ANESTESI UMUM PADA

TYMPANOMASTOIDECTOMY
Disusun oleh : Dian Wahyuni Sudarsono
Penguji : dr. Irma, Sp.An
 Anamnesis

• Tanggal anamnesis dan pemeriksaan fisik : 11 Maret

2019
• Dilakukan secara autoanamnesis di preparation
room Rumah Sakit Umum Siloam, Lippo Karawaci
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. A
 Jenis Kelamin : Laki - laki
 Tanggal Lahir : 31-03-1999
 Status : Belum Menikah
 No. MR : 00-84-68-**
 Alamat : Sinar Harapan
 Pekerjaan : Mahasiswa
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Keluhan Utama
 Pasien mengeluhkan keluar cairan di telinga kanan
 Keluhan Tambahan
 Pasien sempat demam
 Pasien mengeluhkan badannya terasa lemas
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Tidak pernah mengalami gejala yang serupa
 Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
 GCS : 15 (E4 M6 V5)
 Keadaan gizi : Sedang
 Tekanan darah : 110/80
 Pernapasan : 20x per menit
 Nadi : 80x per menit
 Suhu : 36,5oC
PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala
 normal
 Hidung
 Normal
 Telinga
 Rinne : -/-
 Nyeri tekan mastoid : -/-
 Nyeri tekan auricular : -/-
 Sekret telinga : -/-
 Mulut – Leher
 Normal
 Thoraks
 Normal
 Abdomen
 Normal
 Extremitas
 Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal range
Haemoglobin 14.30 g/dl 13.20 – 17.30
Hematocrit 40.20 % 40.00 – 52.00
RBC 4.93 10^6/uL 4.40 – 5.90
WBC 8.65 10^3/uL 3.80 – 10.60
Platelet Count 278 10^3/uL 150 – 440
PT control 10.70 Detik 8.8 – 12
PT patient 10.50 Detik 9.4 – 11.3
APTT control 32.20 Detik 27.1 – 36.7
APTT patient 36.40 Detik 27.70 – 40.20
Ureum 13 mg/dL <50
Creatinine 0.74 mg/dL 0.5 - 1.3
eGFR 133.7 mL/mnt/1.73m
^2
Na 142 mmol/L 137- 145
K 3.3 mmol/L 3.6 – 5.0
Cl 100 mmol/L 98 – 107
XR-MASTOID
 Antrum Mastoid : Normal
 Mastoid Air Cells : pneumatisasi air cell mastoid
bilateral tidak tampak
 Periantral Region : Normal
 Meastus Akustikus Externus : Perselubungan pada canalis
akustikus externus bilateral
 Sinus plate : Normal
 Dural Plate : Normal
 Sino Dural Angle Normal
 Jaringan Lunak : Normal
 Densitas Tulang : Normal

Kesan : Mastoiditis Bilateral

 DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja : OMSK

LAPORAN ANESTESI
I. EVALUASI PRE-SEDASI
 Prosedur
yang akan dilakukan :
Tympanomastoidectomy AD
 Usia : 19th
 Jenis Kelamin : Laki - Laki
 Golongan Darah : -
 Berat badan : 48kg
 Tinggi Badan : 163cm
 Tanda – tanda vital
 Tekanan darah : 122/77
 Laju Nadi : 65x/mnt
 Laju Nafas : 18x/mnt
 Suhu : 36,5˚C
I. EVALUASI PRE-SEDASI
 Riwayat sedasi/anestesi/operasi (-)
 Komplikasi sedasi/anestesi sebelumnya (-)
 Obat yang dikonsumsi (-)
 Alergi (-)
 Riwayat komplikasi sedasi/anestesi pada
keluarga (-)
PEMERIKSAAN JALAN NAFAS
Obstruksi Jalan Thoraks / Abdomen Wajah
Nafas
Tumor (-) Hamil (-) Rahang sempit (-)
Stridor (-) Obstruksi Usus (-) Rambut Wajah (-)
Kelainan Kongenital Ascites Masif (-) Edema (-)
(-)
Gigi Prominen (-) Obesitas Morbid (-) Gigi goyang (-)
Kelainan rahang (-)
PEMERIKSAAN JALAN NAFAS
 Jarak thyro-mental 3 jari
 Jarak buka mulut 3 jari
 Rahang dapat digerakkan kedepan
 Pasien dapat fleksi dan ekstensi kepala dan
leher
 Pasien tidak menggunakan penyangga leher
 Tidak ada kesulitan jalan napas
Skor Mallampati
 Review of System

