Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit

Saraf

Subdural Empyema

Disusun oleh:

Devi Anantha Setiawan/ 01073180034

Pembimbing:
dr. Anyeliria Sutanto, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN SILOAM HOSPITALS

LIPPO VILLAGE
PERIODE AGUSTUS- SEPTEMBER 2019 TANGERANG
 BAB I
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Nn. S

Usia : 19 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Belum Menikah

Alamat : Tangerang

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa

No. MR : 87-82-74

II. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada 7 September 2019 di Intensive

Care Unit Rumah Sakit Umum Siloam Karawaci.

Keluhan Utama

Penurunan kesadaran sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien wanita berusia 19 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran

sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Penurunan kesadaran terjadi secara
progresif, 5 hari SMRS pasien mulai tampak gelisah dan tidak respon diajak
berbicara kemudian saat dirumah sakit pasien menjadi cenderung tidur dan hanya
membuka mata sebentar jika diberi nyeri. Anggota gerak cenderung diam dan
 dapat melokalisir rangsang nyeri. Pasien beberapa kali mengerang saat di rumah
sakit. Keluarga pasien mengatakan terdapat benjolan pada kelopak mata kiri sejak
10 hari SMRS. Benjolan berukuran kecil dan timbul ketika pasien bangun tidur.
Pasien merasa nyeri pada lokasi benjolan. Benjolan dirasa semakin membesar
dengan ukuran akhir sekitar 2 cm x 4 cm x 6 cm dan pecah pada hari perawatan
ketiga di ICU Rumah Sakit Umum Siloam Karawaci. Saat benjolan pecah terdapat
nanah berwarna kuning yang keluar dari benjolan tersebut. Pasien sempat muntah
tidak menyembur pada 1 hari SMRS. Muntah sebanyak satu kali berisi cairan.
Pasien mengeluhkan nyeri kepala dan demam sejak 14 hari SMRS.

Keluhan kejang, kelemahan sebelah anggota gerak disangkal. Pasien tidak

menderita hipertensi dan diabetes melitus disangkal. Riwayat trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat
diabetes mellitus, hipertensi, dislipidemia, asam urat, epilepsi, stroke, maupun
penyakit jantung. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.

Riwayat Keluarga
Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal. Riwayat penyakit kronis
seperti diabetes mellitus, hipertensi, dislipidemia, dan asam urat disangkal.
Riwayat epilepsi, stroke dan penyakit jantung disangkal.

Riwayat Sosial/ Kebiasaan/ Pola Hidup

Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok, mengonsumsi NAPZA dan
meminum alkohol.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : E2M3Vett
BB/TB : 50 kg/ 150 cm
Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah: 90/60 mmHg
- Nadi: 90 bpm, kuat angkat
- Pernapasan: 12x/menit
- Suhu: 37,8 °C
- SpO2: 100% dengan ventilator

Kepala : Normocephal
Mata : Pupil bulat anisokor, 3 mm/ 5 mm, RCL -/-, RCTL -/-
 Terdapat abses pada periorbital sinistra dengan ukuran 2 cm x 4 cm x 6 cm yang
ruptur dengan sendirinya pada tanggal 7 September 2019. Sebelum pecah abses
memiliki batas tidak tegas, mobile, lunak, fluktuatif pada palpasi. Tampak keluar
pus berwarna kekuningan.
THT : dalam batas normal. Tidak ditemukan deviasi trakea, kelainan septum
nasal, deformitas. Tidak ditemukan sekret maupun darah
Leher : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening
Thorax : kontur normal, kembang kempis dada simetris.
 Paru:
Inspeksi: dalam batas normal
Perkusi: dalam batas normal
Palpasi: dalam batas normal
Auskultasi: Suara napas vesikuler +/+, Rhonchi -/-, wheezing -/-
 Jantung:
Inspeksi: dalam batas normal
Perkusi: dalam batas normal
Palpasi: dalam batas normal
Auskultasi Suara jantung S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
 Inspeksi : supel, kontur normal
 Perkusi : dalam batas normal
 Palpasi : dalam batas normal
 Auskultasi : Bising usus normal

