LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.W DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERNAFASAN : BRONCHOPNEUMONIA DI RUANG ANAK RSUD SOREANG
KAB.BANDUNG

Di Susun Oleh :

Nenden Nurbani

2141120122

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI

TAHUN 2020
Identitas
Nama    : An. W
Umur    : 10 Bulan
Nama Ayah   : Tn. J
Nama Ibu    : Ny. I
Pekerjaan Ayah    : Buruh
Pekerjaan Ibu    : Ibu rumah tangga
Alamat       : Kp.Gambung tegalega 2/13 Pasir Jambu
Agama   : Islam
Suku Bangsa    : Sunda
Pendidikan Ayah    : SLTA
Pendidikan Ibu      : SLTA

Keluhan Utama
Orang tua mengeluh anaknya sesak, batuk dan pilek

1.1  Riwayat Keperawatan
1.1.1        Riwayat Perawatan Sekarang
a. Penyakit waktu kecil
Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, orang tua pasien mengatakan anak
panas tinggi, secara terus menerus serta panas menurun ketika diberi obat turun
panas. Pasien menderita batuk serta pilek. Pasien tidak menggigil, tidak mengalami
kejang. Pasien tidak mengalami mual serta muntah. BAK dengan jumlah cukup,
warna kuning serta bau khas. BAB tidak mengalami gangguan warna hijau,
konsistensi padat serta bau khas.
Satu minggu yang lalu anak masih panas tinggi, naik turun. Pasien masih batuk
dan pilek. Anak masih bersedia makan dan minum, BAB dan BAK tidak ada
kelainan. Anak dibawa ke puskesmas dan diberi paracetamol sirup, namun belum ada
perbaikan.
Tiga hari lalu anak masih panas tinggi, batuk dan pilek. Nafas anak tampak lebih
cepat dari biasanya. Kelopak mata tampak bengkak, kaki tampak bengkak, terkadang
muntah sekitar ¼ gelas kecil / sesuai yang dimakan. Anak tampak lemas. BAK dan
BAB tidak ada kelainan. Lalu anak dibawa ke RS. Kota Semarang, diperiksa Lab.
Darah dengan hasil :Hb : 9,7 g/dL ; Leu : 96.700/µl ; Tr : 1.057.000/µl ; Hc : 30,9%.
Dan mendapat rujukan ke RSUD Soreang.
b. Pernah dirawat di rumah sakit
An. A pernah dirawat di RS Kota karena panas tinggi
c. Obat-obatan yang digunakan
Ibu mengatakan An.A pernah mendapatkan paracetamol sirup dari puskesmas
d. Tindakan operasi
An.A belum pernah dilakukan tindakan operasi.
e. Alergi
An.A tidak mempunyai riwayat alergi
f. Kecelakaan
 An.A tidak pernah jatuh / cedera sampai dirawat di RS
g. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan An.A belum pernah mendapatkan imunisasi

1.1.2        Riwayat Keperawatan Kelahiran

a. Pre Natal
Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali,
imunisasi TT, tidak pernah menderita sakit selama hamil.
b. Intra Natal
An.A lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung
menangis, berat badan lahir 2800 gram, panjang badan 48 cm, umur kehamilan 9
bulan.
c. Post Natal
Bayi diasuh oleh kedua orang tua, diberikan ASI eksklusif,
mulai awal bulan sudah diberikan makanan tambahan selerac.

1.1.3        Riwayat Keperawatan Keluarga         

 Dari kedua keluarga tidak ada riwayat bronchopneumonia

1.1.4        Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh     
An.A diasuh oleh kedua orang tuanya, kedua orang tua sangat menyayanginya.
b. Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan antara anggota keluarga baik, ada komunikasi antar anggota keluarga.
Saat dirawat di RS orang tua selalu menjaga pasien
c. Pembawaan secara umum
An.A terlihat kurang aktif
d. Lingkungan rumah
Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada jendela.

