BAGIAN ANAK LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN AGUSTUS 2021

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

PNEUMONIA

PEMBIMBING
dr. Merlyn Meta Astari, M.Kes, Sp.A

Oleh :
Endah Rahayu
105505404719

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAN KLINIK

BAGIAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2021
 BAB I
PENDAHULUAN

Pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi saluran pernapasan akut

bagian bawah yang menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia
dibawah lima tahun terutama di negara yang sedang berkembang. Pneumonia adalah
infeksi jaringan paru-paru (alveoli) yang bersifat akut. Penyebabnya adalah bakteri,
virus, jamur, pajanan bahan kimia atau kerusakan fisik dari paru-paru, maupun
pengaruh tidak langsung dari penyakit lain. Bakteri yang biasa menyebabkan
pneumonia adalah Streptococcus dan Mycoplasma pneumonia, sedangkan virus yang
menyebabkan pneumonia adalah adenoviruses, rhinovirus, influenza virus, respiratory
syncytial virus (RSV) dan para influenza virus.
Banyak faktor yang dapat berpengaruh terhadap meningkatnya kejadian
pneumonia pada balita, baik dari aspek individu anak, perilaku orang tua (ibu), maupun
lingkungan. Kondisi lingkungan fisik rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan dan
perilaku penggunaan bahan bakar dapat meningkatkan risiko terjadinya berbagai
penyakit seperti TB, katarak, dan pneumonia. Rumah yang padat penghuni, pencemaran
udara dalam ruang akibat penggunaan bahan bakar padat (kayu bakar/ arang), dan
perilaku merokok dari orangtua merupakan faktor lingkungan yang dapat meningkatkan
kerentanan balita terhadap pneumonia.
Terjadinya pneumonia ditandai dengan gejala batuk dan atau kesulitan bernapas
seperti napas cepat, dan tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam. Pada umumnya,
pneumonia dikategorikan dalam penyakit menular yang ditularkan melalui udara,
dengan sumber penularan adalah penderita pneumonia yang menyebarkan kuman dalam
bentuk droplet ke udara pada saat batuk atau bersin. Untuk selanjutnya, kuman
penyebab pneumonia masuk ke saluran pernapasan melalui proses inhalasi (udara yang
dihirup), atau dengan cara penularan langsung, yaitu percikan droplet yang dikeluarkan
oleh penderita saat batuk, bersin, dan berbicara langsung terhirup oleh orang di sekitar
penderita, atau memegang dan menggunakan benda yang telah terkena sekresi saluran
pernapasan penderita.
 Pneumonia juga merupakan penyebab kematian terbesar pada anak-anak di
seluruh dunia dengan total mencapai lebih dari 70% kematian pada anak-anak usia di
bawah 5 tahun. Pneumonia menyumbang hampir satu juta kematian setiap tahunnya,
dengan total 878.829 kematian pada anak-anak usia di bawah 5 tahun di tahun 2017.
World Health Organization (WHO) juga melaporkan 15 negara berkembang dengan
jumlah kematian terbanyak akibat pneumonia dengan jumlah terbanyak berasal dari
Negara India sebanyak 158.176, diikuti Nigeria diurutan kedua sebanyak 140.520 dan
Pakistan diurutan ketiga sebanyak 62.782 kematian. Indonesia berada diurutan ketujuh
dengan total 20.084 kematian.
 BAB II
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Rizkia Khumaira Putri Syabani
Tanggal lahir : 26 April 2019
Umur : 2 tahun 3 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Pangkat/kesatuan : Praka/Zipur
Agama : Islam
No. RM : 660640
Ruangan : Perawatan Dahlia Ruang RPI

B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

Ayah Nama : Sirajuddin
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Tentara
Ibu Nama : Ita Permatasari
Umur : 26 tahun
Pekerjaan : IRT

C. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak Napas

Anamnesis Terpimpin :
Seorang pasien anak perempuan masuk UGD dengan keluhan sesak
nafas + 3 hari yang lalu. Sesak disertai dengan demam naik turun. Sesak
dialami secara terus menerus. Sebelumnya, pasien mengalami batuk selama
3 hari. Batuk berlendir berwarna bening. Keluhan muntah sejak 1 hari yang
lalu berisi sisa makanan dan lendir. Tidak ditemukan adanya kejang,
penurunan kesadaran, mimisan, gusi berdarah dan maupun diare. Riwayat
tersedak sebelum sesak napas tidak ditemukan, riwayat kontak dengan
penderita dewasa batuk lama maupun batuk berdarah disangkal. Adanya
perokok aktif dalam rumah pasien disangkal. Riwayat alergi disangkal
Nafsu minum : Dalam batas normal
Buang air besar : Dalam batas normal, darah (-), lendir (-)
Buang air kecil : Dalam batas normal

Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit yang Pernah Diderita
Campak X Varicella X
Polio X Gastroenteritis 
Tetanus X Kejang demam X
Typhoid X Hepatitis X
TB X Malaria X
Pertusis X Lain-lain X

Riwayat Pengobatan :
Riwayat pengobatan diberikan oleh ibu, sanmol syrup ketika demam dan
dilakukan nebulisasi 2 kali saat sesak.
Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita hal yang serupa
seperti pasien. Riwayat kontak dengan teman bermain yang mengalami
keluhan yang sama
Riwayat Persalinan :
Anak perempuan lahir secara spontan di RS Pertiwi, anak lahir langsung
menangis, warna kulit kemerahan, berat badan lahir 2600 gram. Tidak
terdapat riwayat kuning, kebiruan, sesak, kejang dan pucat pada saat lahir.
 Kesan : Bayi Tunggal, Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan, Riwayat Vit
K (+), anak minum ASI

Riwayat Imunisasi
Belum
Status Imunisasi 1 2 3 4
Pernah
BCG 
Polio    
DPT   
Hep B    
Campak 

D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Aktif
Kesadaran : Compos Mentis
Umur : 2 tahun 3 bulan
BB : 12 kg
PB : 87 cm

Tanda Vital
Tekanan Darah : - mmHg
Nadi : 140 x/menit
Pernapasan : 64x/menit
Suhu : 36,8°C

Lingkar Kepala : 47 cm
Lingkar Dada : 49 cm
 Lingkar Perut : 52 cm
Lingkar Lengan Atas : 15 cm

E. STATUS GIZI
BB : 12 kg
PB : 87 cm
Status Gizi PB/BB : -1SD sampai Median
: Gizi Baik

F. STATUS GENERALIS
Pucat: (-) Telinga: Otorrhea (-)
Cyanosis: (-) Mata : Cekung (-), anemis (-)
Tonus : Normal Hidung : Rhinorea (-)
Ikterus: (-/-) Bibir : Kering (-)
Turgor : baik Lidah : Kotor (-)
Busung : (-) Sel. Mulut : Stomatitis (-)
Kepala : Normochepal Leher : Kaku kuduk (-)
Muka : Simetris kiri dan kanan Kulit: Tidak ada kelainan
Rambut : Hitam halus, tidak mudah Tenggorok : Tidak dievaluasi
dicabut Tonsil : Tidak dievaluasi
Ubun ubun besar: Menutup (-)
Thorax Jantung
Inspeksi: Inspeksi:
 Simetris kiri dan kanan  Ictus cordis tidak tampak
 Retraksi dinding dada (+) Palpasi :
Perkusi:  Ictus cordis tidak teraba
 Sonor kiri dan kanan Perkusi :
Auskultasi :  Batas kiri :
 Bunyi Pernapasan : vesikuler Linea midclavicularis sinistra
 Bunyi tambahan: Rh +/+, Wh -/+  Batas kanan :
Linea parasternalis dextra
 Batas atas :ICS III sinistra

Auskultasi :
 Bunyi Jantung I dan II regular, bising
jantung (-)
Abdomen
Inspeksi : Alat kelamin :
 Perut cembung, ikut gerak napas  Dalam batas normal
 Massa tumor (-) Anggota gerak :
Palpasi :  Dalam batas normal
 Limpa : tidak teraba Tasbeh: (-)
 Hati : Hepatomegali (-) Col. Vertebralis : Skoliosis (-)

