Laporan kasus 2

Data Pasien
Nama : Ibu M
Usia : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Binong
Status : Menikah

1. Illustrasi Kasus

1.1. Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 1 minggu lalu.
Keluhan Tambahan : Batuk

1.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh mengalami sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. Pasien merasa tidak
enak dengan dadanya dan sulit untuk bernafas. Pasien merasa dadanya seperti diremas-remas dan
diikat tali. Tidak ada radiasi ke bagian yang lain. Pasien merasakan gejala ini waktu malam hari
dan kadang waktu siang hari. Pasien mengeluh gejala seperti batuk yang hebat pada saat malam
hari sekitar 1x per bulan dan pasien tidak mengeluh gejala yang lain. Pasien merasa lebih enak
ketika menggunakan obat-obatan seperti salbutamol dan tidak ada faktor yang memperberat
pasien. Pasien merasa sesak nafasnya dibawah 2x per minggu dan selalu menggunakan salbutamol
jika terjadi serangan. Sesak nafasnya berat dan lama jika pasien tidak meminum salbutamol.Pasien
merasa penyakit ini menggangu sehari-hari dan memiliki skala 8 dari 10.

1.3. Riwayat Penyakit Dahulu:

 Pasien mengaku belum pernah mengalami sakit dengan keluhan yang dirasakan sekarang.
 Pasien mengaku tidak pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit tertentu.
 Pasien menyangkal riwayat penyakit infeksi berat ataupun suatu penyakit berat tertentu
 Pasien menyangkal adanya riwayat operasi
 Pasien memiliki alergi terhadap makanan, zat, ataupun benda tertentu.
 Laporan kasus 2

 Pasien memiliki riwayat asma selama 15tahun yang lalu.

 Pasien menyangkal riwayat penyakit jantung termasuk hipertensi, asam urat, diabetes
mellitus, maupun kolesterol.

1.4. Riwayat Penyakit Keluarga:

 Adanya anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengannya. Ayah pasien
mengalami gejala yang sama dengan pasien. Ayah pasien sudah tidak mendapat gejala
seperti ini lagi semenjak berobat ke ruamh sakit. Anak pasien tidak mempunyai gejala
seperti pasien
 Pasien menyangkal riwayat penyakit jantung termasuk hipertensi, asam urat, diabetes
mellitus, maupun kolesterol pada anggota keluarganya.

1.5. Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan:

Pasien adalah ibu rumah tangga dengan 2 anak. Pasien mengaku bukan seorang perokok,
dan tidak meminum-minuman alkohol dan minuman keras lainnya. Pasien mengaku tempat
tinggalnya memiliki fasilitas dan tingkat kebersihan yang seadanya, sehingga makanan dan
minuman yang dikonsumsi sehari-hari juga memiliki kualitas yang sama. Dikeluarga pasien tidak
ada yang merokok atau tinggal ditempat yang berasap. Pasien menyangkal adanya orang-orang di
sekitar lingkungan rumah maupun lingkungan kerjanya yang memiliki keluhan yang sama
dengannya.

1.6. Pemeriksaan Fisik:

Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Pernafasan : 18x/menit
Nadi : 96x/menit
Tekanan darah : 110/80
Suhu tubuh : 37.5
BB/TB : 56 kg / 163 cm
IMT/BMI : 21,1 (normal)
 Laporan kasus 2

Kulit keseluruhan  Normal

 Tidak ada sianosis/kebiruan
 Tidak ada ikteris/jaundice/kekuningan
 Tidak ada kemerahan
 Tidak ada edema
 Elastisitas dan turgor normal
Kepala dan wajah Rambut  Rambut tersebar secara merata
 Rambut hitam, kuat, tidak mudah rontok
Kulit kepala  Kulit kepala normal
 Tidak ada lesi
 Tidak ada ruam
 Tidak ada bekas luka
 Tidak ada masa
 Tidak ada deformitas
 Tidak ada sianosis/kebiruan
 Tidak ada ikteris/jaundice/kekuningan
 Tidak ada kemerahan
 Tidak ada edema
Fungsi  Pergerakan kepala normal
 Tidak ada keterbatasan gerak (range of
motion)
Mata  Mata normal
 Tidak ada konjungtiva anemis (CA -/-)
 Tidak ada sclera ikteris (SI -/-)
 Tidak ada bekas luka
 Pupil bulat, sama besar dan bentuk (isokor), diameter
3mm/3mm
 Jarak antar mata simetris
 Pergerakan bola mata normal
 Laporan kasus 2