Punggung : Deformitas (-)

 Ekstremitas Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, pallor (+), edema (-), onikolisis (-)

Ekstremitas Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, pallor (+), edema (-), onikolisis (-)

Status Neurologis

GCS: E3M4Vett

Tanda rangsal meningeal:

- Kaku kuduk (-)

- Tanda Lasegue >70°/>70°

- Tanda Kernig >135°/>135°

- Brudzinski I (-)

- Brudzinski II (-)

- Brudzinski III (-)

- Brudzinski IV (-)

Saraf Kranialis

Nervus I : gangguan menghidu tidak dapat dikaji

Nervus II :

- Visus: tidak dapat dikaji

- Kampus/ lapang pandang (tes konfrontasi): tidak dapat dikaji

- Warna: tidak dapat dikaji

- Fundus: tidak dapat dikaji

Nervus III, IV, VI :

- Sikap bola mata: orthophoria/ orthophoria

- Celah palpebra: tidak dapat dikaji

- Pupil: bulat anisokor, 3 mm/ 5 mm, RCL +/+, RCTL +/+

- Nistagmus: (-)

- Pergerakan bola mata: tidak dapat dikaji

Nervus V :

- Motorik: Tidak dapat dikaji

- Sensorik:

 Sensibiltias V1: tidak dapat dikaji

 Sensibiltias V2: tidak dapat dikaji

 Sensibiltias V3: tidak dapat dikaji

- Refleks kornea: +/+

Nervus VII :

- Sikap mulut istirahat terkesan normal

- Angkat alis, kerut dahi, dan tutup mata dengan kuat tidak dapat dikaji

- Kembung pipi, menyeringai tidak dapat dikaji

- Rasa kecap 2/3 anterior lidah tidak dapat dikaji

Nervus VIII :

- Nervus Cochlearis:

o Suara bisikan/ suara gesekan jari tidak dapat dikaji

o Pemeriksaan Rinne, weber, schwabach tidak dapat dikaji

- Nervus Vestibularis:

o Nistagmus (-)
 o Berdiri dengan satu kaki, berdiri dengan 2 kaki tidak dapat dikaji

o Berjalan tandem tidak dapat dilakukan

o Fukuda stepping test tidak dapat dilakukan

o Past pointing test tidak dapat dilakukan

Nervus IX, X :

- Disfonia, disfagia tidak dapat dikaji

- Gag reflex (+)

Nervus XI : tidak dapat dikaji

Nervus XII : tidak dapat dikaji karena endotracheal tube

Motorik : pemeriksaan motorik kasar tidak dapat dilakukan, kesan lateralisasi dextra

- Inspeksi: atrofi (-), fasikulasi (-) pada seluruh anggota gerak

- Palpasi: normotonus pada seluruh anggota gerak

- Gerakan involunter (-)

Refleks fisiologis:

- Biceps ++/++

- Triceps ++/++

- Brachioradialis ++/++

- Patella ++/++

- Achilles ++/++

Refleks patologis:
 - Babinski (-/-)

- Chaddock (-/-)

- Oppenheim (-/-)

- Gordon (-/-)

- Schaffer (-/-)

- Hoffman Tromner (-/-)

Sensorik : tidak dapat dikaji

Koordinasi : tidak dapat dikaji

Otonom :

- Miksi: dalam batas normal

- Defekasi: dalam batas normal

- Sekresi keringat: dalam batas normal

Fungsi luhur : MMSE tidak dapat dilakukan

Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 5 September 2019

Test Results Units Reference Ranges

Full Blood Count

Hb 12,10

Ht 34,2 (L)

RBC 4,17
WBC 1,48 (LL)

Differential Count 0/0/3/81/14/2

Platelet 219

ESR 38 (H)