 Nyeri tekan epigastrium (-) BPR : +/+ kesan normal

Perkusi : TPR : +/+ kesan normal

 Hipertympani (-) KPR : +/+ kesan normal

Auskultasi APR : +/+ kesan normal

 Peristaltik normal

G. RESUME
Seorang pasien anak perempuan masuk UGD dengan keluhan sesak
nafas + 3 hari yang lalu. Sesak disertai dengan demam naik turun. Sesak
dialami secara terus menerus. Sebelumnya, pasien mengalami batuk selama
3 hari. Batuk berlendir berwarna bening. Keluhan muntah sejak 1 hari yang
lalu berisi sisa makanan dan lendir. Tidak ditemukan adanya kejang,
penurunan kesadaran, mimisan, gusi berdarah dan maupun diare. Nafsu
makan menurun. Nafsu minum dalam batas normal. Buang air besar dalam
 batas normal, darah (-), lendir (-). Buang air kecil dalam batas normal.
Riwayat pengobatan diberikan oleh ibu, sanmol syrup ketika demam dan
dilakukan nebulisasi 2 kali saat sesak. Riwayat tersedak sebelum sesak
napas tidak ditemukan. Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita
hal yang sama dengan pasien. Riwayat kontak dengan penderita dewasa
batuk lama maupun batuk berdarah disangkal. Terdapat riwayat kontak
dengan teman bermain yang mengalami keluhan yang sama. Adanya
perokok aktif dalam rumah pasien disangkal. Riwayat alergi disangkal
Anak perempuan lahir secara spontan di RS Pertiwi, anak lahir langsung
menangis, warna kulit kemerahan, berat badan lahir 2600 gram. Tidak
terdapat riwayat kuning, kebiruan, sesak, kejang dan pucat pada saat lahir.
Kesan : Bayi Tunggal, Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan, Riwayat Vit
K (+), anak minum ASI
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :

 Covid-19 Ag FIA (18-08-2021) : Negatif

 Hematologi
- WBC : 4.85 x 103/uL (5.00 – 17.50 x 103/uL)
- RBC : 4.77 x 106/uL (3.40 – 5.20 x 106/uL)
- HGB : 9.3 g/dL (9.6 – 15.6 g/dL)
- HCT : 62,5 % (34.0 – 48.0)
- PLT : 487 x 103/uL (150 – 450 x 103/uL)
- LED : 45 mm (0 – 20 mm)
- Glukosa sewaktu : 119 mg/dl (70-200 mg/dl)
 Radiologi :

 Foto Toraks AP (18-08-2021)

- Bercak infiltrat pada lapangan tengah paru kanan
- Cor: normal, aorta normal
- Sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar baik
Kesan : Bronchopneumonia dextra

I. DIAGNOSA KERJA
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang,
pasien mengalami :
Diagnosis Masuk : Dyspneu + Obs Febris
Diagnosis Utama : Pneumonia
 J. TERAPI
Non-Farmakologi :
1. Istirahat yang cukup
2. Memperbaiki hygiene

Farmakologi :
- IVFD Asering 14 tpm
- Ceftriaxone 1gr/24jam/NSPB
- Gentamisin 30 mg/12jam/NSPB
- Ambroxol syr 3 x 2 ml
K. PROGNOSIS
- Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
- Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam

FOLLOW UP
Tanggal Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter
18/08/2021 S/ Pasien masuk dengan keluhan sesak sejak 1 P/ - IVFD Asering 14 tpm
Masuk UGD hari yang lalu, demam ada sejak 1 hari yang lalu. - Ceftriaxone 1 gr/24 jam
Batuk ada sejak 3 hari yang lalu. Batuk disertai dlm NaCl piggy bag
batuk berlendir. Keluhan muntah (+) sejak 1 hari - Gentamicin 30 mg/12 jam
yang lalu. Hari ini muntah 1 kali berupa sisa dlm NaCl piggy bag
makanan. Nafsu makan menurun. BAK dan BAB
biasa

