Idrus Alwi
Subbagian Kardiologi Bagian Penyakit Dalam FKUI-RSU PNCM
Elektrokardiogram (EKG)
Indikasi EKG
Gangguan irama jantung Sinkop/pra sinkop Dicurigai PJK Hipertensi Dicurigai kelainan kongenital Kelainan katup dll
Depolarisasi
Negatif
Positif
Arah Defleksi
Arah impuls Menuju Elektroda (positif) Menjauhi Elektroda (negatif) Menuju kemudian menjauhi Elektroda Arah defleksi
Ke atas (positif) Ke bawah (negatif) Bifasik
SANDAPAN BAKU BIPOLAR (BIPOLAR STANDARD LEAD EINTHOVEN) Sandapan I : selisih potensial antara lengan kanan (RA) & lengan kiri (LA), di mana LA bermuatan lebih positif dari RA. Sandapan II : selisih potensial antara lengan kanan dan tungkai kiri (LL), di mana LL bermuatan lebih positif dari RA Sandapan III : selisih potensial antara lengan kiri dan tungkai kiri, di mana LL bermuatan lebih positif dari LA
aVR = sandapan unipolar lengan kanan yang diperkuat (augmented) Sandapan aVL = sandapan unipolar lengan kiri yang diperkuat (augmented) Sandapan aVF = sandapan unipolar tungkai kiri yang diperkuat (augmented)
Standard Rekaman EKG : - Kecepatan rekaman : 25 mm/detik - Kalibrasi : 1 milivolt (mV) = 10 mm ( standar ganda, separuh, seperempat ) Ukuran di Kertas EKG :
Garis horizontal
- Tiap satu mm = 1/25 detik = 0,04 detik - Tiap lima mm = 5/25 detik = 0,20 detik - Tiap 25 mm = 25 x 0,04 = 1,00 detik
Garis vertikal
- 1 mm = 0,10 mV - 10 mm = 1,00 mV
EKG NORMAL
GELOMBANG P
Menggambarkan aktivitas depolarisasi atrium kanan dan kiri ( dari kanan ke kiri dan ke bawah ) Karakteristik EKG : Arah gelombang P normal : Selalu positif di II dan selalu negatif di aVR. Tinggi : kurang dari 3 mm (2,5 mm) Durasi ( lebar ): kurang dari 3 mm (0,10 detik) Kepentingan : 1. Menandakan adanya aktivitas atrium 2. Menunjukkan arah aktivitas atrium 3. Menunjukkan tanda-tanda hipertrofi atrium
GELOMBANG Ta
Menggambarkan
proses repolarisasi atria, gelombang ini biasanya tidak tampak karena terlalu kecil dan tertutup oleh kompleks QRS.
GELOMBANG Q
DEFLEKSI KE BAWAH YANG PERTAMA KOMPLEKS QRS
Menggambarkan awal dari fase depolarisasi ventrikel. Ciri-ciri gelombang Q patologis : 1. Lebarnya sama atau lebih dari 0,04 detik (1 mm) 2. Dalamnya lebih dari 25% amplitudo gelombang R
Kepentingan : Menunjukkan adanya nekrosis miokard (infark miokard)
GELOMBANG R
GELOMBANG S
GELOMBANG T
Menggambarkan fase repolarisasi ventrikel Arah normal : - Sesuai dengan arah gelombang utama kompleks QRS - Positif di sandapan II Amplitudo normal : < 10 mm di sandapan dada < 5 mm di sandapan ekstremitas Minimum 1 mm
GELOMBANG U
Asal usulnya tidak diketahui dan paling jelas terlihat di sandapan dada V1 - V4 Normal : - kurang dari 2 mm - Selalu lebih kecil dari gelombang T di sandapan II Abnormal : Bila amplitudo U > 2 mm atau >T, menandakan adanya hipokalemia Gelombang U yang terbalik terdapat pada iskhemia dan hipertrofi
