LAPORAN JAGA

Senin, 07 Maret 2022

Supervisor:
dr. Sudarto, Sp.PD, K-P

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

RS Mohammad Hoesin Palembang
Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya 2022
 IDENTITAS PASIEN

No. RM : 0001253314
Nama : Ny. RO
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Status pernikahan : menikah
Agama : Buddha
Alamat : Kepulauan Bangka Belitung
Pekerjaan : Karyawan swasta
MRS : 4 Maret 2022
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama:
Lemas semakin memberat sejak kurang lebih 3 hari
SMRS

• Keluhan Tambahan:
Mual, pusing, keringat dingin
 ANAMNESIS
• Riwayat Perjalanan Penyakit:

1 tahun SMRS, pasien mengeluh riwayat menstruasi yang tidak

teraur dan tidak berhenti selama sebulan.
Kurang lebih 5 bulan SMRS, pasien mengeluh terdapat benjolan
pada payudara sebeah kiri. Ukuran sebesar bola pingpong. Keluhan
nyeri pada benjolan tidak ada, sesak napas tidak ada, BAB dan BAK
normal, mual dan muntah tidak ada, penurunan nafsu makan tidak ada,
BB tidak turun.
3 hari SMRS, badan pasien terasa semakin lemas. Badan
sempoyongan tidak ada, mata berkunang tidak ada. Pasien lalu berobat
ke poli hematologi untuk tatalaksana lebih lanjut.
1 hari setelah masuk rumah sakit, pasien mengeluh keringat
dingin, mual ada, muntah tidak ada, pusing ada.
 ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Dahulu:
• Riwayat darah tinggi tidak ada.
• Riwayat kencing manis tidak ada.
• Riwayat post mastectomy pada tanggal 3 Desember 2021.

• Riwayat Penyakit Keluarga:

• Tidak ada
 P E M E R I K S A A N FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

GCS : Compos mentis (E4M6V5)
• TD : 120/80mmHg
• Nadi : 80x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
• RR : 20x/menit, regular, tipe pernapasan torakoabdominal
• Temp : 37.1oC
• SpO2 : 99%
• BB : 69 kg
• TB : 160 cm
• IMT : 26.9 kg/m2 (obesitas I)
 PEM E R IKS AAN FISIK

• Keadaan
Spesifik
• KEPALA
: normocephali
 Bentuk
:Wajar
 Ekspresi
: Simetris
 Simetris
: Alopesia (-)
 Rambut
:Tidak Ada
 Deformitas
:Tidak Ada
 Nyeri Tekan
:Tidak Ada
 Wajah Sembab
 P E M E R IK SA A N FISIK

• Keadaan Spesifik
• MATA
 Eksoftalmus :Tidak Ada
 Endoftalmus :Tidak Ada
 Konjungtiva : Anemis (+/+)
Palpebral : Injeksi (-/-)
 Konjungtiva Bulbi
: Ikterik (-/-)
 Sklera
: Jernih
 Kornea
: Bulat, Isokor, 3mm/3mm, Reflex Cahaya
 Pupil (+/+)

9
 P E M E R I K S A AN FISIK

• Keadaan Spesifik
• HIDUNG
 Sekret : tidak
 Epistaksis ada
 Napas cuping hidung : tidak
• TELINGA ada
 Meatus akustikus eksternus : tidak
: lapang
ada
 Membran timpani : intak
 Nyeri tekan : processus mastoideus (-), tragus
 Nyeri tarik (-)
 Sekret : aurikula (-/-)
 Pendengaran : tidak ada
: baik, telinga berdenging (-)

10
 P E M E R I K S A AN FISIK

• Keadaan
Spesifik
• Mulut
Bibir : pucat (+), sianosis (-), stomatitis (-)
 Gigi-geligi : lengkap normal
 Gusi : hipertrofi (-), perdarahan (-)
 Lidah : oral thrush (-), atrofi papil (-)
• Leher
 Inspeksi : simetris, scar (-)
 Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-),
tekanan vena jugularis:(5-2) cmH 2 O

11
 P E M E R I K S A AN FISIK

Pulmo (Anterior)
Inspeksi : bentuk dada normal, sela iga melebar (-),
retraksi dinding dada (-), spider nevi (-),
venektasi (-)
Statis : simetris kanan sama dengan kiri
Dinamis : simetris kanan sama dengan kiri, tidak ada
bagian yang tertinggal
Palpasi : stem fremitus paru kanan sama dengan kiri
normal, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor pada lapangan paru kanan sama
dengan kiri, nyeri ketok (-)
Auskultasi : vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)

12
 P E M E R I K S A AN FISIK

Pulmo (Posterior)
Inspeksi : bentuk dada normal, sela iga melebar (-),
retraksi dinding dada (-), spider nevi (-),
venektasi (-)
Statis : simetris kanan sama dengan kiri
Dinamis : simetris kanan sama dengan kiri, tidak ada
bagian yang tertinggal
Palpasi : stem fremitus paru kanan sama dengan kiri
normal, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor pada lapangan paru kanan sama
dengan kiri, nyeri ketok (-)
Auskultasi : vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

12
 P E M E R I K S A AN FISIK

• COR
• Inspeksi : iktus kordis tidak
terlihat
• Palpasi
: Iktus kordis tidak
• Perkus :
teraba
i
• Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra

• Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra

• Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra

• Auskultasi : Bunyi jantung I-II (+) reguler, murmur (-),

gallop (-)

13
 P E M E R I K S A AN FISIK

• Abdomen
• Inspeksi : Datar, striae (-), scar (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal 5x/menit
• Palpasi : lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak
teraba, ballottement (-)

• Perkusi (-/-), murphy sign (-)

: nyeri ketok CVA kiri (-), shifting dullness (-)

• Ekstremitas : akral dingin (+), palmar pucat, CRT < 2 detik, edema
pretibial (-), koilonikia (-), sianosis (-), ikterik (-)

14
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (25/02/2022)

Hb : 7,6 MCHC : 26
WBC : 7,78 DC : 0/1/53/39/7
RBC: 4,73jt PT : 15,20/14,5
Ht : 28 aPTT : 33,5/33,7
Plt : 479.000 Fib : 267/321
MCV : 58,4 Ddimer : 0,87
MCH : 16

15
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (01/03/2022)

Ca : 8,1 Cr : 0,69
SGOT : 17 Na : 146
SGPT : 21 K : 3,6
Alb : 4,1 AFP : 1,74
LDH : 129 CEA : 0,80
BSS : 114 CA-125 : 8,0
Ur : 11 CA 15-3 : 8,0
Asam urat : 4,2

K.A.N. 16
DIAGNOSIS
• Anemia hipokrom mikrositer et causa penyakit kronis + Ca
mammae sinistra stage III + hipokalsemia

Diagnosis Banding
• Anemia hipokrom mikrositer et causa defisiensi besi + Ca
mammae sinistra stage III

17
PENATALAKSANAAN
Non farmakologi:
• Swab antigen
• Rontgen thorax
• Transfusi PRC 400 cc
• Edukasi

Farmakologi:
• Asam folat 3x1 tab PO
• B1 B2 B12 1x1 tab PO
• CaCO3 3x500 mg PO

18
PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam: dubia ad bonam

19
Pasien 2
Sekian,

TERIMA KASIH

21