Unstable Angina Pectoris

(UAP) dan NSTEMI

Angina Tipikal vs Atipikal
Tipikal Atipikal
Rasa tertekan/berat daerah Nyeri di daerah penjalaran
NYERI DADA NONKARDIAK :
retrosternal, menjalar ke angina tipikal, rasa gangguan
lengan kiri, leher, rahang, area pencernaan (indigestion),
• Nyeri pleuritic (tajam, berhubungan
interskapular, bahu, atau sesak napas yang tidak dapat
dengan batuk/respirasi)
epigastrium. Dapat diterangkan, atau rasa lemah
• Nyeri abdomen tengah atau bawah
berlangsung mendadak yang sulit diuraikan
• Nyeri dapat ditunjuk 1 jari
intermiten/beberapa menit
• Nyeri akibat Gerakan tubuh/palpasi
atau persisten (>20 menit),
• Nyeri dada durasi beberapa detik
sering disertai keluhan
• Nyeri dada menjalar ke ekstremitas
penyerta seperti diaphoresis,
bawah
mual/muntah, nyeri
abdominal, sesak napas, dan
sinkop.
Perbedaan UAP dan NSTEMI?

• UAP : Angina tipikal yang dapat disertai perubahan EKG, TANPA

peningkatan biomarker jantung
• NSTEMI : angina tipikal yang dapat disertai perubahan EKG, DISERTAI
peningkatan biomarker jantung
Manifestasi klinis
• Angina tipikal persisten > 20 menit (80%)
• Angina awitan baru kelas III klasifikasi The Canadian Cardiovascular
Society (20%)
• Angina stabil yang mengalami destabilisasi (progresif atau kresendo)
 lebih sering, lebih lama, makin berat
• Angina pascainfark-miokard (2 minggu setelah infark miokard)

Pemeriksaan fisik perlu dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis

banding.
EKG
• Dilakukan dalam 10 menit pertama kontak medis
• Temuan EKG pada UAP dan NSTEMI antara lain
• Depresi segmen ST dan/atau inversi gelombang T
• Gelombang Q yang menetap
• Nondiagnostik
• Normal

EKG normal atau nondiagnostik belum

tentu bukan NSTEMI atau UAP
Marka Jantung
1. Troponin I/T  baku emas diagnosis NSTEMI
• Kadar troponin I/T meningkat 3-4 jam setelah awitan dan menetap sampai 2
minggu (pada nekrosis luas)
2. CKMB
• Kadar CKMB meningkat dalam waktu 4-6 jam, puncak 12 jam, menetap
sampai 2 hari
• Diagnosis tetap harus melihat kriteria lain (angina dan perubahan
EKG).
Pemeriksaan lain
Pemeriksaan noninvasif
• Ekokardiografi transtorakal  fungsi ventrikel secara umum
• Stress test  pada pasien tanpa nyeri dada dan EKG normal
• Multislice Cardiac CT (MSCT)
Pemeriksaan invasif
• Angiografi koroner
Diangosis banding
• Penyakit katup jantung (stenosis/regurgitasi aorta)
• Miokarditis, pericarditis
• Stroke
• Emboli paru
• Diseksi aorta
Peluang NSTEMI berdasarkan temuan klinis
Stratifikasi Risiko