Menggambarkan waktu mulai dari depolarisasi atria sampai onset depolarisasi ventrikel Adalah jarak antara permulaan gelombang P sampai dengan permulaan kompleks QRS Nilai normal interval PR ditentukan oleh frekuensi jantung, bila denyut jantung lambat maka interval PR akan menjadi lebih panjang. Batas normal : 0,12 0,20 detik ( tergantung heart rate ) Kepentingan : 1. Interval PR < 0,12 detik : terdapat pada keadaan hantaran dipercepat (sindrom W.P.W) 2. Interval PR > 0,20 detik : terdapat pada blok AV 3. Interval PR berubah-ubah : terdapat pada Wandering
INTERVAL PR
pacemaker
INTERVAL QRS
Jarak antara permulaan gelombang Q sampai akhir gelombang S Nilai normal < 0,12 detik Abnormal : - BBB - Hiperkalemia - Konduksi ventrikel aberans - Preeksitasi ventrikel - Aritmia ventrikel
INTERVAL QT
Jarak antara permulaan gelombang Q sampai dengan akhir gelombang T Menggambarkan lamanya aktivitas depolarisasi dan repolarisasi ventrikel. Nilai interval QT dipengaruhi oleh frekuensi jantung, dan batas-batas normalnya dapat dilihat dalam tabel/kurva. Interval QT c (corrected QT interval) adalah nilai interval QT yang telah dikoreksi/ disesuaikan dengan interval QT pada frekuensi jantung 60 kali per menit, dan nilainya dapat ditentukan dengan sebuah NOMOGRAM. Abnormal : - Memanjang : kuinidin, hipokalsemia - Memendek : digitalis, hiperkalsemia
Jarak antara permulaan gelombang Q ke puncak gelombang R Menggambarkan waktu yang diperlukan oleh impuls untuk menyebar dari permukaan dalam ventrikel (endokard) ke permukaan luar ventrikel (epikard). di V1 V2 < 0,03 detik di V5 V6 < 0,05 detik
Nilai normal :
Kepentingan : V.A.T yang memanjang terdapat pada B.B.B, hipertrofi ventrikel dan lain-lain.
TITIK J ( = RS T JUNCTION)
Adalah titik di mana kompleks QRS berakhir dan segmen ST dimulai. Kepentingan : Sebagai titik pegangan untuk menentukan adanya deviasi segmen ST
Mulai titik J sampai permulaan gelombang T Normal :isoelektris (boleh berkisar antara -0,5 mm sampai +2 mm) Kepentingan : 1. Elevasi segmen ST terdapat pada : - Infark miokard - perikarditis - Aneurisma - dan lain-lain 2. Depresi segmen ST terdapat pada : - Angina pektoris - ventricular strain - Efek digitalis - dan lain-lain
3.
4. 5. 6. 7. 8.
(= frekuensi) RHYTHM (= irama) AXIS (= sumbu) POSISI, ROTASI INTERVAL HIPERTROFI ISKEMIA / INFARK DAN LAIN-LAIN
tepat berimpit pada garis vertikal kotak sedang 2. Cari puncak gelombang R (atau P) ke II 3. Hitung jarak antara R pertama dan kedua dalam ukuran kotak sedang (begitu juga gelombang P)
IRAMA
Sistim konduksi jantung yang normal
Dalam keadaan normal, impuls dibentuk oleh pace-maker di simpul SA kemudian melalui INTERNODAL ATRIAL PATHWAY simpuls AV berkas His cabang berkas kanan & kiri serabut Purkinye mengaktifkan serabut otot ventrikel.
PACE-MAKER JANTUNG
Pace-maker jantung normal ialah simpul SA dengan frekuensi : 70-80 x/menit. Di samping itu terdapat pula beberapa PACE MAKER POTENSIAL, yaitu :
1.
2.
3. 4.
