STATUS

MALARIA RELAPS

Disusun oleh :
Tita Fathia
1102017233

Pembimbing :
dr. Kusmardi, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNVERSITAS YARSI
PERIODE 31 MEI – 27 JUNI 2021
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Toni
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Polisi
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cempaka, Jakarta
Tanggal dan jam masuk RS : 28 Juni 2021, Pukul 07.00 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 28 Juni 2021, Pukul 07.36 WIB

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara : Autoanamnesis
Keluhan Utama : Demam sejak 8 hari SMRS
Keluhan Tambahan : Nyeri otot, menggigil, mual, batuk, dan sakit
kepala sejak 8 hari SMRS

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien
mengeluhkan mengalami demam tinggi hingga 40 oC sejak 8 hari SMRS
secara tiba-tiba, dan naik turun, demam timbul tidak menentu
Pasien mengaku keluhan demam juga disertai nyeri otot-otot pada tungkai yang
meningkat sejak 4 hari SMRS pada. Pasien juga mengeluhkan menggigil
kedinginan selama 15 – 30 menit kemudian badannya terasa panas dan
berkeringat.

Keluhan juga disertai mual, batuk, dan sakit kepasa sejak 8 hari SMRS.

Muntah darah disangkal. BAB darah disangkal, BAB berwarna kehitaman

disangkal. BAB berwarna kuning jernih, tidak ada keluhan menurut pasien.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 -Hipertensi :-
-Alergi :-
-Diabetes melitus :-
-Penyakit maag :-
-Penyakit asma :-
-Penyakit ginjal :-
-Penyakit jantung :-

Pasien mengaku ia pernah mengalamai sakit seperti ini sebelumnya. Pasien

mengaku mendapatkan tugas 3 tahun yang lalu selama 6 bulan di Pantai Gading,
di mana dia menderita malaria yang dikonfirmasi dengan tes laboratorium. Pasien
tidak ingat spesies mana yang di identifikasi. Dia di rawat hanya dengan
artemeter-lumefantrine. Dia mengatakan tidak melakukan perjalanan baru-baru ini
ke Afrika sub-Sahara atau daerah lain yang endemis malaria. Dita tidak
mengalami demam yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya selama 3 tahun
terakhir sejak bertugas ke Pantai Gading dan tidak pernah menerima transfuse
darah.

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

-Hipertensi :-
-Diabetes melitus :-
-Penyakit ginjal :-
-Penyakit jantung :-
-Penyakit asma :-
-Penyakit serupa dengan pasien : disangkal

VI. RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT

Pasien mengaku sudah mengonsumsi obat penurun panas untuk mengurangi
keluhan tapi tidak ada perbaikan.

VII. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Kebiasaan merokok dan minum alcohol disangkal. Aktivitas fisik selama bekerja
yakni melakukan pekerjaan sebagai polisi. Pasien sering berpergian dengan motor
sehari-hari untuk berpergian ke tempat kerjanya. Pasien juga sering berpergian ke
 luar negeri untuk menjalankan tugasnya. Pasien mengatakan sering berolahraga.
Hubungan sosial dengan kerabat kerja cukup baik, pasien aktif dalam acara-acara
yang dilaksanakan oleh tempat kerjanya, namun pasien kurang aktif dalam acara-
acara disekitar rumahnya. Pasien sudah tidak bekerja selama satu minggu
dikarenakan demam, nyeri otot, menggigil, mual, batuk, dan sakit kepala.

VIII. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 E4M6V5
Tekanan Darah : 110/80 mHg
Nadi : 88x/menit, regular, teraba kuat
Suhu : 37,8oC Aksila
Pernapasan : 22x/menit Regular
Gizi
BB : 75kg
TB : 185 cm
IMT : 21,9 (normal)

IX. ASPEK JIWA

-Tingkah Laku : Normal
-Pola Pikir : Koheren pasien berespon cepat terhadap pertanyaan,
sebagian besar dapat dijawab tanpa pengulangan.
-Kecerdasan : Baik

X. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kulit
-Warna : Kulit cokelat
-Pucat : Pucat
-Jaringan parut : Tidak ada
-Sianosis : Tidak sianosis
-Ikterik : Tidak ada
-Turgor : Baik, <2 detik
-Lain-lain :-
 2. Kepala
-Bentuk : Normocephal
-Rambut : Hitam

3. Mata
-Edema palpebral : -/-
-Eksofthalmus : -/-
-Enofthalmus : -/-
-Konjungtiva anemis : -/-
-Sklera ikterik : -/-
-Pupil : Isokor
-RCL/RCTL : ++/++

4. Telinga
-Bentuk daun telinga : Normal
-Pendengaran : Normal
-Liang telinga : Bersih
-Cairan dan darah : -/-

5. Hidung dan Sinus Paranasal

-Napas cuping hidung : Tidak Ada
-Nyeri tekan : Tidak ada
-Septum : Tidak ada deviasi
-Sekret : -/-
-Polip : -/-

6. Mulut
-Pucat : Pucat
-Kering : Kering
-Bau pernapasan : Busuk
-Faring : Tidak hiperemis
 -Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis
-Lidah : Ukuran normal, tidak deviasi, kering, tidak kotor
-Uvula : Letak ditengah, tidak deviasi
7. Leher
-JVP : (5+2) cmH2O (N: 5±2 cmH2O)
-Trakea : Letak di tengah, tidak deviasi
-Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
-Kelenjar lymphonodia : Tidak teraba

8. Paru-paru
-Inspeksi : Dada simetris kanan dan kiri, bentuk dada normal,
pergerakan dada simetris
-Palpasi : Fremitus vokal dan taktil paru-paru kiri dan kanan
normal pada kedua lapang paru.
-Perkusi : Suara sonor pada kedua lapang paru
-Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

9. Jantung
-Inspeksi : Iktus kordis terlihat 3 jari dibawah papil mammae
-Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V Linea midclavicular
sinistra
-Perkusi
-Batas jantung atas : ICS II
-Batas jantung kanan : ICS IV Linea midclavicularis dextra
-Batas jantung kiri : ICS 6 Linea midclavicularis sinistra
-Batas jantung bawah : ICS 5 garis midklavikula sinistra
-Batas pinggang jantung: ICS II Linea parasternal

-Auskultasi
-Area pulmonal : P2>P1, murmur (-), gallop (-)
-Area aorta : A2>A1, murmur (-), gallop (-)
-Area trikuspid : T1>T2, murmur (-), gallop (-)
 10. Abdomen
-Inspeksi : Dinding abdomen simetris tidak membesar, bentuk
datar
-Auskultasi : Bising usus terdengar (+) pada seluruh lapang
abdomen, 10x/menit (N : 5-12)
-Palpasi : Nyeri tekan 4 kuadran (-), hepar dan lien tidak teraba,
tumor (-), ballottement ginjal (-), undulasi (-)
-Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran, tes shifting dullness
(+)

11. Ekstremitas
Pemeriksaan Keterangan Superior Inferior
Motorik 5555/5555 5555/5555
Sensorik Raba +/+ +/+
Nyeri +/+ +/+
Refleks Bicep +/+ -
Tricep +/+ -
Fisiologis
Patella - +/+
Achilles - +/+
Refleks Babinski -/-
patologis
Pulsasi A. Radialis +/+ -
A. Dorsalis - +/+
Pedis
A. Poplitea - +/+
posterior

12. Genitalia : Tidak diperiksa

13. Anorektal : Tidak diperiksa
XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 12 g/dL 12 – 16
Hematokrit 30 % 40 – 52
Trombosit 95 103/µl 150 – 440
Eritrosit 4,7 juta/µl 4,4 – 5,9
Leukosit 6000 µl 5000-10.000
MCV 85,00 fl 80 – 100
MCH 28,90 pg 26 – 34
MCHC 34,00 g/dL 32 – 36
LED 9 mm/jam < 15 (p)
<10 (L)
Hitung Jenis
Basofil 1 % 0,0 – 1,0
Eosinofil 2 % 1,0-3,0
Batang 2 % 2,0 – 6,0
Segmen 71 % 50,0 – 70,0
Limfosit 13 % 20,0 – 40,0
Monosit 4 % 2,0 – 8,0
2. Urinalisis
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Warna Kuning tua agak keruh Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat jenis 1,003 1,003 – 1,035
Glukosa - Tidak ada
Albumin Tidak ada Tidak ada
Bilirubin - Tidak ada
Urobilinogen 0,2 0,1-1
Eritrosit 3 sel/µL 0 – 3 sel/µL
Leukosit 11-12 sel/µL 0 – 10 sel/µL
Epitel + +1
Ca Oxalat - Tidak ada
Nitrit - Tidak ada
Silinder - Tidak ada