Hidung  Penampakan hidung normal

 Tidak ada bekas luka
 Tidak ada pendarahan
 Tidak ada mukus
 Tidak ada deformitas
Telinga  Penampakan telinga kanan dan kiri normal
 Bentuk dan ukuran normal
 Tidak ada bekas luka
 Tidak ada deformitas
 Tidak ada pus
 Tidak ada pendarahan
 Terdapat serumen (+/+)
Sinus  Tidak ada nyeri tekan
Gigi dan mulut  Bibir normal, simetris, merah, lembab (tidak kering),
tidak ada sianosis/kebiruan
 Mukosa mulut normal, lembab (tidak kering), tidak ada
ulkus/luka, tidak ada nodul/masa
 Lidah normal, merah muda, bersih, gerakan normal, indra
perasa normal, tidak ada deviasi maupun atrofi
Leher  Penampakan leher normal
 Tidak ada bekas luka
 Tidak ada ruam
 Trakea intak di tengah, tidak ada deviasi
 Tidak ada pembesaran tiroid
 Tidak ada pembesaran kelenjar parotis
Thorax
Jantung Tidak dilakukan

Paru-paru Inspeksi  Gerakan napas paru-paru kanan dan

kiri simetris, tidak ada yang tertinggal
 Laporan kasus 2

 Tidak ada barrel chest

 Tidak ada pectus excavatum maupun
pectus carinatum
 Tidak ada masa
 Tidak ada lesi
 Tidak ada ruam
 Tidak ada bekas luka
 Tidak ada retraksi intercostal
 Tidak ada retraksi supraclavicular
 Tidak ada penggunaan otot pernapasan
abdomen
Palpasi  Taktil fremitus melemah di kedua
lapang paru.
Perkusi  Perkusi paru hypersonor di kedua
lapang paru
Auskultasi  Terdengar wheezing di kedua lapang
dada
Abdomen Tidak dilakukan
Ekstremitas Tidak dilakukan

Kelenjar Getah Tidak dilakukan

Bening

1.7. Summary
Pasien mengeluh mengalami sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. Pasien merasa tidak
enak dengan dadanya dan sulit untuk bernafas. Pasien merasakan gejala ini waktu malam hari dan
kadang waktu siang hari. Pasien mengeluh gejala seperti batuk yang hebat pada saat malam hari.
Pasien merasa lebih enak ketika menggunakan obat-obatan seperti salbutamol dan tidak ada faktor
yang memperberat pasien. Pasien merasa sesak nafasnya dibawah 2x per minggu dan selalu
 Laporan kasus 2

menggunakan salbutamol jika terjadi serangan. Sesak nafasnya berat dan lama jika pasien tidak
meminum salbutamol. Pasien merasa penyakit ini menggangu sehari-hari dan memiliki skala 8.

1.8. Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

Diagnosis kerja : Asma intermitten
Diagnosis banding : COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
: Edema paru

2. Daftar Pustaka
Asma adalah penyakit inflamasi kronis pada saluran pernafasan menyebabkan
hiperresponsif, obstruktif, dan aliran udara yang terbatas disebabkan oleh bronkokonstriksi,
penumpukan mucus, dan proses inflamasi.
Gejala asma berkisar dari yang ringan sampai parah. Gejala asma yang memburuk secara
signifikan dikenal sebagai serangan asma. Ada beberapa gejala asma, diantaranya:

 Batuk-batuk yang biasanya terjadi di malam hari dan di awal pagi hari.
 Sulit bernapas yang membuat penderitanya megap-megap.

 Dada yang terasa sesak.

 Mengi, yaitu suara yang dihasilkan ketika udara mengalir melalui saluran napas yang menyempit.

 Serangan asma yang dipicu oleh paparan alergen atau aktivitas fisik.

Diagnosis asma ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Selain penegakan
diagnosis asma, tanyakan mengenai frekuensi serangan asma untuk menentukan klasifikasi asma.
Diantara ada pemeriksaan penunjang seperti:

Tes spirometri untuk memeriksa kondisi paru-paru

Ada dua pengukuran yang yang dilakukan oleh mesin spirometer, yaitu volume udara yang dapat
Anda hembuskan dalam satu detik (disebut juga sebagai volume ekspirasi paksa dalam satu detik
atau FEV 1) dan jumlah total udara yang dihembuskan (disebut juga sebagai kapasitas vital paksa
atau FVC).

PEF (Peak expiratory flow)

 Laporan kasus 2

Untuk mengukur pasien dapat menghembuskan udara dari paru-paru dalam sekali napas, dokter
bisa juga menggunakan sebuah alat yang dinamakan peak flow meter (PFM). Tes ini biasanya
dinamakan peak flow test atau tes arus puncak guna mendapatkan data mengenai kadar atau tingkat
arus ekspirasi puncak.

