Laporan Kasus

ANESTESI UMUM PADA BATU URETER

Oleh:

MUHAMMAD DAHRIYAN RAMADHAN

NIM. 2008434561

Pembimbing:
dr. Vera Muharrami, M.Ked(An), Sp.An(K)

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD
PROVINSI RIAU
2021
 STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. IG
Usia : 24 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Desa hapung sosa padang lawas
Status : Belum menikah
Nomor RM : 01067092
Tanggal Masuk RS : 7 Agustus 2021
Tanggal Operasi : 9 Agustus 2021
Pembiayaan : BPJS

ANAMNESIS (autoanamnesis, 7 Agustus 2021)

Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nyeri pada pinggang sejak 4 bulan SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

 4 bulan yang lalu pasien mengeluhkan adanya nyeri menjalar di bagian
pinggang. Dengan keluhan nyeri serta sulit buang air kecil,keluhan sulit
buang air kecil dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, Riwayat pancaran kencing
lemah, terputus putus, pasien juga mengeluhkan kencing menetes pada saat
akhir berkemih, kadang pasien merasa tidak puas saat berkemih lalu pasien
berobat ke RS Permata Madina padang lawas.
 2 minggu belakangan pasien mengeluhkan kencing berwarna merah keruh
dab seperti mengeluarkan pasir walau hanya sedikit, nyeri yang dirasakan
selama ini semakin sering munucl pada pasien

1
 1 minggu ini pasien mengeluhkan sering ingin buang air kecil lebih dari 10
kali dalam sehari, Karena nyeri yang sudah semakin mengganggu, pasien
memutuskan untuk berobat ke RSUD Arifin Achmad dan didiagnosis dengan
Batu Ureter dan direncanakan operasi.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Tidak ada riwayat penyakit yang berhubungan dengan keluhan pasien saat ini.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan keluhan
pasien saat ini.

Riwayat Pekerjaan, Sosial-Ekonomi, dan Kebiasaan

 Pasien merokok dan tidak minum alkohol.

Riwayat Operasi
 Tidak ada riwayat operasi sebelumnya.

Riwayat Anestesi
 Pasien tidak pernah mendapat tindakan anastesi sebelumnya.

AMPLE
 A : Tidak ada alergi makanan dan obat-obatan
 M : Tidak ada konsumsi obat rutin, tidak ada riwayat operasi sebelumnya
 P : Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma dan penyakit jantung disangkal
 L : Pasien terakhir makan dan minum 8 jam sebelum operasi
 E : Pasien mengeluhkan nyeri pada pinggang

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata:
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : composmentis kooperatif

2
 Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 132/93 mmHg
 Nadi : 67 kali/menit
 Frekuensi nafas : 21 kali/menit
 Suhu : 36,5oC
 Status gizi
 BB : 58 kg
 TB : 176 cm
 IMT : 18,7 kg/m2 (Normoweight)

A. Airway
 Objective (Look Listen Feel)
 Look : Pasien dapat menjawab pertanyaan dan berbicara dengan
jelas saat ditanya.
 Listen : Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, snoring,
stridor)
 Feel : Hembusan nafas (+)
 Assessment : Tidak ada sumbatan jalan nafas (benda padat ataupun
cairan)
 Airway paten
 Penilaian LEMON :
 L (Look Externally) : tidak terdapat kelainan yang dapat
menimbulkan kesulitan untuk intubasi atau ventilasi
 E (Evaluation) :
- Jarak antara insisivus superior-inferior lebih dari 3 jari.
- Jarak antara tulang hyoid dengan dagu 3 jari.
- Jarak antara penonjolan tiroid dengan mandibula 2 jari.

 M (Mallampati Score) : grade 1.

 O (Obstruction) : Tidak terdapat trauma, tidak tampak
adanya kemungkinan obstruksi, kesan dalam batas normal.