Pernafasan Renal/endokrin:
 Asma (-)  Diabetes (-)
 Bronkitis (-)  Gagal ginjal (-)

 PPOK (-) Penyakit tiroid (-)

 Retensi urin (-)
 Orthopnea (-)
 Infeksi saluran kemih
 Pneumonia (-)
(-)
 Batuk produktif (-)
 Penurunan/penamba
 Sesak napas (-)
han berat badan (-)
 Tuberkulosis (-)
Kardiovaskular Hepato/gastrointestina
 EKG abnormal (-) l
 Angina (-)  Obstruksi usus (-)

 ASHD (-)  Sirosis (-)

 CHF (-)  Hepatitis/icterus (-)

 Disaritmia (-)  Hiatal hernia/refluks

 Limitasi aktivitas(-) (-)

 Mual/muntah (-)
 Hipertensi (-)
 Ulkus (-)
 Infark miokard (-)
 Murmur (-)
 Pacemaker (-)
 Demam
rheumathoid(-)
Neuro/muskuloskeletal Lain-lain
 Arthritis (-)  Anemia (-)
 CVA/Stroke/TIA (-)  Dehidrasi (-)
 Penyakitdegeneratif  Hemofilia (-)
(-)  Imunosupresi (-)
 Nyeri kepala/TIK (-)
 Kanker (-)
 Penurunan kesadaran
 Gangguan
(-)
perdarahan (-)
 Gangguan tulang
Riwayat lain-lain
belakang (-)
 Merokok (-)
 Kelemahan otot (-)
 Konsumsi Alkohol (-)
 Paralisis (-)
 Parestesisa (-)
 Pingsan kejang (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Chest X-Ray : Mastoiditis bilateral
 EKG : Normal
 Laboratorium
 Hb : 14,3 g/dL
 Ht : 40,20 %
 RBC : 4,93 10^6/uL
 WBC : 8.650/uL
 Platelet : 278.000/uL
 Na : 142 mmol/L
 K : 3,3 mmol/L
 Cl- : 100 mmol/L
KLASIFIKASI STATUS FISIK (ASA)
II. PLAN OF CARE SEDASI/ANESTESI
 Teknik anestesi yang telah direncanakan
 Anestesi Umum
 Monitoring alat invasif yang direncanakan
 Tidak Ada
 Kontrol nyeri yang telah direncanakan
 Intravena
 Risiko yang mungkin terjadi
 -
III. SEDASI/ANESTESI
 Dokter Operator
 dr. M, SpTHT
 Prosedur
 Tymphanomastoidectomy AD
A. PENGKAJIAN PRA-INDUKSI
 Jam 12.45
 Pasien udah diidentikasi
 Informed Consent sudah ditandatangani
 Rekam Medis sudah dibaca ulang
 Pasien sudah puasa 8 jam sebelum anestesi
 Skor Mallampati : I
 Kondisi pasien : Tenang & Sadar
 Tekanan darah : 122/77
 Nadi : 65x per menit
 Pernapasan : 18x per menit
 SpO2 : 100%
 Alergi : -
B. EVALUASI KESELAMATAN PASIEN
 Pengecekan Mesin Anestesi
 Tali pengaman terpasang
 Penyangga lengan
 Tanga terlindungi
 Perawatan Mata
 Tapped
C. ALAT MONITORING
 Stetoskop
 NIBP pada tangan kanan
 ECG lead II
 Pulse oxymeter
 Selimut penghangat
 Sensor oxygen
 Gas analyzer
 Intravena
D. TEKNIK SEDASI/ANESTESI
 Pre-oxygenation
 Intravena
 Inhalasi
E. MANAJEMEN JALAN NAFAS
 Intubasi oral
 Sleep, Apnea
 ETT Regular, size 7.5, batas 22cm
 Stylet
 Laryngoscope Macintosh ukuran 3
 Percobaan I
 Suara nafas sama
F. CAIRAN, TRANSFUSI, KEHILANGAN
DARAH INTA-OPERATIF
 Intake
 Kristaloid 600ml
 Output
 Kehilangan darah : +/- 5ml
MONITORING DURANTE SEDASI/ANESTESI
 Oksigen 2L/mnt
 Air 2L/mnt
 Gas sevoflurane
 Obat
 Midazolam 1mcg (12.50)
 Fentanyl 50mcg (25mcg pada 12.50 dan 25mcg pada 13.40)
 Propofol 100 mg
 Atracurium 35mg (25mg pada 12.50 dan 10mg pada 14.00)
 Paracetamol 1000mg (14.30)
 Cairan
 RL 500ml
 NaCl 0,9% 100ml
 Posisi
 Supine
IV. PERAWATAN PASCA
SEDASI/ANESTESI
 Tanggal
 11 Maret 2019
 Jam
 15.20
 Tanda – tanda vital
 Tensi darah : 126/86