Klasifikasi Asma

Seringnya Gejala
Keparaha %FEV1 sesua FEV1Variabilita penggunaa
terjadi pada waktu
n i diperkirakan s n SABA
gejala malam hari

≤2
intermiten ≤2/minggu ≤2/bulan ≥80% <20%
hari/minggu

Persisten >2/mingg >2

3–4/bulan ≥80% 20–30%
ringan u hari/minggu

Persisten
Harian >1/minggu 60–80% >30% harian
sedang

Seringnya
ersisten Secara ≥dua
(7×/minggu <60% >30%
berat kontinu kali/hari
)

3. Pembahasan Kasus
3.1. Analisis dan pengkajian
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas selama 1 minggu yang lalu dan batuk waktu
malam hari. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tactile fremitus melemah, hypersonor pada saar
perkusi kedua lapang paru dan terdengar wheezing/mengi pada saat auskultasi. Pasien memiliki
riwayat asma yang cukup lama dan pasien berkunjung ke puskemas karena ingin mengontrol
 Laporan kasus 2

asmanya tersebut. Pasien mengkonsumsi salbutamol jika pasien terkaena serangan asma. Pasien
memiliki riwayat asma selama 15 tahun dan selalu memakai salbutamol. Pasien ini memiliki
riwayat asma dari ayah pasien.
Untuk diagnosis PPOK (penyakit paru obstruktif kronis) bisa dihilangkan karena pasien
tidak memiliki faktor resiko seperti merokok atau diwilayah sekitarnya merokok. Sesak nafas
pasien juga tidak seberat di PPOK dan pasien PPOK biasanya mudah lelah, memiliki gejala batuk
produktif kronis, barrel chest dan wheezing/mengi. Untuk menghilangkan diagnosis PPOK
dibutuhkan pemeriksaan penunjang seperti spirometri untuk menentukan fungsi paru dan
mendiagnosis penyakit pasien.
Untuk diagnosis edema paru sulit untuk dihilangkan karena gejala pasien mirip dengan
edema paru seperti sesak nafas, batuk dan ditemukan wheezing/mengi. Untuk menghilangkan
diagnosis edema paru dibutuhkan pemeriksaan fisik pada bagian jantung, X-Ray Thorax dan
pemeriksaan seperti EKG (Elektrokardiogram) karena salah satu penyebab yang paling sering pada
pasien pulmonary edema adalah penyakit gagal jantung.
Diagnosis paling tepat untuk pasien M adalah asma intermitten. Asma intermitten ditandai
dengan gejala sesak < 2 x / minggu dan gejala waktu malam hari < 2x per minggu serta penggunaan
salbutamol <2 x per minggu. Diagnosis asma sangat mendukung karena ayah pasien mempunyai
riwayat yang sama dengan pasien, pasien mempunyaki gejala seperti ini sejak 15 tahun yang lalu
dan pasien mengkomsumsi salbutamol / beta 2 agonist untuk menghilangkan gejala pasien. Untuk
mementukan diagnosis dan monitoring pasien, pasien harus menjalani pemeriksaan seperti
Spirometri dan peak flow meter.

3.2. Pemeriksaan Penunjang

Spirometri
Untuk meneggakan diagnosis, menilai derajat, dan pemantauan asma.
Peak Flow meter
Untuk menegakkan diagnosis dan monitoring asma
Differential count
Untuk melihat alergi terutama di euosinophils atau infeksi.
X-Ray thorax dan EKG
Untuk menghilangkan diagnosis penyakit gagal jantung.
 Laporan kasus 2

3.3. Treatment
Non medika mentosa : Edukasi pasien untuk menjaga asma dan control lingkungan
Medika mentosa : Pemberian obat inhalasi beta 2 agonist seperti salbutamol.

3.4. Prognosis
 Ad vitam : Bonam
 Ad functionam : Bonam
 Ad sanactionam : Bonam

3.5. Kesimpulan
Pada akhirnya pasien didiagnosis asma intermitten. Diagnosis ini dibuat melalui keluhan
utama pasien seperti sesak nafas 1 minggu yang lalu dan memiliki gejala < 2x / minggu, gejala
malam <2x / minggu dan memiliki riwayat pemakaian salbutamol <2x / minggu. Pemeriksaan fisik
sangat mendukung diagnosis asma seperti taktil fremitus melemah, hypersonor, dan
wheezing/mengi. Faktor resiko terkena asma sangat mendukung melalui riwayat keluarga pasien
yaitu ayah pasien yang memiliki gejala yang sama seperti pasien. Pasien datang ke puskesmas
untuk mengkontrol asma pasien dan membeli salbutamol untuk serangan asma.
Terapi untuk pasien ini adalah edukasi pasien untuk tidak terkena trigger terjadinya asma
pasien seperti alergi yang dapat menimbulkan asma. Untuk pengobatan dibutuhkan obat beta 2
agonist seperti salbutamol untuk meredakan gejala pasien. Jika pasien mengeluh serangan lebih
dari 2 x dibutuhkan obat-obatan seperti glukokortikoid dan kombinasi obat beta 2 agonist serta
pemakaian oksigen.