LAPORAN KASUS

DIABETES MELITUS TIPE 2

DISUSUN OLEH:
Khadidjah Hania BSA
1102017122

PEMBIMBING:

dr. Faizal Drissa Hasibuan, Sp.PD KHOM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 26 APRIL – 30 MEI 2021
FAKULTAS KEDOKTERAN YARSI
JAKARTA
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.A
Usia : 45 th
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Supratman
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 14 April 2021 Pukul 11.45 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 14 April 2021 Pukul 12.00 WIB

II. Anamnesis: autoanamnesis

Tanggal:14 April 2021
Pukul: 12.00 WIB

Keluhan Utama: Sering buang air kecil terutama pada malam hari

Keluhan Tambahan: Banyak minum/polydipsia, peningkatan nafsu makan/

polifagia, penurunan BB tanpa sebab yang jelas dan mata kabur

III. Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang pasien datang ke RS YARSI dengan keluhan sering buang air kecil
terumata saat malam hari. Pasien juga sering terbangun di malam hari karena
ingin BAK sehingga mengganggu tidur pasien, dalam sehari pasien dapat BAK
sebanyak 8-10 kali dengan volume lebih dari 200 cc tiap kalinya.

Sebelumnya berat badan pasien 80 kg, namun saat ini pasien mengatakan berat
badan nya mengalami penurunan sekitar 10 kg dalam 4 minggu terakhir. Pasien
juga mengatakan nafsu makan nya baik bahkan meningkat serta pasien sering
merasa lapar.

Selain itu pasien juga mengatakan rasa haus nya meningkat sehingga sering
minum. Pasien juga mengatakan terjadi penurunan penglihatan sejak 2 bulan lalu.

2
 Keluhan lemas, kesemutan, tidak dapat ereksi, gatal dan luka pada kulit di sangkal
oleh pasien.

Pasien juga mengatakan bahwa sangat sering dan suka mengonsumsi makanan
yang manis seperti manisan dan kue-kue manis lainnya serta pasien juga
merupakan memiliki kebiasaan merokok 1-2 bungkus sehari sejak usia 21 tahun.

IV. Riwayat Penyakit Dahulu:

 Tidak ada riwayat sakit seperti ini sebelumnya
 Riwayat Hipertensi (+), sejak 2 tahun lalu
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Asma (-)
 Riwayat penyakit paru (-)
 Riwayat penyakit Jantung (-)

V. Riwayat Keluarga:
 Ibu pasien mengalami diabetes mellitus
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat Asma (-)
 Riwayat penyakit paru (-)
 Riwayat penyakit Jantung (-)

VI. Riwayat Pemakaian Obat:

Riwayat pemakaian obat saat ada keluhan: Tidak ada
Riwayat pemakaian obat rutin: 2 tahun terakhir mengonsumsi obat antihipertensi
captopril 2 kali sehari

VII. Riwayat Pribadi Dan Sosial:

- Pasien bekerja sebagai guru di sebuah Sekolah Menegah Atas Negeri
- Pasien jarang berolahraga hanya melakukan aktivitas ringan
- Pasien sehari-hari menggunakan motor untuk beraktivitas
- Pasien sering mengonsumsi makanan manis seperti manisan, salad buah
dan dessert coklat

3
 - Pasien makan besar sehari tiga kali
- Pasien memiliki kebiasaan merokok 1-2 bungkus sehari sejak masih muda.
- Pasien tidak mengonsumsi alkohol
- Hubungan sosial baik dengan lingkungan sekitar

VIII. Status Generalis:

1. Keadaan umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran : composmentis   GCS: 15 E: 4 V: 5 M: 6
3. Tekanan darah : 140/90 mmHg
4. Nadi : 108x/menit, reguler, kuat angkat
5. Suhu : 36,30C aksila
6. Pernapasan : 16x/menit, regular, tidak ada pernafasan patologis
7. Status Gizi :
- Berat badan : 70 kg
- Tinggi badan : 160 cm
- IMT : 27.3 kg/m² (obesitas)

