : 11:45
Obat: Midazolam 2 mg, Dexamethasone 10 mg, Keterolac 30 mg, dan ondansetron 4 mg diberikan
secara IV
 STATUS ANESTESI -Intraoperatif
d. Teknik Anestesi

Setelah induksi :
Tekanan darah : 133/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Laju Napas : 25x / menit
SpO2 : 100% on ETT 2 Lpm
 STATUS ANESTESI -Intraoperatif
E. Keadaan selama operasi

Monitoring : EKG lead, SpO2,

Stetoskop, NIBP, Urine caheter
Waktu induksi : 11:55
Waktu mulai pembedahan : 12:25
Waktu selesai bedah : 13:30
Waktu selesai ekstubasi : 13:41

TTV

Cairan masuk : RL± 1250 cc

Perdarahan : 50 cc
Diuresis : 180 cc
 STATUS ANESTESI -Intraoperatif
f. Keadaan pasca bedah

Pasien diantarkan ke PACU pukul 13.43 Batu Ginjal Ny. E

Kesadaran : DPO
Tekanan darah : 153 / 87 mmHg
Nadi : 107 x/menit, adekuat dan regular
Pernapasan : 20 x/menit, spontan
SpO2 : 100%
g. Intruksi Pasca-Operasi/Pasca Anestesi

● Obeservasi TTV setiap 5 menit selama 5 menit. Jika stabil observasi TTV tiap 15 menit.
● Oksigen 3 LPM via nasal kanul
● Puasa hingga, BU (+) dan tidak ada mual muntah
● Analgetik bolus Ketorolac 30 mg/ 8jam IV (11.30 WIB)
● Analgetik drip (tutosol 500 ml + pethidin 100mg dan ketorolac 30 mg) 20 tpm
STATUS ANESTESI -Post-operatif
TINJAUAN
PUSTAKA
02
 NEFROLITHIASIS

Definisi Nefrolithiasis Nefrolitiasis merupakan penyakit ginjal, dimana terbentuk

batu /endapan yang mengandung komponen dari urin.

● Prevalensi nefrolitiasis berkisar antara 7

sampai 13% di Amerika Utara, 5-9% di
Eropa, dan 1-5% di Asia. Prevalensi
● Data RISKESDAS tahun 2013, mengatakan
Nefrolithiasis
sebanyak 6 per 1000 penduduk atau
1.499.400 penduduk Indonesia menderita
batu ginjal.

● Kalsium Oksalat 59%, Kalsium

Tipe batu Ginjal Fospat 10%, Asam urat 17%, Struvite
12 %, Sistin dan jenis lain 2%
 NEFROLITHIASIS
Etiologi Nefrolithiasis

● Tergantung jenis batu

○ Batu kalsium biasanya dapat terbentuk jika pasien memiliki salah satu
atau lebih dari kondisi hiperkalsiuri, hiperoksaluri, hiperurikosuria,
hipositraturia dan hipomagnesuria.
○ Batu struvite terbentuk jika pasien pernah mengalami infeksi saluran
kemih,
○ Batu asam urat terbentuk dari kadar asam urat yang tinggi pada pasien
Faktor Risiko Nefrolithiasis

Riwayat batu ginjal sebelumnya, Riwayat keluarga dengan batu ginjal,

Peningkatan penyerapan oksalat enterik, biasanya karena malabsorpsi,
menyebabkan peningkatan pembentukan kristal kalsium oksalat., Infeksi
saluran kemih mengubah pH urin dalam pengaturan bakteri penghasil
urease, menghasilkan kristal struvite, Asupan cairan rendah , Riwayat
diabetes, obesitas, asam urat, dan hipertensi , Ph urin yang asam (pH<5,5)
dapat mendorong pembentukan asam urat , Diet tinggi purin, kalsium, dan
oksalat.
 PATOFISIOLOGI
NEFROLITHIASIS

Supersaturasi zat terlarut Nukleasi endapan urin Pembentukan Kristal

Agregasi kristal dan menyebabkan

Kristal-kristal kecil berkumpul (crystal growth)
interaksi dengan sel epitel

Beberapa kristal yang menempel dapat

dicerna makrofag dan dibuang bersama
urin. Tetapi setelah adanya cedera pada
Retensi kristal → Batu Ginjal
tubulus ginjal, menyebabkan banyaknya
vesikel yang mendukung sebagai
perlekatan kristal.
 Diagnosis Nefrolithiasis
Anamnesis
Nyeri akut pinggang ataupun panggul yang menjalar ke inferior dan anterior, rasa sakitnya
mengikuti dermatome T10 hingga S4. Nyeri akut dapat menjalar ke selangkangan ketika
batu dari ginjal turun ke ureter. Keluhan lain: nyeri berkemih, mual, urine berdarah.