Atria : 75 x/menit Simpuls AV : 60 x/menit Berkas His : 50 x/menit Serabut Purkinye & otot ventrikel : 3040 x/menit
Gaya listrik mempunyai besar dan arah : vektor Vektor dinyatakan dengan anak panah Arah anak panah menunjukkan arah vektor Panjang anak panah menunjukkan besar vektor P, QRS dan T merupakan vektor ruang : selalu berubah besar dan arahnya
Untuk vektor ruang dipakai sistem sumbu ruang Terdiri dari 3 buah bidang yang saling tegak lurus : horizontal ( H ), Frontal ( F ) dan Sagital ( S ) Cukup dipakai 2 bidang saja : H dan F Sandapan pada bidang frontal : I,II,II, aVR, aVL, aVF Sandapan pada bidang horizontal : V1-V6
= = = = = =
Hipertrofi Atrium
Peninggian gelombang P menunjukkan adanya abnormalitas atrium Peninggian gelombang P : tidak spesifik , bisa berkaitan dengan : - hipertrofi dinding atrium, - pembesaran ruang atrium, - perlambatan konduksi dalam atrium atau antara 2 atrium Istilah abnormalitas atrium lebih tepat, namun istilah hipertrofi ( enlargement ) atrium masih sering digunakan
Gelombang P
Merupakan depolarisasi atrium kanan dan kiri Defleksi awal gelombang P merupakan depolarisasi atrium kanan Defleksi terakhir merupakan depolarisasi atrium kiri
Etiologi
Setiap tekanan ( pressure ) atau overload volume pada sisi kanan jantung akan menyebabkan pembesaran atrium kanan
Etiologi patologis yang sering : Regurgitasi trikuspid Stenosis trikuspid Regurgitasi pulmonal Stenosis pulmonal Hipertensi pulmonal Penyakit paru kronik Hipertrofi ventrikel kanan
Hipertrofi atrium kiri harus dicurigai jika terdapat gelombang P yang memanjang, pemendekan atau hilangnya interval PR dan perubahan aksis gelombang P Durasi gelombang P > 0,12 detik, sering disertai notching gelombang P ( paling jelas pada sandapan II ) Gelombang P di sandapan V1 menunjukkan komponen negatif yang prominen disebut : P terminal force (durasi 0,04 dan dalamnya 1 mm )
Etiologi
Penyakit katup mitral : terutama stenosis mitral Stenosis aorta Regurgitasi aorta Hipertrofi ventrikel kiri
Etiologi HVKi
Ada macam-macam kriteria, yang dapat dipilih salah satu : R atau S di sandapan ekstremitas 20 mm, atau S di kompleks Vka 25 mm, atau R di kompleks Vki 25 mm, atau S di Vka + R di Vki 35 mm 2. Depresi ST dan inversi T di kompleks Vki. Ini sering disebut strain pattern. 3. AAKi 4. Sumbu QRS pada bidang frontal -15o
5.
Interval QRS atau WAV di kompleks Vki memanjang : Interval QRS 0.09 detik WAV 0.04 detik
Etiologi
Gelombang R yang tinggi. Sering disertai depresi ST dan inversi T di V1 dan V2. Tipe ini menunjukkan beban tekanan yang tinggi.
2. Tipe B
Terdapat bentuk rsR, yang merupakan blok cabang berkas kanan yang inkomplit. Bentuk ini biasanya menunjukkan adanya hipertrofi jalur ke luar ventrikel kanan.
Interval QRS memanjang 0.10 detik S yang lebar di I dan V6 R yang lebar di V1
Bila interval QRS 0.10 0.12 detik : BCBKi inkomplit. Bila interval QRS 0.12 detik : BCBKi komplit.
