CHECK LIST REKAM MEDIK (JCI)

1 APRIL 2014
LEMBAR IDENTITAS PASIEN
SURAT RUJUKAN
GENERAL CONSENT
FOTO PASIEN
Gambar diambil atas
seijin orang tua
GELANG IDENTITAS
PEMASANGAN
PROSEDUR INVASIF
PENGANTAR RAWAT INAP
Skor Risiko Jatuh
TOTAL SKOR = 9
RM ILMU KESEHATAN ANAK
CATATAN EDUKASI A & B
PNC
LEMBAR ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
CATATAN PENGOBATAN
KIO

LABORATORIUM

TERIMAKASIH
IDENTITAS
Nama pasien : MAA
No CM : 14019439
Tempat : Denpasar
Tanggal lahir/umur: 20 Maret 2003/ 11 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Denpasar
Tanggal MRS : 1 April 2014, pukul 11.30


ANAMNESIS
Demam
KELUHAN UTAMA

Pasien rujukan dari klinik dengan campak dd/pertusis. Pasien
dikeluhkan demam sejak hari Minggu (30/3/14) Pk 19.00 wita.
Demam mendadak tinggi dan turun dengan penurun panas
namun setelah efek obat hilang demam muncul kembali.
Menggigil disangkal, kejang disangkal.
Sehari setelah demam muncul ruam-ruam kemerahan pada
kulit. Awal muncul ruam tidak diketahui dengan pasti dan
menyebar ke muka, dada, tubuh, lengan dan kaki.
Mata merah (+) muncul 1 hari setelah demam. Sekret (+)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Mencret muncul 1 hari setelah demam, dengan frekuensi 4 kali,
konsistensi cair, lendir dan darah disangkal
Batuk dan pilek (+) muncul 1 hari setelah demam, dahak (+).
Pasien juga dikeluhkan nyeri saat menelan. Keluhan sesak napas
disangkal.
BAK (+) frekuensi dan jumlah seperti biasa. BAK terakhir Pkl
10.00 Wita. Nafsu makan dan minum menurun sejak sakit.



Tidak pernah mengalami keluhan yang sama seperti
saat ini
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN PENGOBATAN
Kedua orangtua penderita maupun saudaranya,
tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara.
Saudara pasien maupun teman bermainnya tidak
ada mengalami hal yang sama.
RIWAYAT PRIBADI/ SOSIAL/LINGKUNGAN
BCG 1x, polio 4x, hepatitis B 4x, DPT 3x, campak 1x
RIWAYAT IMUNISASI

Pasien lahir secara normal ditolong oleh bidan
dengan BB lahir lupa, PB lupa, saat lahir segera
menangis dan tidak ada kelainan bawaan.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Sebelumnya pasien hanya minum obat penurun
biasa. Pagi sebelum MRS pasien berobat ke klinik
dan segera dirujuk ke RSUP Sanglah.
RIWAYAT PENGOBATAN
ASI : sejak 0-24 bulan, frekuensi on demand
Susu Formula : sejak 6 bulan sampai umur 2 tahun
Bubur susu : usia 6-9 bulan, frekuensi 2-3x/hari
Nasi tim : sejak usia 8bulan, frekuensi 3x/hari
Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan sampai sekarang ,
frekuensi 3x/hari
RIWAYAT NUTRISI
???
Nasi putih 3x1/2 piring
Ayam suwir 3x1 porsi
Sayur kangkung 3x1/2 mangkuk
FOOD RECALL (24 JAM SEBELUM SAKIT)

Riwayat perkembangan

Menegakkan kepala : 3 bulan
Membalikkan badan : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 15 bulan
Sampai saat ini tidak ada masalah dalam pegaulan dengan
teman sebaya
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT


Keadaan umum : Tampak sakit sedang
GCS : E4V5M6
Tax : 38,1 C
Nadi : 100/menit
Respirasi : 28x/menit
Skala nyeri : 2

STATUS ANTROPOMETRI
BB : 42 kg
TB : 132 cm
LK : 50 cm
LILA : 20 cm
Status Gizi berdasarkan CDC
BB/U : p75- p90
TB/U : P5- p10
BBI : 27 kg
Status Gizi menurut Waterlow : 155% (Obese)
28