 Laju nadi : 79x/menit
 Laju nafas : 18x/menit
 SKOR ALDRETE
Skor Pemulihan Pasca Anestesi Sko 0 15 30 45 60 90
r
Sirkulasi - Tekanan darah <20% dari pra 2 2 2 2 2 2 2
anestesi 1
- 20 – 50% 0
- >50%
Kesadar - Sadar dan Orientasi baik 2 1 2 2 2 2 2
an - Saar setelah dipanggil 1
- Tidak berespon 0
Saturasi - Warna kulit merah muda 2 2 2 2 2 2 2
O2 - Pucat 1
- Sianosis 0
Pernapa - Dapat bernapas dalam dan 2 2 2 2 2 2 2
san batuk 1
- Dangkal namun pertukaran 0
udara adekuat
- Apnea/Obstruksi
Aktivitas - Mampu menggerakkan 4 2 2 2 2 2 2 2
ekstrimitas 1
- Mampu menggerakkan 2 0
ekstimitas
DISCHARGE
 Discharge ke bangsal
 Observasi terakhir
 Tensi darah : 116/71
 Laju Nadi : 72x/mnt
 Laju Nafas : 18x/mnt
 Instruksi anestesi
 O2 Face mask 5 lpm sampai sadar penuh
 Boleh makan dan minum di ruangan
TINJAUAN PUSTAKA
Anestesi Umum
 Tindakan menghilangkan rasa nyeri/sakit secara sentral
disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali
(reversibel)
 Trias Anestesi
 Hipnotik : Pasien hilang kesadaran
 Anestesi : Pasien bebas nyeri
 Relaksasi : Pasien mengalami kelumpuhan otot rangka
 Teknik anestesi umum
 Intravena,
 Inhalasi,
 Intravena dan inhalasi
 Anestesi umum dapat digunakan sendiri atau
dikombinasikan dengan anestesi lokal ataupun regional.
 Contoh : pada tindakan abdominal aortic aneurysm repair
Four A’s of Anesthesia
 Lack of Awareness
 Unconsiousness
 Amnesia
 Lack of memory of the event
 Analgesia
 The abolition of the subconscious reactions to
pain, including somatic reflexes
(movement/withdrawal) and autonomic reflexes
(hypertension, tachyucardia, sweating, and
tearing)
 Akinesia
 Lack of overt movement
Stadium Anestesia Menurut Guedel
 Stadium I – Induksi/Eksitasi Volunter
 Induksi anestesi hingga hilangnya kesadaran
 Stadium II - Eksitasi Involunter
 Hilang kesadaran hingga dimulainya respirasi teratur
 Stadium III
 Respirasi teratur hingga berhentinya respirasi
 Plane I : timbulnya pernafasan teratur hingga berhentinya pergerakan bola mata
 Plane II : Tidak adanya pergerakan bole mata hingga mulainya paralisis
interkostal
 Plane III : Mulainya paralisis interkostal hingga total paralisis interkostal
 Plane IV : kelumpuhan interkostal hingga paralisis diafragma
 Stadium IV - Overdosis
 Paralisis diafragma hingga cardiac arrest
EVALUASI PRA-OPERATIF
 Tujuan
 Mengetahui kondisi medis dan psikologi pasien
 Mengidentifikasi faktor – faktor yang mungkin
mempengaruhi sebelum operasi
 Untuk menentukan dosis optimal
 Penundaan operasi jika diperlukan.
 Jika kondisi pasien tidak dapat dirubah, perlu diambil
tindakan lain untuk mengurangi resiko.
 Menginformasikan pasien, mengurangi kecemasan
pasien, membangun kepercayaan pasien
PRA-OPERATIF - Klasifikasi ASA
PRA-OPERATIVE – NPO Status
 NPO (nil per os) menunjukan pembatasan
asupan oral dalam jangka waktu tertentu
sebelum operasi, menurunkan volume,
keasaman, dan kepadatan isi lambung
 NPO menurunkan resiko terjadinya aspirasi
yang disebabkan oleh induksi anestesi.
ASA FASTING GUIDELINES

Ingested Substance Minimum Fasting Period

Clear Liquid 2 hours
(water, carbonated beverages,
tea, black coffee)
Breast milk 4 hours
Infant formula 6 hours
Nonhuman milk 6 hours
Light meal 6 hours
(Toast, clear liquids)
Heavy meal 8 hours
(Fried foods, fatty foods, meat)
SKOR MALLAMPATI
“LEMON” Airway Assessment
 Look externally
 Facial trauma, large incisors, beard or mustache,
large tongue
 Evaluate 3-3-2 rule
 Interincisor distance (3 fingers)
 Hyoidmental distance (3 fingers)
 Thyroid to mouth distance (2 fingers)
 Mallampati score ≥ 3
 Obstruction
 Epiglotitis, Face trauma, Peritonsillar abscess
 Neck mobility
 Chin to chest
PRAMEDIKASI
 Pemberian obat sebelum anestesi
 Tujuan
 Anxiolytic
 Amnesia
 Analgesia
 Penurunan sekresi
 Obat pramedikasi pada dewasa
 Fentanyl
 Midazolam
INTRAOPERATIF
 Induksi
 Pemeliharaan/Maintenance
 Emergence
INDUKSI
 Tujuan
 Menginduksi unconsciousness secara nyaman dan
cepat, serta menjaga kestabilan hemodinamik.
 Relaksasi otot untuk membantu proses intubasi
 Obat yang digunakan dalam fase induksi
 Midazolam : Benzodiazepene, anxiolytic, sedatif
 Fentanyl : Opioid, analgesic
 Propofol : GABA receptor agonist
PRE-OXYGENATION
 Harus dilakukan sebelum semua tahap airway
management dimulai.
 Tujuan
 Denitrogenasi
 Mengisi 90% FRC (functional residual capacity)
dengan O2
 Memperpanjang “safe apnea time”
INTUBASI
 Indikasi
 Operasi melibatkan rongga mulut (tonsilectomy,
dental surgery)
 Operasi yang membutuhkan posisi pronasi (spinal
surgery)
 Resiko tinggi terhadap aspirasi
 Operasi yang membutuhkan ventilasi mekanik;
 Operasi dengan muscle relaxant (abdominal surgery,
neurosurgery)
 Operasi jangka lama (otot pernafasan melemah akibat
anestesi)
 Operasi rongga thoraks
 Intubasi nasotracheal
 Indikasi : intra-oral surgery
INTUBASI - STATICS
 Scope
 Stethoscope
 Laryngoscope
 Tubes
 Endotracheal tube
 Laryngeal mask airway
 Airway
 Oropharyngeal airway (Guedel)
 Nasopharyngeal airway
 Tape
 ETT Fixation
 Introducer
 Mandrin
 Stylet
 Connector & Maggil Forceps
 Suction
INTUBASI
 Sniffing position
INTUBASI
INTUBASI
Konfirmasi ETT placement dengan melihat
pengembangan dada pasien dan dengarkan
melalui stetoskop pada 5 titik
PEMELIHARAAN / MAINTENANCE
 Fase maintenance melibatkan
 Inhalation agent
 Opioid
 Non-depolarizing muscle relaxant
MAINTENANCE – INHALATION AGENTS
 Terdiri dari
 Votile agents (desflurane, isoflurane, ssevoflurane)
 Nitrous Oxide (N2O)
 Minimum Alveolar Concentration
 Konsentrasi inhalation agent di alveoli paru-paru
yang diperlukan untuk mencegah gerakan pada
50 pasien saat dilakukan insisi
MAINTENANCE – INHALATION AGENTS
MAINTENANCE - INTRAVENOUS AGENTS
A. Benzodiazepine
 Sedation, anxiolytic, amnesia
 Enhance GABA (suppress CNS)
 Lorazepam > Midazolam > Diazepam
B. Opioid
 Analgesia, hypotension, reporatory depression
C. Muscle relaxant
 Paralytics to relax skeletal muscles (block nicotinic
Ach)
 Atracurium, Rocuronium, Vecuronium (non-
depolarizing)
D. Propofol
 Bind to GABA receptor, hypotension & bradycardia
EMERGENCE
 Fase dimana kesadaran pasien mulai kembali seperti
saat pre-operatif.
 Setelah operasi selesai, sebelum dipindahkan ke Post Anesthetic Care
Unit (PACU)
 Extubation
 Kriteria
 Pasien sudah bisa bernafas dengan spontan
 Pasien sudah memiliki kekuatan otot yang normal
 Level kesadaran yang adekuat (Pasien mampu menjalankan
perintah)
 Reversal Muscle Relaxation
 Atropin
  Anticholinergic/Antimuscarinic
 Neostigmin
 Anticholinesterase, Reversal to muscle relaxant