3
  N (Neck Mobility) : Tidak terdapat keterbatasan gerakan
leher.

B. Breathing
 Objective
 Look : Pasien bernapas spontan, gerakan dinding dada simetris
kiri dan kanan, suara napas vesikuler, tidak ada retraksi dinding
dada, tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernapasan yang
berlebihan, frekuensi napas 21 kali/menit.
 Feel : Tidak terdapat nyeri tekan di daerah dada.
 Assessment : Ventilasi dan ekspansi paru baik.

C. Circulation
 Objective
 Akral hangat, capillary refill time (CRT) <2 detik
 Frekuensi nadi 67 kali/menit, isi dan tegangan volume kuat, teratur.
 Tekanan darah 123/69 mmHg
 Sudah terpasang IV catheter No 18G dan Ringer Lactat 20 tpm
 Assessment : Sirkulasi baik
 Action : IVFD Ringer Lactat 20 tpm teruskan

D. Disability
 Objective
Pemeriksaan mini neurologis :
 Glasglow coma scale (GCS) 15 (E4M5V6)
 Pupil isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung dan tidak
langsung (+/+)
 Motorik : Tidak ditemukan adanya paresis atau paralisis

4
E. Exposure
 Pasien memakai baju khusus pasien dan diselimuti.

Pemeriksaan Kepala
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
reaktif, isokor, eksoftalmus (-), lidlag (-)
 Hidung : Tidak tampak adanya deviasi septum nasal
 Mulut : Mukosa bibir merah muda, gigi goyang (-) dan gigi palsu
(-)
 Mandibula : Gerakan sendi temporomandibular tidak terbatas
 Leher : Kekakuan leher (-) dan pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan Thoraks
Paru
 Inspeksi : Tidak ada jejas dan scar, dinding dada simetris, gerakan
dinding dada simetris, tidak tampak penggunaan otot
bantu pernapasan yang berlebihan, tidak ada retraksi
dinding dada
 Palpasi : Vokal fremitus normal simetris kiri dan kanan
 Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
 Auskultasi : Vesikuler pada kedua lapangan paru, tidak terdapat ronkhi
dan wheezing di kedua lapangan paru

Jantung
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V medial linea midclavicula
sinistra
 Perkusi : Batas kanan jantung linea parasternalis dekstra, batas kiri
jantung ICS V medial linea midclavikula sinistra
 Auskultasi : HR 80 kali/menit bunyi jantung S1 dan S2 reguler, murmur (-)
dan gallop (-)

5
Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : Abdomen cembung, venektasi (-), scar (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 7 kali/menit
 Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen, shifting dulness
(-)
 Palpasi : Abdomen supel, nyeri tekan superficial (-), nyeri tekan
dalam (-), pembesaran hepar dan limpa (-).

Pemeriksaan ekstemitas
CRT <2 detik, akral hangat, edema ekstremitas (-), akrosianosis (-), tremor (-).

Status lokalis
Regio : Kepala
Inspeksi : Terdapat adanya benjolan sewarna kulit di bagian frontal dan
parietal masing-masing sebesar bola kasti, tidak ada tanda
inflamasi dan trauma.
Palpasi : benjolan tidak nyeri, teraba lunak, batas tegas, tidak terfiksir.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Darah Rutin (3 Agustus 2021)
Hemoglobin : 13,8 g/dL (N: 12-16 g/dL)
Hematokrit : 41,1% (N: 37-47 %)
Trombosit : 335.000/mm3 (N: 150,000 – 450,000/mm3)
Leukosit : 9.44/mm3 (N: 4800 – 10800/mm3)

 Kimia Klinik (3 Agustus 2021)

Albumin : 4,6 g/dL (N: 3,4 – 4,8 g/dL)
Ureum : 26 mg/dL (N: 12,8 – 42,8 mg/dL)
Kreatinin : 1 mg/dL (N: 0,55 – 1.30 mg/dL)
AST : 16 U/L (N: 10-40 U/L)
ALT : 15 U/L (N: 10-40 U/L)