IX. Aspek Kejiwaan

1. Tingkah laku : Sopan
2. Proses pikir : Koheren
3. Kecerdasan : Baik

X. Pemeriksaan Fisik
Kulit

1. Warna : Sawo matang

2. Efloresensi dan jaringan parut : Dalam batas normal 
3. Turgor : Baik, < 2 detik
4. Pucat : Tidak ada

Kepala
Rambut dan kulit kepala : Normal

Mata

4
1. Palpebra : Normal
2. Konjungtiva : Tidak pucat
3. Sklera : Tidak ikterik
4. Visus : OD 2/60 OS 2/60

Telinga

1. Bentuk & ukuran : Normal

2. Darah & cairan : Tidak ditemukan
3. Nyeri tekan tragus : -/-

Hidung dan Sinus Paranasal

1. Bentuk : Normal
2. Napas cuping hidung : Tidak ditemukan
3. Sekret : Tidak ditemukan
4. Nyeri tekan hidung/sinus paranasal : -
Mulut 

1. Bau pernapasan :-
2. Faring : Tidak hiperemis
3. Tonsil : Ukuran T1/T1, tidak hiperemis
4. Lidah : Tidak deviasi (-), tidak atrofi
5. Uvula : Tidak deviasi

Leher

1.JVP : (5±2) cmH2O

2.Trakea : Letak medial, tidak ada deviasi
3.Kelenjar tiroid : Tampak pembesaran
4.Kelenjar limfe : Tidak tampak pembesaran KGB

Paru-Paru

1. Inspeksi :   pergerakan dinding dada simetris,

bentuk dada normal, dinding dada normal.

5
 2. Palpasi : Fremitus taktil dan vocal dada kanan
dan kiri normal. Nyeri tekan (-), Teraba Massa (-). 
3. Perkusi                            : Sonor pada seluruh lapang paru
4. Auskultasi                       : Suara napas dasar vesikuler +/+, ronkhi
-/-, wheezing -/-

Jantung
1. Inspeksi : Iktus kordis terlihat
2. Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5 linea
midclavicula sinitra
3. Perkusi
- Batas jantung kanan : ICS 4 linea parasternalis dextra
- Batas jantung kiri : ICS 5 linea axillaris anterior sinistra
- Batas pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra

4. Auskultasi : Bunyi jantung I/II reguler, gallop (-),

murmur (-)

 Aorta: A1 < A2
 Pulmonal: P1 < P2
 Mitral: M1 > M2
 Tricuspid T1 > T2

Abdomen

1. Inspkesi : Perut datar simetris membesar

2. Aukultasi : Bising usus (+) normal
3. Palpasi : Supel, right iliac dan left iliac dan tidak teraba massa.
Tidak teraba pembesaran hepar dan lien, tes undulasi (-) 
4. Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran, shifting dullnes (-)

6
 Ekstremitas

Atas (kanan-kiri) Bawah (kanan-kiri)

Motorik 5555/5555 5555/5555
Sensorik
- Raba +/+ +/+
- Nyeri +/+ +/+
Refleks fisiologis
Biceps +/+
Triceps +/+
Patela +/+
Achilles +/+
Refleks patologis
Hoffman -/-
Tromner -/-
Babinski -/-
Pulsasi
Arteri Radialis +/+
Arteri Dorsalis +/+

Genitalia
Tidak diperiksa

Anorektal
Tidak diperiksa

XI. Pemeriksaan Penunjang

Hematologi Hasil Nilai Rujukan

Haemoglobin 14 g/dL 13-16 g/dL
Hematokrit 44% 45-50%
Eritrosit 4,5 juta/uL 4,5-5,5 jt/uL
Leukosit 7200/ uL 5000-10.000/uL
Trombosit 350.000/uL 150.000-400.000/uL
GDP 170 mg/dL 70-99 mg/dL
GDS 250 mg/dL < 110 mg/dL
HbA1c 7,3% < 5,7%
Kolesterol total 280 mg/dL < 200 mg/dL

7
 Urin
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Bau Manis
pH 6.0
Darah - -
Glukosa + -
Protein - -

Feses
Konsistensi Lunak
Warna Coklat
kekuningan
Lain-lain Tidak ada darah,
mucus dan cacing

XII. RESUME
Pasien laki-laki usia 44 tahun datang ke RS YARSI dengan keluhan poliuria 8-10
kali per hari dengan volume sekitar 200 cc tiap kali BAK. Pasien juga mengalami
polifagia sehingga nafsu makan pasien meningkat akan tetapi berat badan pasien
mengalami penurunan. Selain itu pasien juga mengatakan mengalami polidispia
sehingga pasien banyak minum lebih dari biasanya. Keluhan berupa asthenia,
parastesia, pruritus, disfungsi ereksi dan vulnus disangkal oleh pasien.

