Laporan Kasus

Oleh :
Muhammad Dahriyan Ramadhan

Pembimbing:
dr. Hotber E.R. Pasaribu, M.Si.Med, SpA(K)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
2022
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
• Nama : An. KURNIA
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 15 tahun 8 bulan
• Alamat : Jl. Antara ,Bengkalis
• No. RM : 01086032
• Tgl Masuk IGD : 7 Februari 2022
• Tgl periksa : 7 Februari 2022
Keluhan Utama
Badan lemas yang semakin memberat sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit
Appearance
Karakteristik Tampilan Klinis
T
Tonus Normotonus

Interaktif Terdapat interaksi dengan pemeriksa, aktivitas, dan lingkungan

I Consolabillity
sekitar
Respon terhadap pemeriksa dan lingkungan sekitar

C Look/Gaze Terdapat kontak mata dengan pemeriksa

Speech/Cry Pasien dapat berbicara

L Kesan : Tidak terdapat kegawatan sistem saraf pusat

Breathing

Karakteristik Temuan Abnormal

Suara Pernafasan Abnormal Tidak terdapat suara nafas tambahan

Posisi Tubuh Abnormal Tidak terdapat abnormalitas posisi tubuh

Retraksi dinding dada Tidak terdapat retraksi dinding dada

Cuping hidung Tidak terdapat nafas cuping hidung

Kesan : Tidak terdapat kegawatan sistem respirasi

Circulation to Skin

Karakteristik Klinis Abnormal

Pallor Pasien tampak pucat

Mottling Tidak tampak bercak-bercak di kulit akibat vasokonstriksi

Sianosis Tidak tampak sianosis

Kesan : Terdapat kegawatan sistem sirkulasi

Pediatric Assessment Triangle (PAT)
 Primary Survey
Airway & C-Spine Control : Suara napas tambahan : gurgling (-), stridor (-), snoring (-)
Action :positioning,airway clear

Breathing & ventilation : Pengembangan dinding dada simetris, pernapasan spontan, frekuensi napas 24
x/menit, SpO2 : 98%, retraksi dinding dada(-) nafas cuping hidung (-), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Action : Pertahankan SpO2>95%,Breathing and ventilation clear

Circulation & : HR 125 denyut/menit, TD 90/65 mmHg, sianosis (-), pucat (+), CRT >2 detik,
hemorrhage control tidak terdapat perdarahan aktif, akral dingin.
Action : IVFD D5% 10 tpm

Disability : GCS : E4M6V5 , Refleks cahaya (+/+), isokor 2 mm/2mm, kejang (-)
Action : Mempertahankan posisi pasien dan memastikan area disekitar pasien
aman

Exposure & environmental : Suhu 36,4 0C

control Action : Atur suhu ruangan dan selimuti pasien
Anamnesis
Diberikan oleh : Ibu pasien
Keluhan Utama : Pasien lemas yang semakin memberat sejak 3 hari Sebelum masuk
rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

• Ibu pasien mengeluhkan badan lemas yang semakin memberat sejak 3 hari SMRS. Badan lemas
disertai dengan batuk berdahak 1 bulan SMRS, batuk dirasakan terus menerus. Pasien juga
mengeluhkan mengalami penurunan nafsu makan sejak 2 bulan SMRS, pasien mengalami
penurunan BB sebanyak 10 kg (45 kg ke 35 kg). Demam (-), ruam (-), mual muntah (-).
• 2 bulan SMRS pasien mengeluhkan demam selama 1 minggu. Demam muncul setelah pasien
selesai mengikuti kegiatan pramuka di lapangan dan demam disertai keluhan muncul ruam
merah di seluruh badan. Ruam merah tidak disertai gatal. Pasien berobat ke klinik dan diberikan
obat paracetamol.
• 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan badan lemas disertai nyeri sendi. Pasien berobat ke RS Bengkalis dan
dirawat selama 5 hari. Pasien dilakukan pemeriksaan darah, tes fungsi tiroid dan ANA test. Didapatkan hb
5.5 lalu pasien diberikan transfusi sebanyak 2 labu. Setelah dilakukan transfusi, hb pasien menjadi 9.5.Hasil
pemeriksaan tes fungsi tiroid normal dan hasil pemeriksaan ANA test (+)
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :

• Tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya(-)

Riwayat Penyakit Keluarga :
• Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama(-)
Anamnesis
Riwayat Kehamilan :
• Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara
• Lahir spontan, cukup bulan dengan usia kehamilan 38 minggu
• Masalah dalam kehamilan tidak ada

Riwayat Makan – Minum :

