MORNING REPORT

DIARE AKUT
D I A N WA H Y U N I S U DA R S O N O
01073180172
ILUSTRASI
K ASUS
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. N
• Jenis kelamin : Laki – laki
• Usia :
• No. Rekam Medis : 87-99-50

• Tanggal masuk RS : Senin, 15 September 2019

• Tanggal pemeriksaan : Senin, 15 September 2019

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 15 September

2019 di IGD Rumah Sakit Umum Siloam Karawaci
KELUHAN UTAMA

• Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
• Keadaan umum : Tampak sakit ringan
• Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital
• Tekanan darah : 100/70 mmHg
• Nadi : 80 kali/menit, reguler
• Pernapasan : 18 kali/menit
• Suhu : 36.5°C
• SpO2 : 98%, Room air

Status Gizi
• TB/BB : 172 cm/71 kg
• IMT : 23.99 kg/m2
Bagian Tubuh Hasil Pemeriksaan
Normosefali, tidak ada deformitas dan bekas luka
Kepala
Rambut berwarna putih, dengan alopecia dan tidak mudah rontok.
Konjungtiva pucat: -/-
Sklera ikterik: -/-
Mata Pupil bulat isokor: 3 mm/3mm
RCL dan RCTL: +/+
Gerakan bola mata dalam batas normal

Telinga: simetris, sekret (-), hiperemis (-)

Hidung: napas cuping hidung (-), deviasi septum (-),
THT perdarahan (-), sekret (-)
Tenggorokan: faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1), uvula berada di tengah
Bibir: warna merah tua, kering (-), pucat (-)
Gigi: normal, karies (-), gigi palsu (-)
Mulut Gusi: normal, perdarahan (-)
Lidah: kotor (-), mukosa kering (-), gerakan asimetris (-), tremor (-)
Deviasi trakea: (-)
Pembesaran kelenjar getah bening leher hingga supraklavikula dan
Leher
infraklavikula: (-)
 Inspeksi: Pergerakan dada simetris dan dinamis saat inspirasi maupun ekspirasi,
bentuk dada normal, scar (-), retraksi dada (-)
Palpasi: Tactile fremitus simetris di kedua lapang paru, pengembangan dada simetris
kanan kiri, tidak ada yang tertinggal.
Thoraks Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hepar di ICS 6 linea midclavicularis
dextra
Auskultasi: vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-),
stridor (-/-)

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat, spider naevi (-), bentuk dada simetris kanan kiri
Jantung Palpasi: Ictus cordis tidak teraba
Auskultasi: S1/S2 regular, gallop (-), murmur (-)

Inspeksi: Bentuk abdomen normal. Bekas luka (-), caput medusa (-), hiperemis (-).
Tidak tampak ada massa.
Auskultasi: BU (+) 10 kali/menit
Abdomen Palpasi: Nyeri tekan (-), tidak teraba adanya massa, tidak teraba ada pembesaran
hepar ataupun pembesaran limpa. Ascites (-).
Perkusi: Timpani pada 9 regio abdomen. Pekak sisi (-), Shifting dullness (-)

Akral hangat (+/+), edema (-/-), pulsasi simetris, CRT <2s

Ekstremitas Atas

Akral hangat (+/+), edema (-/-), pulsasi simetris, CRT <2s

Ekstremitas Bawah

Kulit Sawo matang, turgor baik, lesi (-), scar (-)

RESUME
Pasien laki – laki 18 tahun datang ke poli bedah dengan keluhan
terdapat benjolan yang mengeluarkan nanah di dekat anus
sejak 6 bulan lalu. Benjolan tersebut telah timbul sebelumnya dan
terasa sangat nyeri sehingga menjalankan operasi pada Februari 2019.
Namun setelah operasi, benjolan tetap timbul dan terkadang
mengeluarkan nanah. Keluhan demam hanya dirasa ketika benjolan
mulai mengeluarkan nanah. Pasien pernah didiagnosis dengan abses
perianal dan menjalani operasi pada Februari 2019.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan pembukaan eksternal dan bekas

operasi pada regio perianal sinistra arah jam 9, pada rectal touche teraba
indurasi arah jam 11
DIAGNOSIS

• Diagnosis kerja : Fistula Perianal

• Diagnosis banding : Abses Perianal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Laboratorium Darah

Test Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hb / Hemoglobin 15.2 g/dL 14-18
Hematokrit 46 % 42 – 52
Lekosit 4.9 10 /μl
3 5 – 10
Trombosit 299 10 /μl
3 130 - 400
Masa Pembekuan / CT 4.5 Menit 2-8
Masa Pendarahan / BT 2 Menit 1-3
TATALAKSANA
• PRE OPERASI
– Infus Ringer Lactate 24 tpm
– Skin Test Cefotaxime, hasil negatif
– Injeksi Cefotaxime 2x1 gr
TATALAKSANA
• TINDAKAN
• Operasi: Fistulektomi
TATALAKSANA

• PASCA OPERASI
• Injeksi Cefotaxime 1 gr/12 jam
• Injeksi Metronidazole 500 mg/12 jam
• Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam
• Cairan Ringer Lactate : D5% (2:1) / 6 jam saat pasien diet biasa setelah
sadar penuh dan tidak mual atau muntah.
LAPORAN TINDAKAN

• Nama pasien : Tn. A

• Usia : 18 tahun
• Tanggal tindakan : 20 Agustus 2019
• Dokter bedah : dr. S, Sp. B
• Diagnosis pra-bedah : Fistula Perianal
• Diagnosis pasca-bedah : Fistula Perianal
• Tindakan yang dilakukan : Fistulektomi
PROGNOSIS

• Ad vitam : bonam
• Ad functionam : bonam
• Ad sanationam : bonam
THANKYOU!