Pasien juga mengalami hipertensi sejak dua tahun lalu dan mengonsumsi obat
antihipertensi captopril 2 kali sehari. Pasien memiliki riwayat keluarga yakni
ibunya mengalami diabetes melitus tipe 2. Pasien memiliki kebiasaan merokok 1-
2 bungkus sehari sejak usia 21 tahun, mengonsumsi makanan manis dan jarang
berolahraga.

Dari status generalis pasien mengalami hipertensi, takikardi dan status gizi pasien
kesan obesitas. Pemeriksaan fisik jantung dan paru dalam batas normal.
Pemeriksaan visus didapatkan penurunan tajam penglihatan. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan peningkatan GDP, GDS, HbA1c, hiperkolesterolemia
serta glukosoria 

8
XIII. PERMASALAHAN
- DM Tipe 2
a. Assessment : Hiperglikemia (GDP, GDS, HbA1c meningkat)
b. Plan terapi : OHO
c. Plan monitoring : kadar gula darah, PGDM
d. Plan edukasi : pengaturan kebutuhan kalori, latihan aerobic
seperti jalan cepat, bersepeda, berenang

- Hipertensi
a. Assessment : hipertensi (PF TD 140/90 mmHg)
b. Plan terapi : obat anti hipertensi (ACEI=Captopril)
c. Plan monitoring : pemantauan tekanan darah
d. Plan edukasi : diet rendah garam, menurunkan berat badan,
menghentikan rokok

- Hiperkolesterolemia
a. Assessment : Kolesterol total 220 mg/dL
b. Plan terapi : obat anti kolesterol (gol.statin)
c. Plan monitoring : pemeriksaan profil lipid
d. Plan edukasi : perubahan pola makan yang lebih sehat dan
olahraga

XIV. DIAGNOSIS BANDING

- Diabetes Melitus Tipe 2
- Diabetes Melitus Tipe 1
- Diabetes Melitus Tipe lain/ diabetes sekunder
- Hipertensi
- Sindrom Metabolik

XV. DIAGNOSIS KERJA

Diabetes Melitus Tipe 2

XVI. RENCANA PEMERIKSAAN

9
 - Follow up pemeriksaan glukosa darah dan HbA1c
- Pemeriksaan insulin, pro insulin dan sekresi peptide penghubung (C-peptide)
- Ankle Brachial Index (ABI)
- Pemeriksaan profil lipid
- Tes fungsi hati dan ginjal
- Pemeriksaan kaki
- Pemeriksaan funduskopi

XVII. PENATALAKSANAAN
 Terapi non farmakologi
- Terapi Nutrisi Medis (TNM) meliputi pengaturan pola makan yaitu makanan
yang seimbang dan sesuai kebutuhan kalori dan zat gizi pada masing masing
individu, serta pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal, jenis dan
jumlah makanan.
 Kebutuhan kalori
 BBI= 90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg
= 90% x (160 - 100) x 1 kg
= 90% x 60 x 1 kg
= 54 kg
Kebutuhan kalori basal 30 kal/kgBB (Laki-laki)
30 kal x 54 kg = 1620 kal

Aktivitas ringan (+20%)

Usia diatas 40 tahun (-10%)
Gemuk (-20%)

1620 kal – (10%. 1620)= 1458 kal

Jumlah kalori yang diberikan paling sedikit 1000-1200 kal perhari

untuk wanita dan 1200-1600 kal perhari untuk pria
 TNM
Karbohidrat

10
  45-65% total asupan energi= 656,1 – 947,7 kal

 Dianjurkan karbohidrat yang berserat tinggi dan makan tiga

kali sehari dan bila perlu dapat diberikan makanan selingan seperti
buah atau makanan lain sebagai bagian dari kebutuhan kalori
sehari.