Dr S. Harun SpPD, KKV, SpJP ( K ) Dr Hanafi B. Tisnohadi SpPD, KKV, SpJP, Sp JP ( K ) Dr Idrus Alwi SpPD, KKV
Gambaran EKG pada infark Miokard Akut Fase awal atau fase hiperakut : Elevasi ST yang nonspesifik T yang tinggi dan melebar Fase evolusi yang lengkap : Elevasi ST yang spesifik, konveks ke atas T yang negatif dan simetris Q patologis Fase infark lama : Q patologis, bisa QS atau Qr ST yang kembali iso-elektrik T bisa normal atau negatif
Aritmia
Dr S Harun Dr Daulat Manurung Dr M Yamin
Takikardia Sinus
Bradikardia Sinus
Aritmia Sinus
Pengaruh respirasi melalui stimulasi reseptor saraf vagus di paru Akhir inspirasi : frekuensi > cepat, akhir ekspirasi frekuensi > lambat
Aritmia Sinus
Perbedaan rate maksimum dan minimum > 10 % atau > 120 mdet Rate maks- rate min/ rate min > 10 %
Henti Sinus
Ekstrasistol Atrial
Kriteria : - gelombang P prematur dari atrium - biasanya pause kompensasi tak lengkap
Couplet : 2 EA, Takikardia atrial : 3 atau lebih EA Bigemini : 1 kompleks sinus diikuti 1 EA Trigemini : 2 kompleks sinus diikuti 1 EA
Atrial ekstrasistol unifokal, multifokal dan wandering atrial pacemaker Unifokal : satu fokus ektopik
Takikardia Atrial
Kriteria : 3 atau lebih ekstrasitol atrial berturutan Gambaran EKG : - frekuensi biasanya 160-250 /menit - sering P sukar dikenali karena bertumpuk pada T - interval P-P dan R-R teratur
Fibrilasi Atrial
Gelombang f ( fibrilasi ) : gelombang-gelombang P yang tak teratur, frekuensi 350-600/menit Gelombang QRS tak teratur, frekuensi 140-200/menit FA halus ( fine ) : defleksi gelombang P < 1 mm FA kasar ( hoarse ) : defleksi gelombang P > 1 mm
Fibrilasi Atrial
Fluter Atrial
Denyut atria cepat dan teratur, frekuensi 250-350/menit Gelombang fluter : seperti gergaji Biasanya terdapat konduksi 2:1, karena simpul AV tak dapat Meneruskan semua impuls dari atria
Pembentukan impuls di penghubung AV (aritmia penghubung) 1. Ekstrasistol penghubung AV 2. Takikardia penghubung AV 3. Irama lolos penghubung AV
Irama Junctional
Gelombang P prematur berasal dari penghubung AV : vektor P lawan arus ( P negatif di II, III dan aVF )
Irama Junctional
Pembentukan impuls di ventrikel ( aritmia ventrikular ) 1. Ekstrasistol ventrikular 2. Takikardia ventrikular 4. Fibrilasi ventrikular 5. Henti ventrikular 6. Irama lolos ventrikular
Ekstrasistol Ventrikel
Gelombang QRS prematur, melebar dan bizarre ( tak teratur dan aneh ) P dari sinus tak terpengaruh oleh QRS ekstrasistol ( pause kompensasi lengkap )
Couplet : 2 EV, Takikardia atrial : 3 atau lebih EV Bigemini : 1 kompleks sinus diikuti 1 EV Trigemini : 2 kompleks sinus diikuti 1 EV
Ekstrasistol Ventrikel
Fenomena R on T
Takikardia Ventrikular
Kriteria diagnosis : - terdapat 3 atau lebih ekstrasistol ventrikel yang berturutan Gambaran EKG : - frekuensi biasanya 160-200/menit - bila P dapat dikenali, maka P dan QRS tidak berhubungan : disosiasi AV - QRS melebar dan bizarre
Takikardia Ventrikel
Fibrilasi Ventrikel
Gelombang QRS dan T menyatu menjadi undulasi yang tidak teratur dan cepat FV halus ( fine ) : gelombang f < 3 mm FV kasar ( coarse ) : gelombang f > 3 mm
Fibrilasi Ventrikel
Asistol Ventrikel
Blok Atrio-Ventrikular
Blok yang paling penting karena menyebabkan gangguan pada koordinasi antara atrium dan ventrikel sehingga sangat mengganggu fungsi jantung Blok AV adalah blok yang paling sering terjadi
Blok AV Derajat Satu Dasar diagnosis : Interval PR memanjang lebih dari 0.20 detik
Blok AV Derajat I
Blok AV Derajat II
Blok AV Derajat II
Blok AV Total
Pada blok AV total, atria dan ventrikel berdenyut sendiri-sendiri, yang disebut disosiasi AV komplit.
Gambaran EKG secara khas menunjukkan letak gelombang-gelombang P yang tak ada hubungannya dengan letak gelombanggelombang QRS.
Irama Pacing
a. Paroksismal
b. Non paroksismal
Hiperkalemia
Hipokalemia
Hipo/hiperkalsemia
Jalur Asesori
Sindrom Pre-eksitasi
Sindrom Pre-eksitasi
Emboli Paru
PPOK
THANK YOU