MCV 82

MCH 29

MCHC 35

Fungsi Liver

SGOT 17

SGPT 20

Fungsi Ginjal

Ureum 30

Creatinine 0,71

eGFR 123,5

RBG 170

Elektrolit

Na 131 (L)

K 4,1

Cl 94

Urinalisis

Makroskopis

Color Dark yellow

Appearance Slightly cloudy

Specific gravity 1,025

pH 6,0

Leukocyte esterase -

Nitrit -

Protein (2+) 100

Glucose -

Ketone (2+) 40

Urobilinogen ≥80

Bilirubin -

Occult blood -

Mikroskopis

Erythrocyte 3

Leucocyte 15

Epithel (1+)

Cast -

Crystal -

Bacteria (1+)

Anti-HIV Non Reactive

B-HCG Slide Test negative

MRSA screening Negative

AFB Sputum AFB (-)

Smear
Leukocyte: 80/lpf

Epithel: <10/lpf

6 September 2019

CT Scan Orbita Non-Contrast:

 - Kumpulan cairan kental dengan udara pada regio extraconal sisi medial-superior kiri
ketebalan +/- 0,69 cm & regio pre-eptal superolateral orbita sisi kiri ukuran ±4,33 x
2,57 x 3,49 cm sugestif abses

- Sinusitis maxillaris kiri, ethmoidalis kiri, sphenoidalis kiri, frontalis kiri

- Lesi hipodens (HU: 21-24) dengan komponen udara pada subdural regio lobus fronto-
parieto-temporal kiri dengan ketebalan ±0,58- 1,49 cm  midline shift ke kanan ±
0,82 cm subdural empyema

7 September 2019

CSF analysis:

Makroskopis:

- Color: colorless

- Clarity: clear

- Clot (-)

- Sediment (+)

Mikroskopis:

- Cell count: 115 (H)

- Differential count: PMN: 21, MN: 79

Chemicals:

- Glucose: 76,0

- Cl: 133 (H)

- Protein: 0,63 (H)

Bacteria direct smear CSF:

- Bacteria (-)

- Leucocyte 0-1/lpf

- Epithel 0-1/lpf
 Fungus direct smear CSF:

- Spora (-)

AFB direct smear CSF:

- AFB (-)

8 September 2019

PT Ref

Control 11,4 seconds 9,3-12,5

Patient 13,10 seconds (H) 9,4-11,3

APTT

Control 32,10 seconds 29,0-39,2

patient 38,20 seconds 27,70-40,20

9 September 2019

Aerob MO culture (-)

Resume

Pasien wanita berusia 19 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 5 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya, muncul keluhan berupa benjolan pada kelopak
mata kiri sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Benjolan muncul setelah pasien bangun
tidur, berukuran kecil dan terasa sedikit nyeri. Namun benjolan tersebut semakin membesar
secara progresif, dengan ukuran akhir sekitar 2 cm x 4 cm x 6 cm,kemudian pecah dengan
sendirinya pada tanggal 7 September 2019 pada saat pasien sudah dirawat di ICU Rumah
Sakit Umum Siloam. Pada 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai mengalami
penurunan kesadaran secara progresif. Awalnya pasien tampak gelisah, namun pada saat
masuk rumah sakit pasien sudah cenderung tidur. Pasien mengalami muntah satu kali,
muntah tidak menyembur. Keluhan sakit kepala dan demam dirasakan sejak 14 hari sebelum
masuk rumah sakit.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum sakit berat dengan GCS E2M3Vett. Pupil bulat
anisokor, 3 mm/ 5 m, terdapat abses pada periorbital sinistra dengan ukuran 2 cm x 4 cm x 6
cm yang ruptur dengan sendirinya pada tanggal 7 September 2019. Sebelum pecah abses
memiliki batas tidak tegas, mobile, lunak, fluktuatif pada palpasi. Tampak keluar pus
berwarna kekuningan.
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hiponatremia, proteinuria.

Diagnosis:

A. Klinis

B. Topis

C. Etiologi: Infeksi

D. Patologis:

Diagnosis Kerja:

- Subdural empyema