Lemak
 20-25% kebutuhan kalori= 291,6 – 364,5 kal
Komposisi yang dianjurkan:
 lemak jenuh < 7 % kebutuhan kalori
 lemak tidak jenuh ganda < 10 %.
 selebihnya dari lemak tidak jenuh tunggal.

 Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak

mengandung lemak jenuh dan lemak trans antara lain: daging
berlemak dan susu fullcream.
Konsumsi kolesterol dianjurkan 200 mg/hari.

Protein
 Kebutuhan protein sebesar 10 – 20% total asupan energi= 145,8
– 291,6 kal
 Sumber protein yang baik adalah ikan, udang, cumi, daging
tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak,
kacang-kacangan, tahu dan tempe.

Natrium
 Anjuran asupan natrium untuk penyandang DM sama dengan
orang sehat yaitu <2300 mg perhari
 Penyandang DM yang juga menderita hipertensi perlu
dilakukan pengurangan natrium secara individual

11
  Sumber natrium antara lain adalah garam dapur, vetsin, soda,
dan bahan pengawet seperti natrium benzoat dan natrium nitrit.
Serat
 Penyandang DM dianjurkan mengonsumsi serat dari kacang-
kacangan, buah dan sayuran serta sumber karbohidrat yang
tinggi serat.
 Anjuran konsumsi serat adalah 20-35 gram/hari yang berasal
dari berbagai sumber bahan makanan.

Pemanis Alternatif
 Pemanis alternatif aman digunakan sepanjang tidak melebihi
batas aman (Accepted Daily Intake/ADI).
 Pemanis alternatif dikelompokkan menjadi pemanis berkalori
dan pemanis tak berkalori.
 Pemanis berkalori perlu diperhitungkan kandungan kalorinya
sebagai bagian dari kebutuhan kalori, seperti glukosa alkohol
dan fruktosa.
 Glukosa  alkohol  antara  lain isomalt, lactitol, maltitol,
mannitol, sorbitol dan xylitol.
 Fruktosa tidak dianjurkan digunakan pada penyandang DM
karena dapat meningkatkan kadar LDL, namun tidak ada alasan
menghindari makanan seperti buah dan sayuran yang
mengandung fruktosa alami.
 Pemanis tak berkalori termasuk: aspartam,
sakarin, acesulfame potassium, sukralose, neotame.

- Kegiatan jasmani dilakukan secara teratur 3-4 kali seminggu dengan durasi 30
menit. Latihan jasmani yang dianjurkan adalah bersifat aerobik (jalan kaki,
sepeda santai, jogging dan berenang) latian jasmani disesuaikan dengan usia
serta memperbanyak aktifitas aktif.

12
 Terapi Farmakologi
- Obat Hiperglikemi Oral (monoterapi, metformin 500 mg 2 kali sehari) selama
3 bulan
Jika HbA1c belum capai sasaran (kombinasi 2 obat, metformin+glibenclamid)
selama 3 bulan
Jika HbA1c belum capai sasaran (kombinasi 3 obat,
metformin+glibenclamid+vildagliptin) selama 3 bulan
Jika HbA1c belum capai sasaran tambahkan insulin atau intensifikasi insulin

Jenis Obat Hiperglikemi Oral

a. Peningkat sensitivitas terhadap insulin: metformin dan tiazolidinedion
(TZD)
b. Pemacu sekresi insulin: sulfonilurea, Meglitinide (Glinid)
c. Penghambat absorpsi glukosa: inhibitor alfa glucosidase: acarbose
d. Penghambat dipeptidil peptidase-4: vildagliptin, linagliptin, sitagliptin,
saxagliptin dan alogliptin.
e. Penghambat sodium glucose co-transporter 2: empagliflozin,
dapagliflozin, canagliflozin dan ipragliflozin.
 Obat untuk menangani peningkatan kolesterol yaitu simvastatin 10 mg/hari, 1 kali
sehari
 Obat untuk menangani peningkatan tekanan darah atau hipertensi yaitu captopril 12,5
mg, 2x/hari

XVIII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanactionam : dubia ad bonam

XIX. EDUKASI
- Diet: pengaturan kebutuhan kalori harian, mengurangi konsumsi gula

13
- Olahraga: Latihan aerobic seperti berjalan, berenang

14