Pemeriksaan Fisik
Nyeri ketok CVA (Costovertebral Angle) atau nyeri pinggang

Pemeriksaan Penunjang
Lab lengkap, terutama serum kreatinin, asam urat, kalsium, urinalisis, USG, BNO IVP
(Fungsi ginjal relative), dan CT-Scan (Mengetahui letak anatomis)
 Tatalaksana Nefrolithiasis

Farmakologis
Non-farmakologis
Membatasi konsumsi kalsium
(1000-1200mg/hari),
menghindari makanan yang
kaya akan oksalat (kacang,
coklat, buncis), hindari
penggunaan garam berlebihan,
dan minum banyak cairan untuk
mencegah supersaturasi urine
Pembedahan
shock wave
lithotripsy, cytoscopy
dan ureteroskopi,
dan nefrolitotomi
● Batu ginjal kalsium oksalat
thiazide, potassium sitrat, dan
allopurinol.
● Batu ginjal yang berasal dari
asam urat dapat diberikan
potassium sitrat, sodium
bicarbonate, dan allopurinol.
● Batu ginjal golongan sistin
diberika tiopronin dan potassium
sitrat,
● batu dengan komposisis struvite
diberikan asam acetohydroxamic
 NEFROLITOTOMI

Open Anatrophic
PCNL
Nephrolithotomy
 Anestesi Pada
Nefrolitotomi
PCNL
Anestesi umum dan spinal dapat dilakukan dalam PCNL

Open Anatrophic Nephrolithotomy

Mirip dengan prinsip transplantasi ginjal. Pada saat operasi dibutuhkan
koordinasi yang erat antara tim bedah dan anestesi. Pertimbangan anestesi
utama adalah pemeliharaan aliran darah ginjal.Pada operasi nefrolitotomi
anatrofik harus menjaga tekanan sistolik > 90mmHg, tekanan sistemik
rata-rata > 60mmHg, dan CVP > 10mmHg.
 Pertimbangan

Pre-operative
Usia, Penyakit penyerta, fungsi ginjal, evaluasi suplai 1
darah ginjal

Intra-Operative
Pertimbangkan ETT spiral pada open neprolithotomi, 2
hati-hati perubahan posisi

Post-Operative
Mengetahui komplikasi yang mungkin 3
terjadi, pengecekkan fungsi ginjal
 Anestesi Pada
Hipertensi
Sebelum Operasi
Evaluasi fungsi ginjal, gangguan metabolik, dan mengevaluasi apakah ada
penyakit aterosklerotik

Selama Anestesi
Hipertensi meningkatkan risiko hipoperfusi serebral yang dapat
menyebabkan iskemia selama pemberian anestesi. Obat khas yang
digunakan untuk induksi seperti propofol dan fentanil dapat digunakan pada
pasien hipertensi (dititrasi secara perlahan). Ketamin dapat digunakan
sebagai agen induksi berbarengan dengan benzodiazepine dan propofol
 Hindari
Fluktuasi tekanan darah yang ekstrem, karena pasien dengan hipertensi
dapat menunjukkan respons yang berlebihan terhadap anestesi obat-obatan
dan stimulasi bedah

Menjaga
Rentang tekanan darah 20% dari level preoperatif

Berikan
Profilaksis Obat antihipertensi, jika setelah
operasi tekanan darah balik tinggi
 ANALISIS
03
KASUS
DIAGNOSIS KASUS
PREOPERATIF
PREOPERATIF
PREOPERATIF
PREOPERATIF
INTRAOPERATIF
INTRAOPERATIF
INTRAOPERATIF
POSTOPERATIF
POSTOPERATIF
 DAFTAR PUSTAKA
1. Nojaba L, Guzman N. Nephrolithiasis [Internet]. Nephrolithiasis - StatPearls - NCBI Bookshelf. 2021
[cited 2022Jun17]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559227/

2. Khalili P, Jamali Z, Sadeghi T, Esmaeili-nadimi A, Mohamadi M, Moghadam-Ahmadi A, et al. Risk

factors of kidney stone disease: A cross-sectional study in the southeast of Iran. BMC Urology.
2021;21(1).