Foto Thorax
 Pemeriksaan radiografi thorax proyeksi AP, dengan hasil sebagai berikut:

1. Jantung kesan normal (CTR 50%)

2. Aorta tidak elongasi dan mediastinum superior tidak melebar

3. Trakhea di garis tengah

4. Kedua hilus tidak menebal

5. Corakan bronkhovaskulas baik

6. Tidak tampak infiltrate di kedua paru

7. Lengkung diafragma regular

8. Sinus kostofrenikus lancip

9. Tulang-tulang tidak tampak kelainan

Kesan : Normal

Gambaran SADT
-Eritrosit : anisositosis dan poikolositosis sedang
-Leukosit : estimasi jumlah normal, gametosit falciparum +
-Trombosit : estimasi jumlah menurun ringan, bentuk dan sebaran normal
-Kesan : anemia hemolitik, trombositopenia, malaria falciparum

USG Abdomen

Kesan : Tidak ditemukan adanya kelainan organ pada USG Abdomen.

 RESUME
Tn. Toni 30 tahun datang dengan keluhan artralgia SMRS, pasien
mengeluhkan bengkak pada sendi yang nyeri disertai kemerahan dan
panas. Nyeri meningkat apabila pasien beraktivitas atau melakukan
pergerakan dan akan membaik jika beristirahat. Pasien juga mengeluh
cemas berlebihan dan sulit untuk berkonsertrasi serta nyeri kepala
yang hilang timbul dan mual sejak 7 hari SMRS. Terdapat malar rash
(+) di daerah pipi dan hidung, progresivitas rash akan meningkat
ketika terpajan sinar matahari. Alopecia (-), Perubahan Kognitif (-),
Perubahan Mood (+).
Pasien memiliki satu anak laki-laki berumur 4 tahun. Anak pasien lahir cukup
bulan secara normal dan tidak ada penyulit persalinan, anak pasien lahir dengan
BB 2900gr dan TB 48cm. Selama kehamilan pasien mengaku mengonsumsi
makanan dan minuman yang bergizi untuk ibu dan anaknya.

Pasien datang dengan keadaan sakit sedang dan kesadaran compos

mentis GCS 15 E4M6V5. Tekanan darah normal, nadi normal dan
reguler, frekuensi pernapasan normal dan reguler, IMT normal.Pada
pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva pucat (-) , Batas jantung
normal, P2>P1, A2>A1,T1>T2,M1>M2, gallop (-), murmur (-).
Pemeriksaan penunjang menunjukkan anemia, leukopenia,
trombositopenia, LED tinggi. Pada pemeriksaan urin tidak terdapat
kelainan biliburin (-), protein (-), hematuri (-), pyuria (-), nitrit (-),
leukosit esterase (-),Urobilinogen (-).

XII. PERMASALAHAN
1. Lupus Eritomatosa Sistemik
a. Assesment : Anamnesis nyeri sendi dan bengkak,
pemeriksaan fisik : malar rash, Limfopenia, leukopenia,
ansietas, nyeri kepala dan mual.
b. Plan diagnostic : Pemeriksaan autoantibodi (ANA test, Anti
 ds-DNA test))
c. Plan terapi : Kortikosteroid, HCQ, dan Imunosupresan,
d. Plan Monitoring : Urinalisis. Darah lengkap, Foto thorax.
e. Plan edukasi : penjelasan tentang penyakit, perjalanan
penyakit, program pengobatan yang direncanakan,
komplikasi dan perlunya upaya pencegahan (menghindari
paparan sinar UV).
2. Neuropsikiatri Lupus eritomatosa sistemik
a. Assesment : Anamnesis cemas disertai dengan sulit
berkonsetrasi, nyeri kepala, mual.
b. Plan diagnostic : MRI, Pemeriksaan ini mampu menunjukan kelainan
pada otak dan tulang belakang, memungkinkan identifikasi lesi yang terkait dengan
NPSLE
c. Plan terapi : terapi sesuai penyebab primer, jika terbukti
neuropskiatri lupus  Kortikosteroid, HCQ, dan
Imunosupresan,Antidepresan, Antipsikotik
d. Plan monitoring : Darah lengkap
e. Plan edukasi : penjelasan tentang penyakit,
perjalanan penyakit, program pengobatan yang
direncanakan.