1.1.6        Riwayat Sosial
a. Pola istirahat /tidur
An.A mempunyai kebiasaan tidur siang jam 13.00 dan jika malam sering terjaga
b. Pola kebersihan
An.A mandi  masih dibantu oleh ibunya
c. Pola eliminasi
An.A sebelum sakit BAB 2X sehari, BAK  8 kali sehari, setelah sakit BAB 1x
sehari
.
1.2  Pemeriksaan Fisik

Kesadaran             : GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis

Nadi                      : 124x/ menit dengan kekuatan lemah
Pernafasan             : 60x/ menit dengan nafas cepat dan meningkat
Suhu tubuh            : 372 0 C
a. Kulit :
▪         Berkeringat, lembab, turgor baik.
▪         Warna kulit sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis.
b. Mata :
▪         Konjungtiva    : tidak anemis
▪         Sclera              : tidak ikteric
▪         Pupil                : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri dan reflek
cahaya ( + ) langsung
c. Kepala :
▪         Rambut           : warna hitam, lurus,
▪         Kulit kepala     : tidak ada laserasi, kulit kepala berminyak.
d. Hidung :
▪         Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung
bersih, ada cuping hidung
e. Telinga :
▪         Daun telinga    : simetris  antara kanan dan kiri, bersih
▪         Liang telinga   : tidak terdapat serumen
▪         Fungsi pendengaran : bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran
tidak ada gangguan, bentuk simetris
f. Mulut :
▪         Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat, lidah bersih, mukosa lembab
g. Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.

h. Dada :
Frekuensi : 65x/menit
Inspeksi     : Bentuk simetris dengan perbandingan anteroposterior:lateral kanan
kiri=2:1, terdapat retraksi dinding dada
Palpasi       : tactil fremitus meningkat pada kedua sisi kanan dan kiri.
Perkusi      : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : ronchi basah halus pada daerah lobus bawah
Jantung      : batas kiri dan kanan sulit dinilai
 i. Perut :
Inspeksi     : Perut datar, tidak ada massa, lemas.
Auskultasi : Peristaltik usus normal 12 x/ menit.
Palpasi       : Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar
Perkusi      : Timpani
j. Genetalia      :
Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada
anus tidak terdapat hemoroid.
k. Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas           : Simetris, tidak ada oedem, tidak terdapat sianosis
Ekstrimitas bawah       :  Simetris, tidak ada edema, tidak terdapat sianosis

1.3  Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

Hasil pemeriksaan tgl 12 April 2012 didapatkan hasil :
a. Personal Sosial
 Mampu mengamati tangannya
Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan pada an. A
b. Motorik Halus
 Mampu memegang icik - icik
 Mampu membuat tangan bersentuhan
 Mampu mengikuti gerakan 180 derajat
 Mengamati manik - manik

Kesimpulan : Motorik halus sesuai denagn anak usia 3 bulan

c. Bahasa
 Mampu tertawa
 Mampu berteriak
 Mampu menoleh ke bunyi icik – icik
 Mampu meniru bunyi kata - kata
Kesimpulan : bahasa sesuai dengan anak usia 3 bulan

d. Motorik kasar
 Mampu mengangkat kepala
 Mampu membalik
 Mampu duduk kepala tegap
 Mampu menumpu beban pada kaki
 Dada terangkat menumpu 1 lengan
Kesimpulan : motorik kasar sesuai dengan anak usia 3 bulan
1.4  Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium
Tanggal 10 Oktober 2020
Hematologi
Hb                   : 8,20 gr/ dL                           
Hematokrit      : 27,8 %                                  
Erythrosit        : 3,64 juta/ mmk                                 
MCV               : 76,4 fL
MCH               : 22,5 pg
MCHC                        : 29,5 gr/ dL
Leukosit         : 26,4 ribu/ mmk                   

Hitung Jenis Darah Tepi

Eosinofil          : 2%
Basofil             : 0%
Batang             : 0%
Segmen           : 58%
Limfosit          : 30%
Monosit           : 6%
Eritrosit           : anisitosis ringan poikilositosis sedang
Trombosit        : jumlah meningkat, bentuk normal
Leukosit          : jumlah tampak meningkat, limfosit teraktivasi +, smudge cell +
RDW               : 17,4 %
MPV               : 7,60 fL         

Program Terapi ( 10 Oktober 2020 )

O2 Headrop
Suction periodik
Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv
Infus D5 ¼ Ns 480/20/5
Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc “iv pelan”
Paracetamol 4-6 x ¾ tab jika T ≥ 380 C
Tranfusi albumin 2x pemberian 20% dgn indikasi albumin < 1 mg/dL

Diit : ASI (NGT)

 1.5 DAFTAR MASALAH
TGL/ JAM DATA FOKUS MASALAH/DP TGL/JAM TTD
TERATASI
 NO
1. 10 Oktober S : orang tua mengeluh an. A Gangguan bersihan 11 Oktober 2020
2020 sesak, batuk dan pilek jalan nafas b.d
11.00 WIB O: akumulasi sekret di
-         Batuk, pilek bronkus
-         Ronkhi basah halus
-         Produksi sputum
berlebih
-         Sesak nafas (dispnea)
-         Nafas cepat dan
meningkat
-         RR : 60x/menit