3. Sorokin I, Mamoulakis C, Miyazawa K, Rodgers A, Talati J, Lotan Y. Epidemiology of stone disease

across the world. World Journal of Urology. 2017;35(9):1301–20.

4. Paliouras C, Tsampikaki E, Alivanis P, Aperis G. Pathophysiology of nephrolithiasis. Nephrology

Research & Reviews. 2012;4(2):58–65.

5. Alelign T, Petros B. Kidney Stone Disease: An update on current concepts. Advances in Urology.
2018;2018:1–12.

6. Turk C, Neisius A, Petrik A, Seitz C, Skolarikos A, Thomas K. Guidelines on urolithiasis. European

Association of Urology. 2021. Available from: http://uroweb.org/guideline/urolithiasis/
 DAFTAR PUSTAKA
7. Sorokin I, Pearle MS. Medical therapy for nephrolithiasis: State of the art. Asian Journal of
Urology. 2018;5(4):243–55.

8. NIDDK. Treatment for kidney stones [Internet]. National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases. U.S. Department of Health and Human Services; 2022 [cited 2022Jun17].
Available from:
https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/kidney-stones/treatment#:~:te
xt=The%20doctor%20inserts%20the%20cystoscope,go%20home%20the%20same%20day

9. Keshavamurthy R. Anatrophic nephrolithotomy in the management of large staghorn calculi –

a single centre experience. JOURNAL OF CLINICAL AND DIAGNOSTIC RESEARCH. 2017;

10. Ganpule AP, Vijayakumar M, Malpani A, Desai MR. Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) A
critical review. International Journal of Surgery. 2016;36:660–4.

11. Bove AM, Altobelli E, Buscarini M. Indication to open anatrophic nephrolithotomy in the
twenty-first century: A case report. Case Reports in Urology. 2012;2012:1–5.

12. Malik I, Wadhwa R. Percutaneous nephrolithotomy: Current clinical opinions and

anesthesiologists perspective. Anesthesiology Research and Practice. 2016;2016:1–7.
 DAFTAR PUSTAKA
13. Geetha CR, Tejesh CA, Prathima PT. Anesthetic management of anatrophic nephrolithotomy.
Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences. 2013;2(16):2648–51.

14. WHO. Hypertension [Internet]. World Health Organization. World Health Organization; 2021 [cited
2022Jun17]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hypertension

15. Butterworth, J., Mackey, D., Wasnick, J., Morgan, G., Mikhail, M. and Morgan, G., 2013. Morgan and
Mikhail's clinical anesthesiology. 5th ed.

16. Yancey R. Anesthetic management of the hypertensive patient: Part II. Anesthesia Progress.
2018;65(3):206–13.

17. Cartwright SL, Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults [Internet]. American
Family Physician. 2008 [cited 2022Jun19]. Available from:
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2008/0401/p971.html

18. Harjai M, Alam S, Bhaskar P. Clinical relevance of Mallampati grading in predicting difficult
intubation in the era of various new clinical predictors. Cureus. 2021;
 DAFTAR PUSTAKA

19. Patti L, W.L S. Acute renal colic [Internet]. National Center for Biotechnology Information. U.S. National
Library of Medicine; 2022 [cited 2022Jun19]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28613743/

20. Tsukamoto M, Hitosugi T, Yokoyama T. Influence of fasting duration on body fluid and hemodynamics.
Anesthesia Progress. 2017;64(4):226–9.

21. Kim H, Park S-S, Shim J. Differences in midazolam premedication effects on recovery after
short-duration ambulatory anesthesia with propofol or sevoflurane for gynecologic surgery in young
patients. Medicine. 2020;99(47).

22. Czarnetzki C, Albrecht E, Desmeules J, Kern C, Corpataux J-B, Gander S, et al. Dexamethasone for the
treatment of established postoperative nausea and vomiting. European Journal of Anaesthesiology.
2021;39(6):549–57.

23. Folino TB, Muco E, Safadi AO, et a. [Internet]. Propofol. 2022 [cited 2022Jun19]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430884/
Terima
Kasih