LAPORAN JAGA

Kamis, 24 Maret 2022

KSM/Departemen Ilmu Penyakit Dalam

RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
2021
 IDENTITAS PASIEN

No. RM : 0001245989
Nama : Ny A
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Kayu Agung
Pekerjaan : Pedagang
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama:
Sejak ± 3 hari SMRS, pasien mengeluh sesak napas hebat.
Keluhan Tambahan:
Sejak ± 1 bulan SMRS, pasien mengeluh demam dan
berkeringat pada malam hari dan sejak ± 2 minggu SMRS, pasien
mengeluh batuk berdahak.
 ANAMNESIS

• Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak ± 1 bulan SMRS, pasien mengeluh sesak napas yang dirasakan hilang
timbul. Sesak napas tidak dipengaruhi oleh aktivitas, cuaca, lingkungan, dan emosi.
Sesak berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan demam yang tidak
terlalu tinggi pada malam hari, demam hilang timbul dan muncul biasanya pada
malam hari. Pasien mengaku sering berkeringat pada malam hari. Nafsu makan
juga menurun, dan pasien mengalami penurunan berat badan dari 50 kg menjadi 35
kg. Mual dan muntah tidak ada, BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada keluhan.
mengonsumsi Paracetamol setiap kali demam, dan demam nya turun.
 ANAMNESIS

• Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak ± 2 minggu SMRS, pasien masih mengeluh sesak napas yang dirasakan
hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak, konsistensi dahak kental,
berwarna kuning, sebanyak ± ½ sendok makan. Keluhan demam dan berkeringat
pada malam hari masih dirasakan oleh pasien. Pasien berobat ke Puskesmas Kayu
Agung dan dilakukan kultur sputum yang hasilnya positif, pasien diberikan OAT 4
FDC.
Sejak ± 3 hari SMRS, pasien mengeluh sesak napas yang bertambah berat,
sesak dirasakan terus-menerus, sesak berkurang dengan istirahat. Batuk berdahak,
demam, dan berkeringat pada malam hari masih dirasakan. Pasien lalu memutuskan
Kembali berobat ke RSUD Kayu Agung, lalu dirujuk ke RSMH Palembang untuk
tatalaksana lebih lanjut.
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Pengobatan :

• Riwayat TB paru gagal pengobatan • Paracetamol
sejak 1 tahun yang lalu • OAT lini pertama

• Riwayat Penyakit:
Sejak ± 1 tahun yang lalu, pasien mengeluh batuk berdahak yang
dirasakan terus-menerus, dahak dengan konsistensi kental, berwarna hijau
kekuningan. Pasien juga mengeluhkan demam yang tidak terlalu tinggi pada
malam hari, demam hilang timbul dan muncul biasanya pada malam hari.
Pasien mengaku sering berkeringat pada malam hari. Nafsu makan juga
menurun, dan pasien mengalami penurunan berat badan dari 50 kg menjadi
44 kg dalam kurun waktu ± 2 bulan. Mual dan muntah tidak ada, BAK tidak
ada keluhan, BAB tidak ada keluhan. Pasien berobat ke RS. Kayu Agung dan
didiagnosis TBC. Pasien mendapat OAT dan minum obat secara teratur
sampai habis. Namun, pada akhir fase pengobatan, pengecekan sputum BTA
didapatkan hasil yang masih (+).
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat diabetes melitus disangkal
• Riwayat asma disangkal
• Riwayat sakit jantung disangkal
• Riwayat sakit ginjal disangkal
 ANAMNESIS

Riwayat Kebiasaan : Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

• Riwayat merokok tidak ada
• Riwayat minum alkohol tidak ada
• Riwayat keluhan yang sama seperti
pasien tidak ada
• Riwayat kencing manis tidak ada
• Riwayat darah tinggi tidak ada
• Riwayat asma tidak ada
• Riwayat sakit ginjal tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien tinggal di Kayu Agung, jarak antar rumah
tetangga tidak terlalu padat
• Pasien bekerja sebagai penjual baju keliling
• Riwayat tetangga yang menderita keluhan yang sama
seperti pasien tidak ada.
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :
Sensorium : Compos mentis (E4M5V6)
Tanda Vital
•TD : 100/70 mmHg
•Nadi : 90 kali/menit, regular, teraba lemah
•RR : 28 kali/menit, regular
•Temp : 36,5 ºC
•SpO2 : 97%
•BB : 35 kg
•TB : 156 cm
• IMT : 14,38 kg/m² (malnutrisi)
• NRS :0
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• KEPALA
 Bentuk : Normocephali
 Ekspresi : Wajar
 Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut, alopesia (-)
 Deformitas : Tidak Ada
 Nyeri Tekan : Tidak Ada
 Wajah Sembab : Tidak Ada
 P EMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• MATA
 Eksoftalmus : Tidak Ada
 Endoftalmus : Tidak Ada
 Konjungtiva Palpebral : Pucat (+/+)
 Sklera : ikterik (-/-)
 Kornea : jernih
 Pupil : Bulat, Isokor, 3mm/3mm, Reflex Cahaya (+/+)

