LAPSUS

PNEUMONIA
Pembimbing

dr. Widiati Rahayu Sp.P

Oleh :

WIWIN IDA NS
(17710003)
identitas
Nama : Tn. S
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Sukun Gempol RT11/RW
09, Tanjungrejo Malang
Status : Menikah
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
No RM : 345005
Tanggal masuk RS : 12 September 2018
Tanggal keluar RS : 14 September 2018
ANAMNESA
• Autoanamnesa
Keluhan utama : Sesak Napas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke Poli Paru RST dr.Soepraoen Malang
dengan keluhan sesak napas, sesak sudah dirasakan sejak 5
hari tetapi memberat sejak 3 hari yang lalu. sesak tidak
dipengaruhi oleh perubahan posisi tubuh, aktivitas dan
cuaca dingin. Pasien juga mengeluhkan batuk kurang lebih
satu bulan terakhir, batuk disertai dahak yang berwarna
hijau, batuk tidak disertai dengan darah dan pilek. Pasien
juga mengeluhkan demam kurang lebih 3 hari terakhir,
pasien mengatakan demam naik turun, demam disertai
menggigil tetapi tidak disertai keringat dingin pada malam
hari. Nyeri dada di sangkal.
Pasien mengatakan nafsu makan sedikit berkurang tetapi
tidak ada penurunan berat badan.
anamnesa
Pasien mengatakan kepala sedikit pusing, mual
muntah di sangkal, nyeri ulu hati di sangkal. Pasien
mengatakan BAB lancar 1 kali sehari konsistensi padat
warna kuning, BAK normal warna kuning pucat.
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak muda
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Penyakit Jantung (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan
yang sama seperti pasien.
Riwayat asma (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Diabetes melitus (-)
Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Pengobatan
-
Riwayat Sosial
Merokok (+)
Kopi (+) tiap pagi, setiap hari
Makan dan minum kadang tidak teratur.
Tidak pernah minum minuman beralkohol
Anamnesa status gizi

 Tinggi badan: 165 cm

 Berat badan : 60 kg
60 𝑘𝑔
 BMI : = 22.03 kg/m2
1.65 𝑚 𝑥 1.65 𝑚
(Normal weight)
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : E4/V5/M6
 Vital Sign
Tensi: 130/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit (regular, kuat, equal)
RR : 25 x/menit pernapasan thoracol
abdominal, reguler, kuat)
Suhu : 38,5oC (axila)
 SPO2 : 97%
 pemeriksaan fisik
Kepala :
Bentuk : oval, simetris Hidung
Warna rambut : hitam sedikit Epistaksis : tidak ada
putih Nafas cuping hidung : tidak ada
Trauma/memar : tidak ada Sekret : tidak ada
Muka sembab : tidak ada

Mata Mulut
Pupil : isokor Bentuk : normal
Reflek cahaya :+/+ Bibir cianosis : tidak ada
Konjungtiva anemis :-/-
Sklera Ikterik :-/- gusi berdarah : tidak ada
Mata cowong : -/- Lidah kotor : tidak ada

Leher
Deviasi trakea (-)
JVP tidak meningkat
Telinga Pembesaran KGB (-)
Pendengaran : DBN
Massa (-)
Kaku kuduk tidak ada
 Pemeriksaan paru
Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Inspeksi
 Bentuk simetris simetris simetris simetris
 Gerak nafas tertinggal tertinggal tertinggal tertinggal
 Penonjolan - - - -
 Otot nafas bantuan - - - -
 Penyempitan ICS - - - -

Palpasi
 Gerak nafas tertinggal tertinggal tertinggal tertinggal
 ICS - - - -
 Stem fremitus mengeras mengeras mengeras mengeras

Perkusi
 Suara perkusi Pekak di Pekak di lapang Pekak di lapang Pekak di lapang
tengah bawah bawah tengah bawah

Auskultasi
 Suara nafas vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler
 Suara tambahan Ronki di Ronki di bawah Ronki di lapang Ronki dilapang
lapang tengah paru tengah paru dibawah paru
paru
Pemeriksaan Fisik Jantung
•Inspeksi
▫ Ictus cordis tidak tampak
•Palpasi
▫ Ictus cordis teraba dengan punctum
maksimum di ICS V MCL S
•Perkusi
▫ Batas atas : ICS II
▫ Batas kiri : ICS V mid clavicula line S
▫ Batas kanan : Mid sternum
Auskultasi
• Suara jantung S1-S2 tunggal, reguler
• Murmur (-)
• Gallop (-)
Pemeriksaan fisik abdomen