6
 Screening Covid-19 (3 Agustus 2021)
Neutrofil Limfosit Ratio : 2,52 (N: <3,13)
Absolut Limfosit Count : 2,45 (N: >15000/uL)

 Foto rontgen thorax (3 Agustus 2021)

Cor : Dalam batas normal
Pulmo : Tidak tampak kelainan

 Faal hemostasis (3 Agustus 2021)

PT : 14,6 sec (N: 11,6 – 14,5 sec)
INR : 1,03 (N: <1.2)
APTT : 30,1 sec (N: 28,6-42,2 sec)

DIAGNOSIS KERJA
Batu Ureter

RENCANA TATALAKSANA
URS+Laser+DJ Stent

RENCANA INDUKSI ANESTESI

 Anestesi umum dengan teknik endotracheal tube

STATUS ASA :
 ASA 1

PERSIAPAN ANESTESI
 Persiapan Pasien
 Pasien telah dijelaskan prosedur rencana tindakan anestesi (GA)
 Pasien telah puasa 8 jam sebelum operasi.
 Pasien diinstruksikan untuk membersihkan seluruh tubuh, membersihkan
mulut, mengosongkan kandung kemih dan berdoa.

7
  Pasien dipastikan tidak ada gigi goyang, tidak menggunakan gigi palsu
dan melepaskan perhiasan, maupun aksesoris lainnya.
 Pada pasien dipasangkan akses intravena dengan IV chateter No. 18G dan
pastikan cairan menetes dengan lancar.
 Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju khusus pasien operasi.
 Pasien diposisikan tidur terlentang.
 Di kamar operasi, pasien dipasang tensimeter, pulse oksimetri, dan
elektroda untuk EKG.

 Persiapan Alat
 Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung
(connector), face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2
dan N2O terhubung dengan sumber sentral, mengisi vaporizer
sevoflurane dan isoflurane.
 Mempersiapkan STATICS yaitu:
 Scope (Stetoskop dan laringoskop no.3)
 Tube/ETT jenis non kingking nomor 6,0; 6,5; 7,0 dan Spuit 20 cc)
 Airway (oropharynx airway/ guedel / mayo No.8,9,10)
 Tape/hipafix (plester)
 Introducer
 Connector
 Suction dengan kanul nomor 10
 Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc
 Alat infus (Three way dan extension)
 Alat infus

 Persiapan Obat
 Fentanyl 200 mcg
 Propofol 150 mg
 Atracurium 30 mg

8
 Ondansetron 8 mg
 Dexamethasone 10 mg
 Asam Tranexamat 1 gr
 Ketorolac 30 mg
 Paracetamol 1 g
 Neostigmine 0,5 mg
 Sulfas Atropine 0,25 mg
 Oksigen dan N2O 2 L/menit
 Sevoflurane 2 Vol. %

9
TAHAPAN ANESTESI
 Premedikasi
-
 Induksi
 Bolus Propofol: (2-2,5 mg) x 64 kg = 128-160 mg  100 mg (10 cc),
periksa refleks bulu mata hingga respon negatif

 Oksigenasi
 Alirkan O2 6 L/menit melalui face mask, dan alirkan kearah depan
wajah pasien

 Muscle Relaxant
 Bolus Atracurium Besylate (0,5-0,6 mg) x 60 kg = 32 – 38,4 mg  30
mg (3 cc)

 Ventilasi
 Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi
kepala.
 Pasang face mask, dan berikan aliran O2 2 L/menit ditambah dengan
aliran N2O 2 L/menit dan aliran Sevoflurane 2 Vol. %. Pasien diberikan
ventilasi secara manual dengan frekuensi nafas 16x/menit selama 3
menit. Setelah memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan dengan
laringoskopi.

 Laringoskopi
 Sambungkan handle dan blade laringoskop dan pastikan lampunya
menyala dengan baik, pegang laringoskop dengan tangan kiri.