Skor 0-2  risiko rendah

Skor 3-4  risiko sedang
Skor 5-7  risiko tinggi
Prediksi mortalitas saat perawatan RS Prediksi kematiandalam 6 bulan setelah keluar dari RS
GRACE ≤108  risiko rendah (risiko kematian <1%). GRACE ≤88  risiko rendah (risiko kematian <3%).
GRACE 109-140  risiko menengah (1-3%) GRACE 89-118  risiko menengah (3-8%)
GRACE >140  risiko tinggi (>3%). GRACE >118  risiko tinggi (>8%).
Terapi
• Strategi invasive segera (<2 jam)  untuk risiko sangat tinggi
• Strategi invasive awal dalam 24 jam  GRACE >140 atau dengan
salah satu kriteria risiko tinggi primer
• Strategi invasive awal dalam 72 jam  salah satu kriteria risiko tinggi
atau gejala berulang
• Strategi konservatif  risiko rendah (GRACE dan TIMI)
Terapi
• Anti iskemia
• Beta bloker
• Nitrat
• CCB
• Antiplatelet
• Penghambat reseptor glikoprotein Iib/IIIa
• Antikoagulan
• Kombinasi antikoagulan dan antiplatelet
• Inhibitor ACE dan ARB
• Statin
Beta blocker
• Menurunkan konsumsi oksigen miokardium.
• KI : gangguan konduksi AV signifikan, asma bronkiale, disfungsi akut
ventrikel kiri
• Indikasi : jika terdapat hipertensi dan/atau takikardia dan selama tidak
ada KI
• Pasien dengan pengobatan rutin betablocker  dilanjutkan kecuali
termasuk Kilip >=3
Nitrat
• Dilatasi vena  berkurangnya preload dan EDV ventrikel kiri; dilatasi
pembuluh darah coroner seluruhnya
• Nyeri dada berlanjut sebaiknya mendapat nitrat SL setiap 5 menit
maksimal 3x  setelah itu pertimbangkan nitrat IV
• Indikasi IV  iskemi persisten, gagal jantung, HT dalam 48 jam
pertama UAP/NSTEMI
• KI nitrat : sistolik <90 atau >30 mmHg dibawah nilai awal, bradikardia
berat <50x/menit, takikardi tanpa gejala gagal jantung, atau infark
ventrikel kanan
• KI lain : konsumsi sildenafil dalam 24 jam, tadalafil dalam 48 jam
Calcium channel blokers
• Nifedipin : efek vasodilator arteri dengan sedikit atau tanpa efek pada
SA/AV node
• Verapamil dan diltiazem : efek SA&AV node menonjol + dilatasi arteri
• CCB dihidropiridin  kurangi gejala u/ pasien yang telah mendapat
nitrat dan betabloker
• CCB nondihiropiridin (nifedipine) u/ NSTEMI yang KI betablocker
• CCB nondihidropiridin long acting  dipertimbagnkan sebagai
pengganti beta bloker
• CCB kerja cepat tidak direkomendasikan kecuali dikombinasi
betabloker
Antiplatelet
• Aspirin harus debrikan kepada semua pasien, loading dose 150-300 mg,
maintenance 75-100 mg/hari untuk jangka panjang
• Penghambat reseptor ADP diberikan sesegera mungkin Bersama aspirin,
dipertahankan selama 12 bulan, kecuali ada KI (risiko bleeding)
• PPI (selain omeprazole) diberikan Bersama DAPT (aspirin dan penghambat
reseptor ADP) direkomendasikan pada psein dengan riw GI bleeding,
infeksi H. pylori, usia >=65 th, konsumsi antikoagulan dan steroid
• Ticagrelor (loading 180 mg, maintenance 2x90 mg) untuk risiko iskemik
sedang hingga tinggi; kalau awalnya pakai CPG  CPG dihentikan
• CPG (loading 300 mg, maintenance 1x75 mg): u/ pasien tidak bisa
Ticagrelor
Antiplatelet
• CPG 600 mg (loading 300 mg + tambahan 300 mg saat IKP) u/pasien
yang terjadwal menerima strategi invasive ketika tidak bisa pakai
ticagrelor
• Dosis maintenance CPG 150 mg/hari perlu dipertimbangkan untuk 7
hari pertama pada pasien yang dilakukan IKP
• Pasien dengan obat rutin Ticagrelor atau CPG sebaiknya menunda
tindakan bedah mayor non emergensi 5 hari setelah obat dihentikan
bila memungkinkan
• Tidak disarankan memberikan aspirin Bersama NSAID
Antikoagulan
• Antikoagulan disarankan untuk semua pasien dengan terapi
antiplatelet

• Kombinasi antiplatelet dan antikoagulan

• Penggunaan warfarin Bersama aspirin dan/atau CPG meningkatkan risiko
perdarahan  harus pantau ketat
Populasi khusus
• Diabetes 
• Usia lanjut
• Jenis kelamin
• Penyakit ginjal kronik
• Anemia
Management jangka panjang
• Aspirin seumur hidup
• Penghambat reseptor ADP dilanjutkan 12 bulan kecuali risiko perdarahan tinggi
• Statin dosis tinggi diberikan sejak awal untuk menurunkan LDL <70 mg/dL
• Beta bloker untuk pasien dengan penurunan fungsi sistolik ventrikel kiri (≤ 40%)
• ACEi diberikan dalam 24 jam pada semua pasien LVEF ≤40% dan yang menderita
gagal jantung, diabetes, HT, atau PGK kecuali kontraindikasi
• ACEi untuk mencegah berulangnya kejadian iskemik
• ARB dapat diberikan pada pasien intoleransi ACEi
• Antagonis aldosterion disrankan pada pasien setelah MI yang sudah dapat ACEI
dan beta bloker dengan LVEF ≤ 35% dengan DM atau gagal jantung (bila tidak ada
disfungsi ginjal bermakna) atau hiperkalemia