Kepala : normochepali
Mata : konjungtiva hiperemi +/+, secret +/+, cowong (-)
Telinga : kelainan bentuk (-), sekret (-), membran timpani utuh
dan bening
Hidung : deviasi septum (-),napas cuping hidung (-), sianosis (-)
Tenggorokan : Faring hiperemi (+), tonsil T2/T2 hiperemi,
eksudat (-).
Mulut : bibir pucat (-), bibir kering (-), stomatitis (-).
Leher : kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening
regio cervical diameter 0,5 cm


STATUS GENERAL

THORAX
COR
Inspeksi : precordial bulging (-), ictus cordis
tidak nampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV
midclavicular line sinistra, LV lift (-),RV
heave (-), thrill (-)
Auskultasi : S1 & S2 normal, reguler, murmur (-)

PULMO
Inspeksi : bentuk N, simetris statis/dinamis,
retraksi (-)

Palpasi : vokal fremitus normal
Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, Rales -/-,
Wheezing -/-


Pemeriksaan Fisik
ABDOMEN
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : peristaltik meningkat
Palpasi : distensi (-), nyeri tekan (-), turgor kembali
cepat
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Extremitas :
Teraba hangat, udema (-),

Kulit : makulopapular rash pada seluruh permukaan
kulit
Genetalia : tidak tampak kelainan








Centor Skor
Batuk : 0
Demam : 1
Pembesaran tonsil : 1
Pembesaan KGB : 1
Umur <15 tahun : 1

4
DIAGNOSIS KERJA:
MORBILI (B.05)+ DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI
(A.06) + FARINGITIS AKUT (J.02)+ INTAKE
KURANG + OBESITAS
Darah lengkap
Feses lengkap

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Lengkap
Parameter Nilai Satuan Rujukan
Wbc 5,46 10e3/uL 6.00 14.00
RBC 5,22 10e6/uL 4.10 5.30
HGB 13,9 g/dL 12.0 16.0
HCT 42 % 36.0 49.0
MCV 80,5 fL 78.0 102.0
MCH 26,6 Pg 25.0 35.0
MCHC 33,0 g/dL 31.0 36.0
RDW 11,5 % 11.6 18.7
PLT 130 10e3/Ul 140. 440.
MPV 10.3 fL 6.80 10.0
Hasil Feses Lengkap

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL
Warna coklat
Darah negatif negatif
Konsistensi lembek
Lendir positif
Mikroskopis
Eritrosit negatif
leukosit negatif < 6
kista negatif
Amuba Negatif
Telur cacing negatif
ASSESSEMENT:
MORBILI (B.05)+ DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI
(A.06) + FARINGITIS AKUT (J.02)+ INTAKE
KURANG + OBESITAS
Kebutuhan cairan 1940ml/hari ,mampu minum 600 ml/hari
IVFD D5 NS 18 tetes makro/menit
Kebutuhan kalori 1890 kkal/hari
Kebutuhan protein 24,3 gram/hari
Ampicilin 100mg/kg/hari ~ 1000mg @6jam IV
Paracetamol 500 mg~ 1 tablet bila suhu >38C dapat diulang
@4 jam + kompres hangat
Vitamin A 200.000 IU
Zinc 20 mg per oral @24 jam
Gentamicin salep mata

PENATALAKSANAAN
FOLLOW UP
RABU, 2 April 2014
S : Demam (-), mual/muntah (-), batuk (-). bintik-
bintik merah (+), BAB cair (-)
O : status present
nadi : 110 kali/menit
Tax : 37C
RR : 24 kali/menit
KEPALA : normosefali,
MATA : konjungtiva hiperemi +/+, sekret +/+,
cowong -/-
THT : faring hiperemi (+)
THORAX : retraksi (-)
COR : S1 S2 Normal Regular Murmur (-)
PULMO : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
ABDOMEN: BU (+) normal, turgor kembali cepat
EKSTREMITAS : hangat (+), CRT < 2 detik
ASSESSEMENT:
MORBILI (B.05)+ DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI
(A.06) + FARINGITIS AKUT (J.02)+ INTAKE
KURANG + OBESITAS
Kebutuhan cairan 1940ml/hari ,mampu minum 600 ml/hari
IVFD D5 NS 18 tetes makro/menit
Kebutuhan kalori 1890 kkal/hari
Kebutuhan protein 24,3 gram/hari
Ampicilin 100mg/kg/hari ~ 1000mg @6jam IV
Paracetamol 500 mg~ 1 tablet bila suhu >38C dapat diulang
@4 jam + kompres hangat
Vitamin A 200.000 IU
Zinc 20mg per oral @24 jam
Gentamicin salep mata

PENATALAKSANAAN
TERIMAKASIH
KOPLIK SPOT