O/ KU: lemah. Compos mentis

N: 140x/m
P: 64x/m
S: 36,80C
 SpO2 : 97% on room air. 100% on NK 2L
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-)
Thorax: Rh (+/+), Wh (-/+), Retraksi dada (+)
Cor: Bunyi jantung S1S2 murni regular, murmur (-)
Abdomen: peristaltik (+) kesan normal
Ext: dbn

A/ Dyspneu + Obs. Febris

19/08/2021 S/ Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak P/ - IVFD Asering 14 tpm
Perawatan demam, sesak berkurang. Batuk (+) berlendir, flu - Ceftriaxone 1 gr/24 jam
hari ke-1 (-), muntah (-). Nafsu makan berkurang. Riwayat dlm NaCl piggy bag
keluarga merokok (-) - Gentamicin 30 mg/12 jam
BAK : Kesan normal dlm NaCl piggy bag
BAB : Kesan normal - Ambroxol syr 3 x 2 ml

O/ KU: Lemas
S: 36,60C
N: 126x/m
P: 40x/m
SpO2: 99% dengan kanul 1L
Mata: cekung(-/-), anemis (-/-), ikterus (-/-)
Mulut: lidah kotor (-) bibir kering (-)
Thorax: Rh (+/+), Wh (-/+), Retraksi dada (+)
Jantung: BJ I/II murni reguler, bising (-)
Abdomen: peristaltik (+) kesan normal
Extremitas: akral hangat (+) edema (-), sianosis (-)

A/ Pneumonia
20/08/2021 S/ Ayah pasien mengatakan sesak anaknya mulai P/ - IVFD Asering 14 tpm
berkurang. Batuk (+) berlendir, demam (-), flu (-), - Ceftriaxone 1 gr/24 jam
Perawatan muntah (-), nafsu makan berkurang dlm NaCl piggy bag
hari ke-2 BAK : Kesan normal - Gentamicin 30 mg/12 jam
BAB : Kesan normal dlm NaCl piggy bag
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada - Ambroxol syr 3 x 2 ml
- Boleh pulang
O/ KU: Lemas
S: 36,60C
N: 120x/m
P: 38x/m
SpO2: 98% dengan kanul 1L
Mata: cekung(-/-), anemis (-/-), ikterus (-/-)
Mulut: lidah kotor (-) bibir kering (-)
Thorax: Rh (+/+), Wh (-/+), Retraksi dada (+)
Jantung: BJ I/II murni reguler, bising (-)
Abdomen: peristaltik (+) kesan normal
Extremitas: akral hangat (+) edema (-), sianosis (-)