 Inspeksi: Bentuk datar, Ascites (-), Umbilikus

menonjol (-), Vena kolateral (-).
 Auskultasi : Bising usus (+) 6x/menit, bruit (-)
 Palpasi : Tumor (-), hepar teraba tidak membesar, lien
teraba tidak membesar, nyeri tekan (-), Undulasi (-)
 Perkusi : Redup, Meteorismus (-)
Shifting Dullness (-)
Nyeri Tekan (-)
Pemeriksaan fisik ekstremitas

Keterangan Atas Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Edema - - - -

Akral dingin - - - -
Hasil Laboratorium tanggal 12 september 2018
Parameter Hasil Nilai rujukan
Hematologi
• Hemoglobin 13,4 ( L : 14,4-17,5 ) / ( P : 12,0 –
15,3 g/dl )
• Lekosit 9.010 ( 4 – 10 ribu / cmm )
• LED 55 ( 4 – 20 mm / 1jam )
• Trombosit 411.000 ( 150 – 450 ribu )
• PCV 40.3 ( 40 – 50 %)
• Diffcount:
eos/bas/neut/lympo/mon 3/-/59/29/9 (1-2/0-1/54-62/25-33/3-7
o

Gula darah sesaat 90 (<125 mg/dl)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
THORAX X-RAY
09/10/2018

Trakea posisi ditengah

Aorta: Kalsifikasi (-), Elongasi (-)
COR : ukuran, bentuk dan posisi
normal
Pulmo :
• Tampak infiltrat di parahilar dan
suprahilar
• Kedua Sinus phrenicocostalis
tajam
• Tenting hemidiaphragma kanan
• Kesimpulan : Pneumonia
Follow up
 Follow up tgl 12 September 2018

SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANING

Pasien mengatakan KU : Cukup Pneumonia 1. Inf. NS 0,9 %  20 tpm

sesak napas , batuk (+), Kes: Compos Mentis 2. Oksigen masker  4 Rpm
dahak (+), darah (-), mual GCS: 4/5/6 3. Inj Ceftriaxone 2x1 gram
(-), muntah (-), pusing T: 130/90 mmHg 4. NAC 3X200 mg
masih sedikit, demam (+), N: 88 x/mnit
menggigil (+), nafsu RR : 25 x/mnit
makan berkurang. BAB S : 38.5 ͦC axilla
(+), BAK (+) A/I/C/D = -/-/-/-
Kep/leher : -
Thoraks :
Cor = S1 S2 tunggal reguler,
murmur (-), gallop (-)
Rh -/- Wh -/-
+/- -/-
+/+ -/-
Abd :
-Inspeksi : bentuk datar
-, acites (-)
-Auskultasi : BU + , 6x/m
-Palpasi : nyeri tekan (-)
-Perkusi : Shifting dullnes(-)
Ekstremitas :
Akral Dingin (-)
Edema (-)
 Follow up tgl 13 September 2018

SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANING

Pasien mengatakan sesak KU : Cukup Pneumonia
sudah berkurang, , batuk Kes: Compos Mentis 1. Inf. NS 0,9 %  20 tpm
(+) masih sedikit, dahak ( GCS: 4/5/6 2. Nasal canul 4 lpm
+), darah (-), mual (+), T: 120/80 mmHg 3. Inj Ceftriaxone 2x1 gram
muntah (-), pusing masih N: 86 x/mnit 4. NAC 3X200 mg
sedikit, demam (-), nafsu RR : 26 x/mnit
makan membaik. BAB (+), S : 36.3 ͦC axilla
BAK (+). A/I/C/D = -/-/-/-
Kep/leher : -
Thoraks :
Cor = S1 S2 tunggal reguler,
murmur (-), gallop (-)
Rh -/- Wh -/-
-/- -/-
+/+ -/-
Abd :
-Inspeksi : bentuk datar
-, acites (-)
-Auskultasi : BU + , 6x/m
-Palpasi : nyeri tekan (-)
-Perkusi : Shifting dullnes(-)
Ekstremitas :
Akral Dingin (-)
Edema (-)
Follow up tgl 14 September 2018

SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANING

Pasien mengatakan KU : Cukup Pneumonia 1. Inf. NS 0,9 %  20 tpm
sesak sudah berkurang, Kes: Compos Mentis 2. Nasal canul  4 lpm
, batuk (+) masih sedikit, GCS: 4/5/6 3. Inj Ceftriaxone 2x1 gram
dahak (+), darah (-), T: 130/80 mmHg 4. NAC 3X200 mg
mual (-), muntah (-), N: 80 x/mnit
pusing masih sedikit, RR : 23 x/mnit
demam (-), nafsu makan S : 36.5 ͦC axilla
membaik. BAB (+), BAK A/I/C/D = -/-/-/-
(+). Kep/leher : -
Thoraks :
Cor = S1 S2 tunggal
reguler, murmur (-), gallop
(-)
Rh -/- Wh -/-
-/- -/-
-/- -/-
Abd :
-Inspeksi : bentuk datar
-, acites (-)
-Auskultasi : BU + , 6x/m
-Palpasi : nyeri tekan (-)
-Perkusi : Shifting dullnes(-)
Ekstremitas :
Akral Dingin (-)
Edema (-)
Resume
Telah diperiksa pasien laki-laki, usia 64 tahun
dengan keluhan utama: Sesak nafas, sesak nafas di
rasakan sejak 3 hari yang lalu tanpa di dahului oleh
aktifitas dan cuaca dingin. Sesak nafas di sertai dengan
keluhan batuk berdahak , badan panas dan menggigil.
Nafsu makan sedikit berkurang. Berat badan tidak
berkurang. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak
muda.
Resume
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik
dengan kesadaran komposmentis. Tekanan darah 130/90
mmHg, nadi 88 x/menit (regular, kuat, equal), RR 25
x/menit(pernapasan thoracal abdominal, reguler, kuat),
suhu 38,5 ℃ dan Spo2 97%.
Dari pemeriksaan laboratorium di dapatkan hasil,
LED 55 mm/jam, diffcount: eos/bas/neut/lympo/mon:
3/-/59/29/9
Dari pemeriksaan foto thoraks di dapatkan hasil
Tampak infiltrat di parahilar dan suprahilar, kedua sinus
phrenicocostalis tajam, tenting hemidiaphragma kanan
kesimpulan Pneumonia
 Problem Clue List Problem List Diagnosa Planning Diagnosa Planning Terapi Planning Planning Edukasi
Kerja Monitoring

1. Laki- laki 64 tahun Penyakit Infeksi Pneumonia 1. Pemeriksaan DL 1. KU 1. Menyampaikan

2. Sesak nafas saluran 2. Pemeriksaan dahak 1. Inf. NS 0,9 % 20 2. Vital Sign ke pasien
3. Batuk berdahak pernapasan 3. Pemeriksaan foto tpm 3 sesak mengenai
4. Demam bawah akut thoraks 2. Nasal canul 4 lpm 4. Batuk penyakitnya,
5. Menggigil (1,2,3,4,5,8. 4. Pemeriksaan jenis 3. Inj Ceftriaxone 2x1 pengobatan
6. Kepala pusing 9,10,11, 12, bakteri gram yang akan
7. Nafsu makan berkurang 13,14) 4. NAC 3X200 mg dilakukan dan
8. Pernapasan 25x/menit efek samping
9. Suhu 38.5 0C pengobatan
10. Pemeriksaan fisik paru yang dilakukan.
ditemukan gerakan nafas
tertinggal pada daerah
yang ada kelainan, suara
perkusi pekak di lapang
tengah paru kanan dan di
lapang bawah paru kiri.
Saat auskultasi
ditemukan suara ronki di
paru tengah kanan dan
paru bawah kiri.
11. Laboratorium :
LED 55
diffcount:
eos/bas/neut/lympo/mon: 3/-
/59/29/9
14. Foto thorax :

Tampak infiltrat di parahilar

dan suprahilar , Kedua Sinus
phrenicocostalis tajam,
Tenting hemidiaphragma
kanan
Kesimpulan : Pneumonia
PEMBAHASAN
Definisi

