LAPORAN KASUS

ANGINA PECTORIS , NSTEMI

& HYPERTENSY HEART DISEASE

Oleh :
Putri Rara Imas Balerna Pratiwi
FAA 110 030

Pembimbing :
dr. Sutopo Marsudi Widodo, Sp.RM
dr. Tagor Sibarani

Dibawakan dalam rangka tugas kepaniteraan klinik pada bagian

Ilmu Rehabilitasi Medik dan Emergency Medicine

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU REHABILITASI MEDIK DAN

EMERGENCY MEDICINE
RSUD dr. DORIS SYLVANUS/FK UNPAR
PALANGKA RAYA
2015

BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
LAPORAN KASUS
I. Primary Survey
Tn. L , Laki-laki
Vital sign

Tekanan Darah

: 160/110 mmHg

Nadi

: 120x/menit

Pernapasan

: 40x/menit

Suhu

: 36

Airway

: tidak ada tanda sumbatan jalan napas.

Breathing

: Spontan, 40 kali/menit dengan jenis pernapasan

torakoabdominal, pergerakan thoraks simetris dan
tidak ditemukan ketinggalan gerak pada salah satu
thoraks.

Circulation

: TD 160/110 mmHg. Nadi 120 kali/menit, kuat

angkat. CRT < 2 detik.

Dissability

: GCS 15 (Eye 5, Motorik 6, Verbal 5), kompos

mentis,

pupil

isokor

+/+

dengan

diameter

3mm/3mm.
Evaluasi masalah : Kasus ini merupakan kasus yang termasuk dalam
emergency sign yaitu nyeri dada kiri dan respiratory
distress . Pasien pada kasus ini diberi label
pewarnaan triase dengan warna merah.
Tatalaksana awal : Pasien ditempatkan di ruangan resusistasi.
II. Identitas Penderita
Nama

: Tn. L

Usia

: 30 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan : Nelayan
Alamat

: Jl. Bukit Raya

III.Anamnesis
Autoanamnesis dengan penderita pada tanggal 7 Desember 2015
pukul18..00 WIB.
1. Keluhan Utama : Nyeri dada kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 6 jam yang lalu dan
semakin lama semakin memberat. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dan
terasa tembus ke belakang dan kadang kadang ke ulu hati.
Pasien juga mengeluh sesak nafas. Pasien tidak bisa tidur karena sesak
nafas dan nyeri dada.
BAK (+) tidak ada keluhan, nyeri saat BAK (-). Demam disangkal
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien dengan riwayat serupa 1,5 tahun yang lalu. Pasien dibawa ke
RSUD Dorys dan dirawat diruangan ICCU. Setelah di opname pasien
tidak kontrol rutin dan tidak ada minum obat rutin.
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Tampak sakit berat
Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: Eye (4), Motorik (6), Verbal (5).

2. Tanda vital

Tensi

: 160/110 mmHg

Nadi

: 120x/menit kuat angkat

Suhu

: 36C, aksila

Respirasi

: 40x/menit, torakoabdominal.

3. Kepala

: Normocephal
Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik.
4. Leher :

Trakea di tengah, pembesaran KGB

(-), peningkatan JVP (5+3 mmHg).

5. Thoraks
a. Paru

Inspeksi

: Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, frekuensi

napas

40

kali/menit,

jenis

pernapasan

torakoabdominal.
Palpasi

: Fremitus +/+ normal

Perkusi

: Sonor +/+ pada kedua lapang paru

Auskultasi

: Suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, ronki

(-/-), wheezing (-/-).

b. Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Teraba pada SIC V 1 jari lateral

midklavikula

sinistra
Auskultasi

: Frekuensi jantung 120 kali/menit, reguler, S1-S2

tunggal, tidak ada murmur dan gallop
6. Abdomen

datar, distensi (-), bising usus

(+) normal , perkusi timpani , hepar dan lien tidak

membesar. NT epigastrik +
7. Ekstremitas

Akral hangat, CRT < 2 detik.

V. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium pada tanggal 7 Desember 2015 :
WBC

: 10,25/uL

PLT

: 153 /uL

RBC

: 5,21 /uL

GDS

: 81 mg/dL

HGB

: 13,8 g/dL

Kreatinin : 1,33 mg/dL

Hasil Pemeriksaan EKG

VI. Diagnosis Banding
VII. Diagnosis Kerja
Angina Pectoris , NSTEMI , dan Hipertensi Heart Disease (HHD)
VIII.
-

Penatalaksanaan
O2 4 lpm Nassal Canule

IVFD NaCl 0,9% 500 cc/24 jam

Injeksi Ranitidine 1 x 50 mg (IV)

Injeksi Arixtra 1 x 2,5 cc SC

Pemberian ISDN 5 mg SL, Aspilet 300 mg, Clopidogrel 300 mg

Obat Oral diruangan :

-

Captopril 3 x 6,25 mg

Clopidogrel 1 x 75 mg

Aspilet 1 x 75 mg

ISDN 3 x 5 mg

Observasi keadaan umum dan vital sign

IX. Usulan
Rontgen Thorax
Echocardiography

BAB III
PEMBAHASAN
Pasien Ny.SR datang ke IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya,
kegawatan pada kasus ini adalah nyeri perut kanan atas.
Apendisitis merupakan inflamasi apendiks vermiformis, karena struktur
yang terpuntir, appendiks merupakan tempat ideal bagi bakteri untuk berkumpul
dan multiplikasi.
Apendisitis akut disebabkan oleh proses radang bakteria yang dicetuskan
oleh beberapa faktor pencetus. Ada beberapa faktor yang mempermudah
terjadinya radang apendiks, diantaranya :
1. Faktor Obstruksi
Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hiperplasia jaringan lymphoid
submukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab
lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing.
2. Faktor Bakteri
Infeksi enterogen merupakan faktor patogenesis primer pada apendisitis
akut. Bakteri yang ditemukan biasanya E.coli, Bacteriodes fragililis,
Splanchicus, Lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus.
3. Kecenderungan familiar
Hal ini dihubungkan dengan terdapatnya malformasi yang herediter
dari organ apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan
letaknya yang memudahkan terjadi apendisitis.