11
 P EMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• HIDUNG
 Sekret : tidak ada
 Epistaksis : tidak ada
 Napas cuping hidung: : tidak ada
• TELINGA
 Meatus akustikus eksternus : lapang
 Membran timpani : intak
 Nyeri tekan : processus mastoideus (-), tragus (-)
 Nyeri tarik : aurikula (-/-)
 Sekret : tidak ada
 Pendengaran : baik, telinga berdenging (-)

12
 P EMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• Mulut
 Bibir : cheilitis (-), pucat (+), stomatitis (-), ulkus (-)
 Gigi-geligi : lengkap normal
 Gusi : hipertrofi (-), perdarahan (-)
 Lidah : oral thrush (-), atrofi papil (-)
• Leher
 Inspeksi : simetris, scar (-), trakea deviasi (-)
 Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid/struma (-), pembesaran KGB (-),
tekanan vena jugularis: (5-2) cmH2O

13
 P EMERIKSAAN FISIK

• PARU – PARU
Inspeksi:
Pergerakan dinding dada statis dan dinamis simetris, kanan = kiri, retraksi
dinding dada (-).
Palpasi:
Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi:
Sonor pada lapangan paru kiri dan kanan.
Auskultasi:
Vesikuler menurun (+/-), Wheezing (-/-), ronkhi di basal paru kanan (+/-).

14
 P EMERIKSAAN FISIK

• COR
• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

• Perkusi :
• Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra

• Batas kanan jantung ICS II linea parasternalis dextra

• Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra

• Auskultasi :
Bunyi jantung I-II (+) reguler, murmur (-), gallop (-).

15
 P EMERIKSAAN FISIK

• Abdomen
• Inspeksi : datar, lemas, striae (-), scar (-), caput medusa (-), distensi (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal 4x/menit, bruit (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-) murphy sign (-), hepar dan lien tidak teraba
• Perkusi : timpani, nyeri ketok CVA (-).
• Ekstremitas
• Lengan : Gerakan baik ke segala arah
• Tangan : Akral hangat, palmar pucat (+/+), palmar edema (-/-) palmar ikterik
(-/-), palmar eritem (-/-), sianosis(-), kuku koilonikia (-).
• Tungkai dan kaki : Akral hangat, pucat (+/+), edema pretibial (+/+), sianosis (-),
CRT < 2’’ , koilonikia (-/-)

16
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal: 17 Maret 2022

RSUP Dr Mohammad Hoesin Palembang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi

Hemoglobin (Hb) 8.0 13.48 – 17.40 g/dL

Eritrosit (RBC) 3.48 4.00 – 6.30 106/mm3
Leukosit (WBC) 10.72 4.73 – 10.89 103/mm3
Hematokrit 28 41-51 %
Trombosit (PLT) 373 170 - 396 103/μL
MCV 80.5 85-95 fL
MCH 23 28-32 pg
RDW-CV 17.30 11-15 %
MCHC 29 33-35 g/dL
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diff Count
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 1 1-6 %
Neutrofil 75 50-70 %
Limfosit 14 20-40 %
Monosit 10 2-8 %

Faal Hemostasis
Fibrinogen
Kontrol 280.0 mg/dL
200-400
Pasien 661.0
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Kimia Klinik
Kalsium 7.9 8.8-10.2 mg/dL
Ca Koreksi 9.1 - mg/dL
Hati
Protein Total 6.3 6.4-8.3 gr/dL
Albumin 2.5 3.5-5.0 gr/dL
Globulin 3.8 2.6-3.6 gr/dL
Metabolisme
Karbohidrat
Glukosa sewaktu 115 <200 mg/dL
Ginjal
Ureum 11 16.6-48.5 mg/dL
mg/dL
Kreatinin 0.44 0.50-0.90
Elektrolit
Natrium 134 135-155 mEq/L
Kalium 3.5 3.5-5.5 mEq/L
 RONTGEN THORAX

Kesan:
• Cor tidak membesar
• Trakea ditengah, mediastinum
superior tidak melebar
• Corakan bronkovaskular
meningkat
• Tampak fibroinfiltrat pada
lapangan bawah paru kanan
• Tampak cavitas pada lapangan
atas paru kiri
• Diafragma kanan tampak
lenting
• Diafragma kiri tampak licin
• Sinus kostofrenikus kanan
tumpul, kiri lancip
• Tulang dan jaringan lunak baik
Pemeriksaan Radiologis
Tanggal 22 Maret 2022 – RSMH Interpretasi
Palembang • Tb Paru Aktif Lesi Luas
 DIAGNOSIS

• Diagnosis Sementara
Kasus gagal TB Paru
Anemia Hipokrom Mikrositer ec Anemia Penyakit Kronik
Hipoalbuminemia
Diagnosis Banding
TB Resisten Obat
Anemia Hipokrom Mikrositer ec Anemia Def Besi
Hipoalbuminemia
 PENATALAKSANAAN

• Non Farmakologis
• Istirahat
• Edukasi cara minum obat teratur
• Transfusi PRC 400 cc (2 kantong)

• Farmakologis
• Lansoperazol 1x30 mg PO
• Acetyl cysteine 3x200 mg PO
• OAT 4 FDC (Lanjutan dari Puskesmas Kayu Agung sudah 16 hari).
 RENCANA PEMERIKSAAN

• Tes Cepat Molekuler

• Cek Anti HIV
• Cek SI, TIBC, Ferritin
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad fungsional : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam