Referat

Peran Alteplase pada Penatalaksanaan Stroke Iskemik

Oleh:
Dwi Rezki Amalia, S.Ked
I4A013057

Pembimbing:
dr. Zainuddin Arpandy, Sp.S

BAGIAN/SMF ILMU SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
Oktober, 2017

i
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL i
DAFTAR ISI ii
BAB I PENDAHUAN........................................................................ 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Stroke Iskemik
1. Definisi Stroke Iskemik .................................................. 3
2. Patogenesis Stroke Iskemik ............................................ 3
3. Trombogenesis pada Stroke Iskemik ............................... 5
4. Tatalaksana pada Stroke Iskemik .................................... 6
B. Alteplase
1. Definisi Alteplase .......................................................... 6
2. Mekanisme Kerja Alteplase ............................................ 6
C. Peran Alteplase pada Tatalaksana Stroke Iskemik
1. Indikasi Penggunaan Alteplase pada Stroke Iskemik ........ 8
2. Kontraindikasi Penggunaan Alteplase pada Stroke
Iskemik.......................................................................... 8
3. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Pasien yang Akan Diberikan
Alteplase ....................................................................... 11
4. Dosis dan Cara Penggunaan Alteplase pada Stroke
Iskemik ......................................................................... 12
5. Rekomendasi Pemberian Alteplase pada Kasus Stroke
Iskemik Menurut American Heart Association (AHA)….. 13
6. Efektivitas Penggunaan Alteplase pada Stroke Iskemik .... 15
BAB III PENUTUP 16
DAFTARoPUSTAKA

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Stroke merupakan suatu penyakit non traumatik akibat gangguan pada

vaskularisasi sistem saraf pusat dan secara khas menyebabkan kerusakan yang

permanen pada sel saraf, baik akibat adanya infark serebri, intra serebral

hemoragik, atau subaraknoid hemoragik.(1) Secara global, pada tahun 2013

terdapat 6,5 juta jiwa yang meninggal akibat stroke. Hal tersebut menempatkan

stroke menjadi penyebab kematian kedua setelah penyakit jantung iskemik.(2)

Tingginya angka kematian akibat stroke tersebut terutama diakibatkan oleh tidak

tepatnya ataupun kecepatan dalam penanganan stroke.

Penatalaksanaan stroke sangat bergantung pada jenis stroke yang dialami

oleh pasien. Secara umum, stroke diklasifikasikan menjadi dua, yakni stroke

hemoragik (15% total kasus stroke) dan stroke iskemik (85% total kasus

stroke).(3) Salah satu tatalaksana stroke iskemik akut yang diakui oleh US Food

and Drug Administration adalah pemberian recombinant tissue plasminogen

activator (rt-PA) alteplase yang saat ini merupakan merupakan satu-satunya obat

yang diindikasikan untuk stroke iskemik akut dan merupakan obat lini pertama

yang direkomendasikan oleh asosiasi stroke di seluruh dunia.(4)

Akan tetapi, meskipun alteplase merupakan obat yang direkomendasikan

oleh berbagai asosisasi stroke dunia dan merupakan lini pertama dalam

penatalaksanaan stroke iskemik akut, pada prakteknya alteplase tidak rutin

diberikan karena berbagai alasan. Hal tersebut terkait dengan kurangnya

1
pengetahuan tenaga medis tentang peran alteplase dalam penatalaksanaan stroke

iskemik akut, terutama terkait indikasi, kontraindikasi, kriteria inklusi dan

ekslusi, cara penggunaan alteplase, dan efek samping penggunaan alteplase yang

harus dipertimbangkan secara tepat sebelum alteplase diberikan untuk tatalaksana

stroke iskemik akut. Oleh karena itu, sangat penting bagi tenanga medis untuk

mengetahui tentang peran alteplase dalam penanganan stroke iskemik akut agar

alteplase dapat menjadi tatalaksana yang efektif pada kasus stroke iskemik akut,

sehingga angka mortalitas dan morbiditas akibat stroke iskemik akut dapat

diturunkan.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Stroke Iskemik

1. Definisi Stroke Iskemik

Stroke merupakan kematian sel otak secara tiba-tiba pada sebagian daerah

otak yang disebabkan oleh berkurangnya aliran darah ke otak yang menyebabkan

timbulnya defisit neurologis. Berkurangnya aliran darah ke otak pada stroke

iskemik disebabkan oleh adanya obstruksi pembuluh darah otak baik akibat

thrombus maupun embolus.(5),(6)

2. Patogenesis Stroke Iskemik

Stroke iskemik merupakan suatu penyakit yang terutama disebabkan oleh

adanya thrombosis, embolisme dan hipoperfusi fokal. Penyebab utama

terbentuknya thrombus pada stroke iskemik akut adalah terjadinya atherosclerosis

(thrombus in situ atau thromboembolik) atau thrombus yang terbentuk di jantung

(kardioembolik).(7) Thrombus ataupun embolus yang terbentuk tersebut akan

menyebabkan hambatan ataupun berkurangnya aliran darah otak yang akan

mempengaruhi fungsi neurologis. Berkurangnya aliran darah ke otak akan sangat

berpotensi menyebabkan iskemik pada sel-sel neuron yang akan memicu

terjadinya kerusakan sel neuron.(8)

Normalnya, rata-rata aliran darah otak pada orang dewasa berkisar 50-55

ml/100gr/menit. Penurunan aliran darah otak akan menyebabkan berkurangnya

suplai oksigen dan glukosa yang akan memicu evolusi pada proses patofisologi

stroke. Secara umum, patofisiologi stroke iskemik terdiri atas 2 stadium

3
tergantung dari seberapa besar berkurangnya aliran darah otak yang terjadi. Ketika

aliran darah otak berkurang hingga 6 ml/100 g/menit, kerusakan otak yang terjadi

bersifat irreversible yang menyebabkan terjadinya infark jaringan otak, disebut

infarct core. Akan tetapi, ketika aliran darah otak berkurang hanya sekitar 14±2

ml/100 g/menit, bagian otak yang terkena akan berkembang menjadi suatu area

iskemik yang disebut penumbra, suatu daerah yang secara fungsional terganggu

tetapi secara struktural masih utuh dan daerah ini bersifat reversible. Adanya

jaringan otak yang masih bersifat reversible inilah yang menjadi area target pada

penatalaksanaan stroke iskemik akut. (8)

Gambar : ischemic penumbra dan infarct core pada stroke iskemik(9)

4
3. Trombogenesis Pada Stroke Iskemik Akut

Trombus merupakan penyebab utama oklusi pada pembuluh darah yang

menyebabkanya terjadinya stroke iskemik. Thrombus dibentuk oleh dua

komponen utama, yaitu trombosit dan protein fibrin yang saling terikat satu sama

lain. Secara umum, penyebab terbentuknya thrombus terdiri atas beberapa hal

yang disebut sebagai Virchow’s triad, yakni sebagai berikut : (1) kerusakan pada

endotel pembuluh darah, (2) abnormalitas aliran darah, dan (3) keadaan

hiperkoagulasi.(10)

Pembentukan thrombus yang sering terjadi dipicu oleh rusaknya endotel

pembuluh darah, misalnya pada kasus pecahnya plak aterosklerosis atau thrombus

yang terbentuk di jantung. Pada saat endotel pembuluh darah rusak, kolagen dan

faktor jaringan akan terpapar dengan darah dan pada saat itulah pembentukan

thrombus dimulai. Kolagen akan memicu aktivasi trombosit untuk membentuk

sumbat trombosit, sedangkan faktor jaringan akan memicu pembentukan

thrombin, aktivasi trombosit lainnya, dan mengubah fibrinogen menjadi fibrin.

Fibrin yang terbentuk akan mengikat trombosit dan membentuk suatu thrombus

yang dapat menyebabkan obstruksi pada pembuluh darah. (7),(10)

5
4. Tatalaksana Stroke Iskemik

Terdapat tiga prinsip utama dalam tatalaksana stroke iskemik akut, yaitu : 1)

melakukan rekanalisasi arteri yang tersumbat dan reperfusi jaringan yang iskemik

pada waktu yang tepat, 2) mengoptimalisasi aliran darah kolateral, dan 3)

mengindari gangguan otak sekunder.(11) Rekanalisasi dan reperfusi merupakan

tatalaksana terpenting dalam kasus stroke iskemik akut yang dapat mengurangi

ukuran daerah infark dan mengembalikan defisit neurologis yang terjadi.

Rekanalisasi dilakukan dengan membuka kembali arteri yang teroklusi, sehingga

aliran darah otak yang awalnya terhambat akan kembali lancer (reperfusi).

6
 Tindakan rekanalisasi dan reperfusi pada kebanyakan kasus memberikan

hasil yang cukup baik. Hal tersebut dikarenakan pada saat terjadi oklusi, maka

daerah yang mengalami hipoperfusi akan menjadi area iskemik penumbra yang

bersifat reversible terlebih dahulu, sehingga masih dapat dikembalikan fungsinya.

Untuk melakukan rekanalisasi dan reperfusi dapat dilakukan dengan dua cara,

yakni secara kimia dengan pemberian trombolisis, yakni dengan pemberian

recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) (juga dikenal dengan alteplase)

atau secara mekanik dengan mekanikal embolektomi.(11)

B. Alteplase

1. Definisi Alteplase

Alteplase atau yang juga dikenal sebagai recombinant tissue plasminogen

activator (rtPA) adalah suatu agen trombolitik yang berkerja untuk

menghancurkan thrombus atau bekuan darah yang menyebabkan terjadinya stroke

iskemik. (5)

2. Mekanisme Kerja Alteplase

Agen trombolitik, misalnya alteplase bekerja dengan melisiskan thrombus

di pembuluh darah dengan cara mengaktivasi plasminogen menjadi plasmin.

Plasmin merupakan suatu enzim proteolitik yang akan memecahkan ikantan silang

antara molekul fibrin dan trombosit pada bekuan darah sehingga integritas

struktur bekuan tersebut akan hilang.(7)

Tissue Plasminogen activator (tPA) adalah protease serin yang ditemukan

pada sel endotel yang melapisi pembuluh darah dan terlibat dalam pemecahan

bekuan darah (trombus). Trombus terdiri dari monomer fibrin yang dihubungkan

7
silang melalui rantai samping lisin yang juga mengikat tPA. Pengikatan lisin

terhadap tPA menyebabkan aktivasi plasminogenyang terbatas hanya di sekitar

trombus, sehingga meminimalkan aktivasi plasminogen yang beredar. Setelah itu,

enzim tPA akan berikatan dengan komponen fibrin trombus dan mengkatalisis

konversi plasminogen menjadi plasmin dengan pemutusan ikatan arginin-valin

pada posisi 560 dan 561. Plasmin kemudian memecah trombus menjadi produk

degradasi fibrin melalui aksi protease plasmin yang akan melisiskan fibrin

sehingga akan mengganggu integritas bekuan darah dan pada akhirnya bekuan

tersebut akan hancur.(7)

C. Peran Alteplase dalam Tatalaksana Stroke Iskemik

1. Indikasi Penggunaan Alteplase pada Stroke Iskemik

Penggunaan alteplase pada stroke iskemik diindikasin pada beberapa

keadaan berikut, yakni :

1) Timbulnya stroke iskemik dalam 4,5 jam sebelumnya, defisit terukur dan

secara klinis signifikan (> 4) pada NIHSS.

2) Hasil CT scan pasien tidak menunjukkan adanya perdarahan atau penyebab

non-vaskular stroke.

3) Usia pasien> 18 tahun.

2. Kontraindikasi Penggunaan Alteplase pada Stroke Iskemik

Terdapat beberapa kontraindikasi pemberian alteplase yang harus

diperhatikan, baik kontra indikasi absolut maupun kontraindikasi relatif. Berikut

adalah kontraindikasi absolut pemberian alteplase. Alteplase tidak boleh

diberikan jika terdapat salah satu dari pernyataan berikut yang benar

8
1. Ketidakpastian tentang waktu onset stroke (misalnya saat pasien terbangun

dari tidur).

2. Koma dengan deviasi mata tetap dan hemiplegia lengkap.

3. Hipertensi: tekanan darah sistolik ≥ 180mmHg; atau tekanan darah diastolik>

110mmHg pada pengukuran berulang.

4. Presentasi klinis menunjukkan perdarahan subarachnoid meskipun CT scan

normal.

5. Dianggap sebagai septik embolus.

6. Pasien yang telah menerima pengobatan heparin dalam 48 jam terakhir dan

memiliki Prothrombin Time (APTT) yang memanjang atau memiliki riwayat

diathesis herediter atau didapat (misalnya INR atau APTT lebih besar dari

biasanya).

7. INR> 1.57 pada penyakit renal yang diketahui, gagal jantung kanan, atau

penggunaan antikoagulan, dan INR> 1,5 (tidak perlu menunggu hasil INR

apabila tidak terdapat tiga kondisi yang disebutkan sebelumnya).

8. Jumlah trombosit <100.000 uL.

9. Kadar glukosa serum <2.8mmol/ l atau > 22,0 mmol/l.

Selain kontra indikasi absolut diatas, terdapat kontraindikasi relative untuk

pemberian alteplase, yakni sebagai berikut. Apabila terdapat salah satu dari

pertnyaan berikut yang benar, pemberian alteplase harus dengan

mempertimbangkan antara keuntungan dan kerugiannya.

1. Gangguan neurologis berat dengan skor NIHSS > 22.

2. Umur > 80 tahun.

9
3. Bukti CT scan memperlihatkan adanya infark yang luas pada teritori arteri

cerebri media

4. Stroke atau trauma kepala serius dalam tiga bulan terakhir dimana risiko

pendarahan dianggap lebih besar daripada manfaat terapi.

5. Operasi mayor dalam 14 hari terakhir (pertimbangkan trombolisis intra-

arteri).

6. Pasien memiliki riwayat perdarahan intrakranial yang diketahui, perdarahan

subarachnoid, malformasi arteriovenosa intrakranial yang diketahui atau

neoplasma intrakranial yang diketahui sebelumnya, sehingga menurut

pendapat dokter, peningkatan risiko pendarahan intrakranial akan lebih besar

daripada manfaat pengobatan potensial.

7. Diduga baru-baru ini (dalam 30 hari) terjadi infark miokard.

8. Biopsi baru-baru ini (dalam 30 hari) dari organ parenkim atau operasi yang,

menurut pendapat dokter yang bertanggung jawab, akan meningkatkan risiko

perdarahan yang tidak terkendali.

9. Baru-baru ini (dalam 30 hari) terjadi trauma dengan luka dalam atau luka

ulseratif.

10. Perdarahan gastrointestinal atau saluran kemih dalam 30 hari terakhir atau

perdarahan aktif atau perdarahan yang terjadi baru-baru ini, menurut

pendapat dokter yang bertanggung jawab, akan meningkatkan risiko

perdarahan yang tidak terkendali.

11. Adanya tusukan arterial di tempat yang tidak dapat dikompresi dalam 7 hari

terakhir.

10
12. Penyakit serius atau penyakit dengan stadium lanjut atau kondisi lain yang

menurut pendapat dokter akan menimbulkan risiko yang tidak dapat diterima.

13. Meningkatkan deficit secara cepat

14. Kejang: Jika defisit neurologis yang muncul dianggap karena kejang, jangan

berikan alteplase. Jika defisit neurologis yang muncul terkait dengan iskemia,

pertimbangkan alteplase sesuai protokol.

15. Kehamilan bukanlah kontraindikasi mutlak. Pertimbangkan rujukan untuk

trombolisis intra-arteri.(5)

4) Kriteria Inklusi dan Eksklusi Pasien yang Akan Diberikan Alteplase

Tabel Kriteria Inklusi dan Eksklusi Pemberian Alteplase (12)

 Pasien dengan diagnosis stroke iskemik dengan adanya defisit

Kriteria neurologis
Inklusi  Onset stroke iskemik < 3 jam
 Usia pasien ≥ 18 tahun
 Adanya trauma kepala atau kejadian stroke sebelumya
dalam 3 bulan terakhir.
 Adanya gejala yang mengarah pada subaraknoid
hemoragik
 Adanya tusukan pada arteri pada daerah yang tidak
dapat dikompresi dalam 7 hari terakhir.
 Adanya riwayat perdarahan intracranial
 Neoplasma intracranial, arteriovenous malformation,
atau anuerisma
 Adanya operasi intracranial atau intraspinal baru-baru
Kriteria
Absolut ini
Eksklusi
 Peningkatan tekanan darah (sistol >185 mmHg atau
diastol >110 mmHg)
 Perdarahan aktif pada organ interna
 Perdarahan diathesis
 Jumlah trombosit <100.000/mm3
 Adanya riwayat mengonsumsi heparin dalam 48 jam
terakhir
 Adanya penggunaan antikoagulan baru-baru ini dengan
INR >1,7 atau PT > 15 detik
 Adanya penggunaan inhibitor thrombin atau inhibitor

11
 faktor Xa
 Kadar glukosa plasma <50 mg/dl
 Hasil CT scan menunjukkan infark pada beberapa lobus
(>1/3 hemisfer serebri)

 Riwayat adanya stroke ringan yang segera mengalami

perbaikan
 Kehamilan
 Kejang dengan adanya gangguan neurologis postictal
Relatif  Operasi mayor atau trauma yang serius dalam 14 hari
terakhir
 Adanya riwayat perdarahan gastrointestinal dan traktus
urinarius dalam 21 hari terakhir
 Adanya Miokardial infark akut dalam 3 bulan terakhir

Tabel Kriteria Inklusi dan Eksklusi Tambahan untuk Pasien Stroke Iskemik
Akut dengan Onset 3 – 4,5 Jam yang Dapat Diterapi dengan Alteplase

Kriteria Inklusi  Pasien yang didiagnosis dengan stroke iskemik akut

yang mengalami deficit neurologis
 Onset serangan 3-4,5 jam sebelum diberikan terapi
Kriteria Eksklusi  Usia >80 tahun
Relatif  Stroke berat (NIHSS > 25)
 Pasien mengonsumsi antikoagulan yang dapat dilihat
dari nilai INR
 Riwayat diabetes melitus dan stroke iskemik
sebelumnya

5) Dosis dan Cara Penggunaan Alteplase pada Stroke Iskemik

Dosis alteplase yang direkomendasikan pada penatalaksanaan stroke iskemik akut

adalah 0,9 mg/kgbb. Dosis tersebut diberikan dalam 2 tahapan, yakni sebagai

berikut :

i. 10% dari total dosis diberikan secara bolus melalui intravena, kemudian

diikuti dengan pemberian

ii. 90% total dosis yang tersisa ditambahkan dengan 50 ml NaCl 0,9% dan

diberikan melalui infus intravena selama 60 menit.

12
Total dosis alteplase yang diberikan pada penatalaksanaan stroke iskemik akut

tidak boleh melebihi 90 mg. (5)

6) Rekomendasi Pemberian Alteplase pada Kasus Stroke Iskemik Menurut

American Heart Association (AHA)

1. Alteplase intravena (0,9 mh/kgbb, dosis maksimal 90 mg) direkomendasikan

pada pasien yang tertentu yang dapat diterapi dalam onset 3 jam setelah

muncul gejala stroke iskemik. (Class I; Level of Evidence A).

2. Pada pasien yang memungkinkan untuk diberikan alteplase intravena,

keuntungan terapi sangat bergantung pada waktu pemberian dan pemberian

terapi sebaiknya dilakukan secepat mungkin. (Class I; Level of Evidence A).

3. Alteplase intravena (0,9 mg/kgbb, dosis maksimal 90 mg) direkomendasikan

untuk pasien dengan onset stroke iskemik 3-4,5 jam sebelum terapi diberikan.

(Class I; Level of Evidence)

4. Pemberian alteplase intravena masuk akal pada pasien dengan tekanan darah

yang dapat diturunkan secara aman (menjadi < 185/110 mmHg) dengan agen

antihipertensi. Sebelum alteplase diberikan, tekanan darah harus dipastikan

stabil.(Class I; Level of Evidence B).

5. Pada pasien yang sedang menerima terapi fibrinolitik, sebelum memberikan

alteplase tenaga medis harus benar-benar waspada dan mempersiapkan

berbagai hal terkait efek samping pemberian alteplase, misalnya perdarahan

dan angioedema yang dapat menyebabkan obstruksi saluran nafas. (Class I;

Level of Evidence B).

13
6. Pemberian alteplase intravena masuk akan pada pasien stroke iskemik yang

mengalami kejang apabila deficit neurologis yang terjadi adalah akibat stroke

iskemik bukan akibat kejang yang terjadi. (Class IIa; Level of Evidence C).

7. Efektivitas sonotrombolisis untuk terapi pasien dengan stroke iskemik akut

belum terlalu diketahui. (Class IIb; Level of Evidence B).

8. Manfaat pemberian tenecteplase, reteplase, desmoteplase, urokinase atau

agen fibrinolitik lainnya belum sepenuhnya diketahui dan penggunaan agen

tersebut hanya disarankan pada uji coba klinis. (Class IIb; Level of Evidence

B).

9. Manfaat pemberian alteplase pada pasien dengan onset stroke iskemik 3-4,5

jam dengan adanya satu atau lebih kriteria inklusi belum diketahui secara

pasti dan membutuhkan penelitian lebih lanjut. (Class IIb; Level of Evidence

C)

10. Penggunaan fibrinolisis intravena pada pasien dengan kondisi stroke ringan,

stroke dengan perbaikan kondisi yang cepat, riwayat operasi mayor 3 bulan

terakhir dan adanya miokardial infark baru-baru ini sebaiknya

dipertimbangkan tentang besarnya keuntungan yang didapat dibandingkan

kerugiannya.(Class IIb; Level of Evidence C).

11. Pemberian streptokinase intravena untuk tatalaksana stroke tidak

direkomendasikan. (Class III; Level of Evidence A).

12. Penggunaan alteplase intravena pada pasien yang mengonsumsi inhibitor

thrombin dan inhibitor faktor Xa dapat menjadi berbahaya dan tidak

direkomendasikan, kecuali jika terdapat tes laboratorium yang sensitive

14
 menunjukkan bahwa aPTT, INR, jumlah trombosit, ECT, TT dan

pemeriksaan faktor Xa dalam batas normal atau pasien tidak mengonsumsi

obat tersebut selama > 2 hari. (Class III; Level of Evidence C).

7) Efektivitas Penggunaan Alteplase pada Stroke Iskemik

Pemberian alteplase secara intravena dalam penanganan stroke iskemik

akut merupakan satu-satunya farmakoterapi yang diakui oleh FDA untuk

penatalaksanaan pasien dengan stroke iskemik akut. Hal tersebut dikarenakan

pemberian alteplase memberikan hasil yang baik pada berbagai penelitian yang

telah dilakukan.(12) Ketika diberikan sesegera mungkin setelah onset stroke

iskemik akut, terapi trombolitik dengan pemberian alteplase intravena

menunjukkan adanya perbaikan secara fungsional pada pasien baik dalam jangka

pendek maupun jangka panjang. Hasil yang akan didapatkan setelah pemberian

alteplase sangat ditentukan oleh waktu pemberian alteplase itu sendiri, semakin

cepat alteplase diberikan, hasilnya juga akan semakin baik, sedangkan faktor-

faktor lain yang dapat mempengaruhi hasil pemberian alteplase masih tidak terlalu

jelas. (13)

15
 BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

1. Alteplase merupakan satu-satunya obat yang direkomendasikan dan diakui

FDA untuk tatalaksana stroke iskemik akut.

2. Alteplase merupakan agen trombolitik yang bekerja dengan mengubah

plasminogen menjadi plasmin, suatu enzim proteolitik yang mampu

mendegradasi fibrin sehingga integritas bekuan darah akan terganggu dan

kemudian hancur.

3. Penggunaan alteplase harus memperhatikan indikasi, kontraindikasi, kriteria

inklusi dan eksklusi pasien yang akan mendapatkan alteplase, dan komplikasi

yang mungkin dapat terjadi setelah pemberian alteplase.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cheung RT. A systematic approach to the definition of stroke. Austin

Journal of Cerebrovascular Disease & Stroke. 2014.

2. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, Cushman M, Das SR, Deo R, de
Ferranti SD, Floyd J, Fornage M, Gillespie C, Isasi CR. Heart disease and
stroke statistics—2017 update: a report from the American Heart
Association. Circulation. 2017 Mar 7;135(10):e146-603. 3. Acheampong
P, Ford GA. Pharmacokinetics of alteplase in the treatment of ischaemic
stroke. 2012;271–81.

4. Yayan J. Effects of alteplase in the treatment of acute ischemic stroke.

International journal of general medicine. 2012;5:743.

5. Neurosciences and the Senses Health Network. Protocol for Administering

Alteplase in Acute Ischaemic Stroke. Neurosciences and the Senses Health
Network. 2011.

6. Khandelwal P, Yavagal DR, Sacco RL. Acute ischemic stroke intervention.

Journal of the American College of Cardiology. 2016 Jun 7;67(22):2631-
44.

7. Bivard A, Lin L, Parsonsb MW. Review of stroke thrombolytics. Journal of

stroke. 2013;15(2):90.

8. Guo Y, Li P, Guo Q, Shang K, Yan D, Du S, Lu Y. Pathophysiology and

biomarkers in acute ischemic stroke–a review. Tropical Journal of
Pharmaceutical Research. 2013;12(6):1097-105.

9. Bandera E, Botteri M, Minelli C, Sutton A, Abrams KR, Latronico N.

Cerebral blood flow threshold of ischemic penumbra and infarct core in
acute ischemic stroke. Stroke. 2006 May 1;37(5):1334-9.

10. Lee SH. Pathophysiology of Ischemic Stroke In Acute Ischemic Stroke.

Springer Singapore. 2017 (pp. 3-25).

11. Rabinstein AA. Treatment of Acute Ischemic Stroke. American Academy

of Neurology. 2017;62–81.

12. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Demaerschalk BM, Khatri P,
McMullan PW, Qureshi AI, Rosenfield K, Scott PA, Summers DR.
Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke.
Stroke. 2013 Mar 1;44(3):870-947.

17
13. Whiteley WN, Thompson D, Murray G, Cohen G, Lindley RI, Wardlaw J,
Sandercock P. Effect of alteplase within 6 hours of acute ischemic stroke
on all-cause mortality (third International Stroke Trial). Stroke. 2014 Dec
1;45(12):3612-7.

18