4. Faktor ras dan diet

Faktor

ras

berhubungan

dengan

kebiasaan

dan

pola

makanan

sehari-hari.

Gambaran klinis pada apendisitis akut yaitu :

1. Tanda awal nyeri di epigastrium atau regio umbilicus disertai mual dan
anorexia. Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5 - 38,5C. Bila
suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi.
2. Nyeri berpindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan
peritoneum lokal di titik Mc Burney, nyeri tekan, nyeri lepas dan adanya
defans muskuler.
3. Nyeri rangsangan peritoneum tak langsung nyeri kanan bawah pada tekanan
kiri (Rovsings Sign) nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri
dilepaskan (Blumbergs Sign) batuk atau mengedan
Pada pasien didapatkan keluhan nyeri perut kanan bawah disertai mual dan
muntah serta demam ringan.
Mc Burney (+), Rovsing sign (+).
Pemeriksaan Fisik :
1. Inspeksi
-

Kembung sering terlihat pada komplikasi perforasi.

2. Palpasi
- nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri tekan lepas.
- defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.
- pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk
menentukan adanya rasa nyeri.
3. Perkusi
- pekak hati menghilang jika terjadi perforasi usus.
4. Auskultasi
- biasanya normal

- peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata

akibat apendisitis perforata
5. Rectal Toucher
-

tonus musculus sfingter ani baik

ampula kolaps

nyeri tekan pada daerah jam 9 dan 12

terdapat massa yang menekan rectum (jika ada abses).

6. Uji Psoas
Dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul
kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan.
Bila apendiks yang meradang menepel di m. poas mayor, tindakan tersebut
akan menimbulkan nyeri.

7. Uji Obturator
Digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan
m. obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi
dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan
nyeri pada apendisitis pelvika. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator
merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak
apendiks.
8. Alvarado Score
Characteristic
M = Migration of pain
A = Anorexia
N = Nausea and vomiting
T = Tenderness in RLQ
R = Rebound pain
E = Elevated temperature
L = Leukocytosis
S = Shift of WBC to the left

Score
1
1
1
2
1
1
2
1

Total

10
Dinyatakan appendisitis akut bila skor > 7 poin

Pada pasien didapatkan Uji Psoas dan Obturator (+). Tidak ada defans
muscular. Skor Alvarado didapatkan 8 poin.
Pemeriksaan Penunjang
1.

Laboratorium
a. Pemeriksaan darah :
- leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada
kasus dengan komplikasi.
- pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat.
b. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di
dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan
diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang
mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis.

2.

Radiologis
a. Foto polos abdomen
Pada appendicitis akut yang terjadi lambat dan telah terjadi komplikasi
(misalnya peritonitis) tampak :
- scoliosis ke kanan
- psoas shadow tak tampak
- bayangan gas usus kanan bawah tak tampak
- garis retroperitoneal fat sisi kanan tubuh tak tampak
- 5% dari penderita menunjukkan fecalith radio-opak
b. USG
Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan
USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan
USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti
kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya.

Penatalaksanaan Apendisitis Akut

Kegawatdaruratan

Berikan terapi kristaloid untuk pasien dengan tanda-tanda klinis dehidrasi

atau septicemia.

Pasien dengan dugaan apendisitis sebaiknya tidak diberikan apapun melalui

mulut.

Berikan analgesik dan antiemetik parenteral untuk kenyamanan pasien.

Pertimbangkan adanya kehamilan ektopik pada wanita usia subur, dan

lakukan pengukuran kadar hCG

Berikan antibiotik intravena pada pasien dengan tanda-tanda septicemia dan

pasien yang akan dilanjutkan ke laparotomi.

Antibiotik Pre-Operatif

Pemberian antibiotik pre-operatif telah menunjukkan keberhasilan dalam

menurunkan tingkat luka infeksi pasca bedah.

Pemberian antibiotic spektrum luas untuk

gram negatif dan anaerob

diindikasikan.

Antibiotik preoperative harus diberikan dalam hubungannya pembedahan.

Tindakan Operasi

Apendiktomi, pemotongan apendiks.

Jika apendiks mengalami perforasi, maka abdomen dicuci dengan garam

fisiologis dan antibiotika.

Bila terjadi abses apendiks maka terlebih dahulu diobati dengan antibiotika
IV, massanya mungkin mengecil, atau abses mungkin memerlukan drainase
dalam jangka waktu beberapa hari.

BAB IV
KESIMPULAN
Demikian telah dilaporkan suatu kasus kolelitiasis dari seorang pasien
perempuan, Tn. L usia 30 tahun dengan keluhan utama nyeri dada kiri.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Selama perawatan, Tn. L

diberikan terapi cairan,

pemberian obat-obatan untuk keluhan simptomatik, serta observasi ketat tanda

vital dan keluhan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Syamsuhidayat R dan de Jong W. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta:

EGC; 2010.
2. FK Universitas Hasanuddin. Medical mini notes surgery; 2015.
3. Nurhidayah W, Sastry A. Apendisitis akut. Palembang: Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya; 2012.