10
  Pastikan balon ETT tidak bocor
 Lepaskan face mask

 Intubasi
 Masukan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan, geser lidah ke
sebelah kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien
hingga terlihat epiglottis dan plica vocalis.
 Masukan ETT king-king no.7 melalui oral dengan tangan kanan kearah
plica vocalis dan hati-hati masuk ke dalam trakea.
 Sambungkan ujung ETT non king-king dengan selang mesin anestesi.
 Pastikan ETT non king-king telah masuk ke trakea dengan cara lihat
pergerakan dinding dada simetris dan auskultasi paru dengan suara
nafas yang sama kuat pada lapangan paru kanan dan kiri saat memompa
balon bag valve tube.
 Fiksasi interna ETT king-king dengan mengembangkan balon ETT
king-king menggunakan udara dan spuit 20 ml dan fiksasi eksterna
dengan menggunakan plester.
 Tutup mata pasien dengan plester
 Ubah setting mesin anestesi dari manual spontan ke VCV dengan VT
500 ml/menit dan RR 12x/ menit

 Maintenance
 Inhalasi O2 2 L/menit, N2O 2 L/menit, dan sevoflurane 2 Vol %.
 Bolus Dexamethasone 10 mg
 Drip Asam tranexamat 1000 mg, carbazochrome 50 mg, vitamin C 200
mg, dan vitamin K 20 mg.
 Drip manitol 200 gr/500 mL
 Bolus Ondansentron 8 mg
 Bolus atracurium 10 mg

11
  Bolus lidocain 60 mg
 Drip furosemide 20 mg
 PRC 456 cc
 Berikan antidotum muscle relaxant saat pembedahan hampir selesai
yaitu neostigmin 0,5 mg dan untuk meningkatkan nadi yang bradikardi
akibat neostigmin dengan atropin sulfate 0,25 mg

 Terapi Cairan
 Kebutuhan cairan basal (Maintenance) per jam (M) :
4 ml/kg/jam x 10 kg = 40 ml/jam
2 ml/kg/jam x 10 kg = 20 ml/jam
1 ml/kg/jam x 44 kg = 44 ml/jam
104 ml/jam
 Kebutuhan cairan operasi (kategori operasi sedang) (O)
= 4-6 ml/kgBB/jam x 64 kg = 256-384 ml/jam
 Kebutuhan cairan pengganti puasa 6 jam pre-operasi (P)
Maintenance x 8 jam = 100 ml/jam x 8 jam = 800 ml/jam
 Cairan durante operasi
Jam I : M + O + 1/2P = 104 + 128 + 400 = 632 ml
Jam II : M + O + 1/2P = 104 + 128 + 400 = 632 ml

 Ekstubasi
 Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur.
 Melakukan suction slem pada airway pasien
 Menutup aliran sevoflurane dan N2O, dan meninggikan O2 sampai 6
L/menit
 Mengempiskan balon ETT, lepaskan plester fiksasi ETT, dan cabut
selang ETT. Segera pasang face mask dengan oksigen 6 L/menit dan
pastikan airway lancar.
 Ekstensikan kepala pasien dan pasien dipindahkan ke ICU untuk
pemantauan serta perawatan intensif pasca craniotomy.

12
  Lama Waktu Anestesi
08.40– 15.25 WIB

 Lama Waktu Operasi

08.55 – 15.10 WIB

 Recovery
Drip Tramadol 100 mg + Ketorolac 30 mg dalam RL 500 ml 20
tetes/menit

 Instruksi di ICU
 Awasi KU/TD/HR/RR/S dan perdarahan tiap 15 menit
 Posisi head up 30o
 Makan minum puasa hingga sadar penuh
 Infus RL 60 cc/jam
 Tranfusi cek DPL post op. Tranfusi jika hb <10
 Analgetik : fentanyl 20-25 mcg/jam
 Ondansetron 4mg
 Midazolam 1-3 mg/jam

13