• 0 hari – 6 bulan : ASI eksklusif
• 6 bulan – 12 bulan : ASI + MPASI
• 12 bulan- sekarang : makanan keluarga
 Anamnesis
Riwayat Imunisasi :
• Riwayat imunisasi lengkap
Riwayat Sosial – Ekonomi :
• Ayah berusia 47 tahun bekerja wiraswasta
• Ibu berusia 44 tahun bekerja sebagai ibu rumah tangga
• Tinggal di lingkungan dengan sanitasi, ventilasi dan pencahayaan yang baik
• Tinggal bersama kedua orang tua dan abang
Pemeriksaan Fisik
An. Kurnia, Perempuan, usia 15 tahun 8 bulan
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM

Tanda Vital
Antropometri
• HR : 125 denyut/menit BB : 35 kg
• TD : 90 / 65 mmHg TB : 161 cm
• RR : 26 napas/menit
• Suhu : 36,7 OC
• SpO2 : 98%
Kepala dan Leher
• Kepala : normocephal, rambut berwarna hitam, mulai ada penipisan dan
mudah dicabut, simetris, kemerahan (-), perdarahan aktif (-)
• Leher : Tidak ada pembesaran KGB
• Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+),
pupil isokor (2mm/2mm)
• Hidung : Nafas cuping hidung (-)
• Mulut : Pucat (-), sianosis (-), kering (-)
• Telinga : Keluar darah (-), keluar cairan (-)
 Thoraks (Paru)
• Inspeksi : Normochest, Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, retraksi (-)
• Palpasi : Vocal fremitus simetris kiri dan kanan
• Perkusi : sonor di semua regio paru
• Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+) Suara nafas tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-)
Thoraks (Jantung)
• Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra SIK V
• Perkusi : Batas kanan jantung: SIK IV linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung: SIK V linea midclavicularis sinistra
• Auskultasi : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi : Perut datar simetris, distensi (-), jejas (-), massa (-), venektasi (-), bintik merah (-)
• Auskultasi : Bising usus 10 x / menit
• Perkusi : timpani seluruh regio abdomen
• Palpasi : Nyeri tekan (-) regio epigastrium. hepatomegali (-), splenomegali (-), massa (-).
Ekstremitas
• Atas : Pucat (+/+), akral dingin, CRT > 2 detik, edema (-/-), sianosis (-), clubbing finger (-)
• Bawah : Pucat (+/+), akral dingin, CRT > 2 detik, edema (-/-), sianosis (-), clubbing finger (-)

• Kekuatan motorik :
5 5

5 5
Pemeriksaan Neurologis
• GCS : E4M6V5

• Refleks Fisiologis :
• Bicep (+/+), triceps (+/+)
• Patella (+/+), achiles (+/+)

• Refleks Patologis :
• Babinski (-/-), chaddok (-/-), oppenheim (-/-), gordon (-/-), schaefer (-/-), hoffman-tromner (-/-).

• Tanda rangsang meningeal :

• Kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II(-), brudzinski III (-), kernig (-), laseque(-)
Laboratorium
RSUD AA PEKANBARU (7 Februari 2022)
pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hemoglobin 5.5 (L) 12.0-16.0 g/dL
Hematokrit 9,9 (LL) 37.0-47.0 %
Leukosit 5,260 4800.0 – 10800.0/uL
Trombosit 297 150000.0-450000.0/uL
Basofil 0,0 0-1 %
Eosinofil 0.0 (L) 1-3%
neutrofil 39,1 (L) 40-70%
Limfosit 54,8 (H) 20-40%
monosit 6,1 2.0-8.0%
MCV 120.7(H) 79-99
MCH 67.1(H) 27-31
MCHC 55.6(H) 33-37
Laboratorium
RSUD AA PEKANBARU (7 Februari 2022)
pemeriksaan Hasil Nilai normal
AST 80(H) 10-40
ALT 18 10-40
Ureum 58.0(H) 10.7-38.5
Kreatinin 0.88 0.55-1.3
ANA Test (+) (-)
Rongten Thorax
(7 Februari 2022)
An. Kurnia
Status Nutrisi
• Anak perempuan
• Usia : 15 tahun 8 bulan
• BB : 35 kg
• TB : 161 cm

• BB/U : 35/52 x 100% = 67 % → Gizi kurang

• TB/U : 161/162 x 100% = 98% → perawakan normal
• INTERPRETASI : anak gizi kurang dengan perawakan normal
 Kebutuhan Kalori

Kebutuhan kalori = BBI x RDA

BBI = 52 kg

RDA 14-18 tahun = 40

Kebutuhan kalori = 52 x 40 = 2.080 kkal/hari

Berikan 50%-75% :

= (1.040 – 1.560) kkal/hari

Diagnosis
1. Anemia berat makrositik hipokrom
2. Systemic Lupus Erythematosus
Tatalaksana

• IVFD D5% 10 tpm

• Observasi
• Check darah lengkap
• Konsul dokter spesialis anak hemato-onkologi
• Rawat ruangan
 Terimakasih
Mohon Bimbingan Dan Sarannya Dokter