A/ Pneumonia

BAB III
PEMBAHASAN
 Pasien datang dengan keluhan sesak napas. Ada beberapa penyakit saluran
respiratorius yang dapat menyebabkan sesak napas pada anak di antaranya adalah
pneumonia, bronkiolitis akut, efusi pleura, dan pneumotoraks.
Pada pasien ini, keluhan sesak napas didahului oleh batuk berdahak yang disertai
dengan demam. Keluhan tidak disertai bunyi mengi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
retraksi subcostal pada dinding dadanya serta auskultasi berupa ronki pada kedua
lapangan paru.
Pasien ini didiagnosis pneumonia. Pneumonia pada anak umumnya didiagnosis
berdasarkan gambaran klinis yang menunjukkan gangguan sistem respiratori serta
gambaran radiologis. Prediktor paling kuat menunjukkan penumonia adalah demam dan
lebih dari satu gejala respiratori antara lain takipnea, batuk, napas cuping hidung, ronki,
dan suara napas melemah. Pemeriksaan fisik dengan pneumonia biasanya menunjukkan
tanda klinis berupa pekak perkusi, suara napas melemah, dan adanya ronki basah halus.
Pada efusi pleura dan pneumotoraks ditemukan sesak napas namun biasanya
pada kedua kasus tersebut juga ditemui nyeri dada dan dapat didahului riwayat trauma
ataupun tidak, serta pada pemeriksaan fisiknya ditemukan penurunan gerakan napas di
sisi thoraks yang sakit, sehingga dapat disingkirkan dari diagnosis kerja. Kemudian,
pada bronkiolitis akut juga didapatkan sesak napas, awalnya biasanya didahului dengan
batuk dan disertai demam yang tidak terlalu tinggi, kemudian pasien dapat mengalami
takipnea, sianosis, dan pada pemeriksaan fisiknya biasanya ditemukan auskultasi paru
berupa bunyi mengi.
Pasien dengan pneumonia dapat diklasifikasikan menjadi 3 kategori. Kategori
pertama yaitu pneumonia berat (sesak napas, harus dirawat dan diberikan antibiotik).
Kategori yang kedua yaitu pneumonia ringan (batuk, napas cepat dengan laju napas >50
x/menit, tidak perlu dirawat, diberikan antibiotik oral). Kategori yang ketiga yaitu bukan
pneumonia (tidak ada napas cepat dan sesak napas, tidak perlu rawat dan antibiotik,
hanya diberikan pengobatan simptomatik). Pada pasien ini ditemukan adanya sesak
napas dan laju napas yang cepat (>40 x/menit) dan pada auskultasi ditemukan adanya
ronki pada kedua lapangan paru sehingga pada pasien ini dilakukan perawatan di RS
dan diberikan terapi berupa antibiotik
 Antibiotik yang diberikan yaitu gentamisin dan ceftriakson, sesuai petunjuk
etiologi yang ditemukan. Terapi antibiotik diteruskan selama 7-10 hari pada pasien
dengan pneumonia tanpa komplikasi. Pemilihan ceftriakson dan gentamicin sebagai
terapi antibiotik sesuai dengan anjuran terapi pada pneumonia oleh WHO, yakni dosis
ceftriakson 80-100 mg/kgbb/24jam sehingga pada pasien diberikan ceftriakson 1 gr/24
jam/iv dan gentamicin 5-7 mg/kgbb/24 jam sehingga diberikan gentamicin 30 mg/12
jam/iv
Status gizi pasien ini adalah baik. Menurut teori yang ada, status gizi pada saat
seseorang terkena bronkopneumonia memberikan pengaruh pada prognosis dari pasien
itu sendiri. Status gizi dan keadaan pasien yang terinfeksi memberikan interaksi
sinergis. Infeksi berat dapat memperjelek keadaan pasien melalui asupan makanan dan
peningkatan hilangnya zat-zat gizi esensial tubuh. Walaupun pasien mengalami
penurunan nafsu makan, tetapi status gizi pasien baik dan fungsi dari pada organ lainnya
juga baik. Oleh karena itu untuk prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam untuk
vitam, functionam, dan sanationam
Pasien dengan pneumonia dapat dipulangkan jika gejala dan tanda pneumonia
telah menghilang, asupan peroral adekuat, pemberian antibiotik dapat diteruskan di
rumah (peroral), keluarga mengerti dan setuju untuk pemberian terapi dan rencana
kontrol, kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan lanjutan di rumah
Pada kasus ini pasien pulang dengan keadaan gejala dan tanda pneumonia
seperti laju napas cepat menghilang, retraksi subcostal dan ronki telah berkurang. Pasien
juga tidak mengalami kesulitan dalam pemberian asupan oral serta mendapatkan terapi
antibiotik lanjutan berupa Cefixime 2 x ½ cth

DAFTAR PUSTAKA
 Said M. Pneumonia. Dalam: Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB, editor. Buku
ajar respirologi anak. Edisi ke-1. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010. hlm.
350-65.
World Health Organization. Revised WHO classification and treatment of
childhood pneumonia at health facilities (evidence summaries). Geneva: WHO; 2010.
Carualho CMCN, Rocha H, Jesus RS, Berguigui Y. Childhood pneumonia: clinical
aspect associated with hospitalization or death. Brazilian J Infect Dis. 2002; 6(1):22-
Victoria CG, Kirkwood BR, Ashworth A. Potential interventions for the prevention
of childhood pneumonia in developing countries: improving nutrition. Am J Clin Nutr.
1999; 70:309-20.
Rice AL, Sacco L, Hyder A, Black RE. Malnutrition as underlying cause of
childhood death associated with infectious diseases in developing countries. Bull World
Health Organ. 2000; 78:1207-21.