• Pneumonia adalah suatu peradangan akut

parenkim paru yang disebabkan oleh
mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit)

PDPI, 2014
Etiologi

Community Acquired Hospital Acquired Pneumonia

Pneumonia (CAP) (HAP)
Bakteri gram negatif +Bakteri Bakteri aerob:gram positif &
gram positif negatif dan Bakteri Anaerob

Ventilator Associated
Healthcare associated Pneumonia(VAP)
Pneumonia (HCAP) Bakteri patogen MDR dan
Bakteri multidrug resistance MRSA (Methchillin resisten
Staphylococcus aureus)

PDPI 2018
Patogenesis
Daya tahan tubuh
menurun

Mekanisme
pertahanan paru
menurun

Mikroorganisme
Timbul penyakit
dapat berkembang
“ Pneumonia “
biak

PAPDI, 2014
Jalur mikroorganisme sampai merusak
epitel saluran nafas
Inokulasi langsung

Kolonisasi dipermukaan mukosa

Penyebaran melalui pembuluh darah

Inhalasi bahan aerosol

PDPI 2014
Patogenesis

Saat Bakteri dan host Basil masuk bersama

Terjadi reaksi
berperang akan sekret bronkus ke
radang  edema
terbentuk 4 zona dalam alveoli
seluruh alveoli

Bakteri di
makan

Infiltrat sel-sel PMN

Sel-sel PMN dan diapedesis
mendesak bakteri ke Terbentuk sel eritrosit  terjadi
permukaan alveoli antibodi proses fagositosis
dengan bantuan
leukosit

PDPI 2014
 KLASIFIKASI PNEUMONIA

• a. Pneumonia komuniti (community-acquired

pneumonia) CAP
• b. Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured
Berdasarkan pneumonia / nosocomial pneumonia) HAP
klinis dan • c. Health Care Associated Pneumonia (HCAP)
epidemiologis : • d. Pneumonia akibat pemakaian ventilator
(Ventilator Associated Pneumonia) VAP

PAPDI,2014
Faktor risiko pneumonia

1. Faktor Pejamu (Pasien)

2. Faktor Lingkungan (rumah sakit) dan terapi
yang diberikan selama perawatan

PDPI 2014
GEJALA KLINIS
• Suhu tubuh >38°C
• Batuk
• Perubahan karakteristik sekret sputum purulen
• Nyeri dada
• Sesak
• Mengigil

PDPI 2018
Pemeriksaan Fisik
• Pada inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit
tertinggal waktu bernapas
• Pada palpasi fremitus dapat mengeras
• Pada perkusi redup
• Pada auskultasi terdengar suara napas
bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin
disertai ronki basah halus, yang kemudian
menjadi ronki basah kasar pada stadium
resolusi.

PDPI 2018
Pemeriksaan penunjang

Foto toraks (PA/lateral)

• Infiltrat sampai konsolidasi dengan " air
broncogram”
Pemeriksaan labolatorium
• Peningkatan leukosit, biasanya >12.000
atau leukopenia <4000
• Peningkatan LED
• Kultur dahak/kultur darah PDPI 2018
KRITERIA YANG DI PAKAI UNTUK INDIKASI
RAWAT INAP PNEUMONIA
1. Skor PSI lebih dari 70
2. Bila skor PSI kurang dari 70 maka pasien tetap
perlu dirawat inap bila dijumpai salah satu dari
kriteria dibawah ini.
• Frekuensi napas > 30/menit
• PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHg
• Foto toraks menunjukkan infiltrat multilobus
• Tekanan sistolik < 90 mmHg
• Tekanan diastolik < 60 mmHg
3. Pneumonia pada pengguna NAPZA
PDPI 2014
Penatalaksaan Pneumonia Empiris

PDPI 2014
Pengobatan Antibiotik

PDPI 2014
Pengobatan Pneumonia Virus
• Dewasa atau anak ≥ 13 tahun Oseltamivir 2x75
mg per hari selama 5 hari.
• Anak > 1 tahun dosis oseltamivir 2 mg/kg BB, 2
kali sehari

PDPI 2014
Komplikasi
• Efusi pleura
• Empyema
• Gangguan sistemik : Syok sepsis, gagl ginjal akut
• Empyema

PDPI 2018