2. 10 Oktober Resti penyebaran 11 Oktober 2020

2020 S : - infeksi b.d infeksi
pada parenkim paru
11.00 WIB O:
-         Leukosit 26,4 ribu gr/dl
-         Terpasang infus D5% 5
tetes/menit
-         T: 372 0 C
 1.6 RENCANA PERAWATAN

No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD

1. 10 Oktober Gangguan Setelah dilakukan tindakan -         Posisikan klien semi
2020 bersihan jalan keperawatan selama 2 X 24 fowler
11.00 WIB nafas b.d jam, tidak terjadi gangguan -         Berikan O2 lembab
akumulasi bersihan jalan nafas dengan sesuai dengan program : O2
sekret di KH : headrop dgn saturasi O2 98%
bronkus -         Tidak ada dispneu -         Pantau adanya suara
-         Tidak ada suara ronchi nafas tambahan
-         Freukensi pernafasan -         Kolaborasi pastural
antara 30 – 40 x/menit drainage dengan fisioterapi
-         Produksi sputum -         Lakukan suction saat
berkurang hipersekresi
-         Berikan obat sesuai
program
Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv
Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc

2. 10 Oktober Resti Setelah dilakukan tindakan -         Monitor tanda – tanda

2020 penyebaran selama 2 X 24 jam, tidak infeksi
11.00 WIB infeksi b.d terjadi resiko tinggi -         Anjurkan ortu untuk
infeksi pada penyebaran infeksi dengan cuci tangan sebelum dan
parenkim paru KH : sesudah kontak dengan an. A
-         Leukosit dbn (5.000 -         Berikan antibiotika
- 10.000gr/dl) sesuai pogram
 1.7 CATATAN KEPERAWATAN
No TGL/JAM DP CATATAN KEPERAWATAN RESPON TTD
1. 10 Oktober Gangguan -         memposisikan klien semi fowler Pasien tampak lebih
2020 bersihan nyaman
15.00 jalan -         memberikan O2 lembab sesuai Pasien terpasang O2
15.10 nafas b.d dengan program headrop 98 %
15.15 akumulasi -         memantau adanya suara nafas Terdengar suara
sekret di tambahan bronkhi basah halus
20.00 bronkus pada bronkus bawah
-         membantu dokter Sputum keluar
22.00 melakukan suction
-         memberikan obat sesuai program Obat masuk tanpa
Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv alergi
Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc

15.30 Resti -         menganjurkan pengasuh untuk Pengasuh bersedia

penyebaran cucitangan sebelum dan sesudah mencuci tangan
infeksi b.d kontak dengan an. A apabila hendak
infeksi pada kontak dengan anak
parenkim A
22.00 paru -         memberikan antibiotika sesuai Obat masuk tanpa
pogram alergi

2. 11 Oktober Gangguan -         memposisikan klien semi fowler Pasien tampak lebih

2020 bersihan nyaman
15.00 jalan -         memberikan O2 lembab sesuai Pasien terpasang O2
15.10 nafas b.d dengan program headrop 98 %
15.15 akumulasi -         memantau adanya suara nafas Terdengar suara
sekret di tambahan bronkhi basah halus
20.00 bronkus pada bronkus bawah
-         membantu dokter Sputum keluar
22.00 melakukan suction
-         memberikan obat sesuai program Obat masuk tanpa
Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv alergi
Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc
 15.30 Resti -         menganjurkan pengasuh untuk Pengasuh bersedia
penyebaran cucitangan sebelum dan sesudah mencuci tangan
infeksi b.d kontak dengan an. A apabila hendak
infeksi pada kontak dengan anak
parenkim A
22.00 paru -         memberikan antibiotika sesuai Obat masuk tanpa
pogram alergi

1.8 CATATAN PERKEMBANGAN

No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1. 10 Oktober 1 S : orang tua mengatakan anaknya sudah
2020      jarang batuk
12.00 WIB O:
-         RR 55 X/meit
-         Ronkhi basah masih terdengar
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan semua intervensi
2. 10 Oktober 2 S:-
2020 O:
12.00 WIB -         Tidak ada tanda – tanda infeksi
-         T : 3680 C
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1 dan 2