XIII. DIAGNOSIS BANDING

1. SLE
2. Reumatoid Arthritis
3. Sklerosis sistemik
4. Sindrom antifosfolipid
5. Sindroma Sjogren

XIV. DIAGNOSIS KERJA

Neuropsikiatri SLE
XV. RENCANA PEMERIKSAAN
1. MRI
2. Test autoantibodi :
-ANA test
-dsDNA test

XVI. PENATALAKSANAAN
1. Non Farmakologis
a. Tirah baring (bed rest)
b. Diet
-Kebutuhan kalori (SLE pada perempuan dibatasi 1200-1400
kkal/hari berkaitan dengan penggunaan steroid dan rendah
natrium) : (447,6 + 9,25 x kg) + (3,10 x tinggi dalam cm) –
4,33 x usia dalam tahun)
(447,6 + 9,25 x 55) + (3,10 x 165) – (4,33 x 30) = 956,35 +
511,5 – 129,9 = 1337,95 kkal/hari  kebutuhan kalori basal
ditambah 10% karena dalam fase istirahat : 1337,95 +
133,795 = 1471 kkal/hari
-Bentuk.makanan  lunak
-Kebutuhan Makronutrien
Karbohidrat : 60% x 1471 = 882,6 kkal/hari
Lemak : 25% x 1471 = 367,75 kkal/hari
Protein : 15% x 1471 = 220,65 kkal/hari
-BB ideal :
(TB-100) – (10% x TB – 100) =
(165-100) – (10%(65) = 58,5 kg
-Kebutuhan Mikronutrien
Diet khusus AIP (Autoimun protocol)
-Tinggi omega-3 PUFA (=>1,1 mg)
-Serat (25g/hari)
 -Konsumsi vitamin A tidak melebihi (100.000
IU/hari atau 600 RE/hari)
-Vitamin C (75g/hari)
-Vitamin D (15mcg/hari)
-Rendah natrium (<3g/hari)

2. Farmakologis
a. Terapi awal
-Prednison : <0,5mg/kgBB/hari
-Azatioprin 1,5-2,0 mg/kgBB/hari PO
-HCQ : <6,5mg/kgBB/hari PO
-Paracetamol 0,5-1 g tiap 6-8 jam
-Fluoksetin 1x10-2-mg/hari
-Haloperidol 0,5-5mg 2-3 x / hari
b. Pemeliharaan
-Prednisolon : <7,5 mg/hari PO
-Azatioprin 50-1000 mg/hari PO
-HCQ 200mg/hari PO

XVII. PROGNOSIS
-Ad Vitam : Dubia ad malam
-Ad Functionam : Dubia ad malam
-Ad Sanactionam : Dubia ad malam

XVIII. EDUKASI
1. Pola hidup sehat, aktivitas fisik, dan olahraga : berenang, berjalan kaki,
bersepeda dan aerobic.
2. Nutrisi : kacang-kacangan, ikan, minyak ikan, minyak zaitun, buah-buahan,
sayuran, dan biji-bijian kaya akan fitokimia, asam lemak omega-3, dan
antioksidan.
3. Menghindari merokok dan paparan asap rokok orang lain
4. Menghindari paparan terhadap sinar matahari (menggunakan tabir surya UV-
A dan UV-B, SPF 130 dan mengenakan pakaian yang melindungi dari paparan
sinar matahari)
5. Kontrol ke dokter setidaknya setiap bulan