Aini Sofa Haniah

130112190510

INSUFISIENSI ADRENAL
Dwika Retnawati
130112180679
 
Preseptor: Mutiara Kantika
Maya Kusumawati, dr., SpPD 130112190692

05/27/2020 1
 ANATOMI KELENJAR
ADRENAL

05/27/2020 2
 ANATOMI KELENJAR ADRENAL

 Kelenjar adrenal adalah kelenjar berwarna kuning yang

terletak diatas ginjal dan dibawah diafragma, nempel dengan
kruris diafragma
 Dipisahkan dengan ginjal oleh renal fascia
 Berbentuk seperti pyramid pada ginjal kiri dan seperti bulan
sabit pada ginjal kanan.
 Adrenal terdiri dari medial dan korteks

05/27/2020 3
t erdiri dari 3 zona

 zona glomerulosa : memiliki banyak RE KORTEKS

h alus d an punya enzim aldosterone
menghasilkan
synt hase unt uk buat hormone hormone
aldost erone. Diko ntrol oleh konsentrasi gluoortikoid,
angiot ensin II dan Nat rium pada cairan mineralkortikoi
ekst raseluler. d, dan androgen

 zona fasciculat a :Disini tempat produksi

glukokortikoid: ko rt iso l &
ko rt ikost erone, dan sedikit h ormone
androgen. Diatur oleh Hypot halamic-
pit uit ary axis (HPA) via
adrenocorticot ropic h ormone (ACTH)

 Zo na ret ikularis : p rod uksi androgen

dehydroep iand rosterone (DHEA) dan
androst ened ione juga sedikit dari
est rogen dan glukokortik oid. Diat ur
oleh ACTH d an cort ical androgen-
st imulat ing hormone yang dikeluarkan
oleh pit uitary.

05/27/2020 4
 MEDULA
Bagian medula adalah
bagian sentral dari kelenjar
adrenal yang mengandung
banyak dari sel kromafin.
Sel kromafin ini dapat
memproduksi hormon
epinefrin, norepinefrin, dan
dopamin

05/27/2020 5
 FISIOLOGI KELENJAR
ADRENAL

05/27/2020 6
 Mineralkortikoid

Hormon pada
korteks kelenjar Glukokortikoid

adrenal
Androgen

Hormon pada Epinephrine

medula kelenjar
adrenal Norepinephrine

05/27/2020 7
 HORMON PADA KORTEKS KELENJAR
ADRENAL
Fungsi utama
 Hormon glukokortikoid: meningkatkan konsentrasi gula darah
 Hormon mineralkortikoid berperan penting dalam
menyeimbangkan elektrolit dalam darah
 Hormon androgen berkaitan dengan hormon reproduksi

05/27/2020 8
 LIST HORMON
Hormon Mineralkortikoid
 Aldosteron : sifatnya sangat
poten. 90% aktivitas
mineralkortikoid.
 Deoksikortison: sangat sedikit
 Kortikoste ron
 9α-Fluorokortisol: Sintetis.
sangat pote n
 Kortisol: aktivitas
mineralkortikoid sangat sedikit
tapi banyak diproduksi
 Kortison: aktivitas
mineralkortikoid sangat sedikit
05/27/2020
Hormon Glukokortikoid
 Kortisol: sangat poten. 95%
dari aktivitas glukokortikoid
 Kortikosteron
 Kortison
 Prednison: 4 kali lebih poten
dari kortisol. sintetis
 Methylprednisone: 5 kali lebih
poten dari kortisol. sintetis
 Dexamethasone: 30 kali lebih
poten dari kortisol. sintetis..
9
 LIST HORMON
 DHEA (dehydroepiandrosterone)
Hormon Androgen  D H E A S (d e h y d r o e p i a n d r o s t e r o n e s u l f a t e )
 A4 (Andostrenedione)
 A5 (Andostrenediol)

05/27/2020 10
 FUNGSI HORMON MINERALKORTIKOID

 Meningkatkan ion natrium klorida

 Menurunkan ion kalium
 Meningkatkan cardia output

Mineralkortikoid juga sering disebut acute lifesaving

Yang berperan penting dalam aktivitas mineralkortikoid adalah

hormon aldosteron.

05/27/2020 11
 FUNGSI HORMON ALDOSTERON

 Meningkatkan reabsorpsi natrium pada sel epitel tubulus

ginjal.  meningkatkan volume cairan dalam darah 
meningkatkan tekanan arteri.
 Meningkatkan sekresi ion kalium pada tubulus ginjal  jika
jumlah aldosteron berlebihan maka akan menyebabkan
hipokalemia dan lemah otot.
 Meningkatkan sekresi ion hidrogen pada cortical collecting
tubules  jika berlebihan dapat menyebabkan alkalosis.
 Selain pada ginjal, aldosteron juga meningkatkan reabsorpsi
natrium pada kelenjar keringat, kelenjar ludah, dan sel epitel
usus.

05/27/2020 12
 REGULASI HORMON ALDOSTERON

Terdapat 4 faktor yang berperan penting terhadap produksi dan

pemberhentian produksi aldosteron, diantaranya:
 Penurunan konsentrasi ion kalium di cairan ekstraseluler 
produksi aldosteron. Penurunan ion natrium sebanyak 10-20% akan
meningkatkan konsentrasi hormon aldosteron sebanyak 50%.
 Aktivasi RAAS (menurunya adliran darah ke ginjal atau sodium loss)
 Peningkatan konsentrasi angiotensin II di cairan ekstraseluler 
produksi aldosteron  Konsentrasi aldosteron meningkat
negative feedback  menghambat pembentukan angiotensin II.
 Peningkatan konsentrasi ion natrium memberhentikan sekresi
dari hormon aldosteron.
 ACTH dari kelenjar pituitari anterior akan menstimulasi produksi
hormon aldosteron.
05/27/2020 13
 REGULASI HORMON ALDOSTERON

05/27/2020 14
 FUNGSI HORMON GLUKOKORTIKOID
KORTISOL
1. Menstimulasi glukoneogenesis 6-10 kali lipat, yaitu dengan cara:
 Meningkatkan kecepatan perubahan asam amino menjadi glukosa
pada sel Liver
 Meningkatkan mobilisasi asam amino dari luar sel liver
 Sebagai antagonis dari insulin sehingga pembentukan glikogen
terhambat.
2. Menurunkan protein pada sel dengan cara menurunkan sintesis
protein dan meningkatkan katabolisme protein. Juga menurunkan
transporter asam amino keluar dari liver sehingga dapat
menyebabkan lemah otot.
3. Mobilisasi asam lemak dari jaringan lemak sehingga konsentrasi
di plasma meningkat.
4. Anti inflamasi

05/27/2020 15
 REGULASI HORMON GLUKOKORTIKOID
KORTISOL
 ACTH akan mengaktivasi
adrenocortical sel untuk
memproduksi steroid dengan
meningkatkan cAMP.
 cAMP ini akan mengaktivasi
enzim intraselular sehingga
hormon adrenokortikal akan
terbentuk.
 ACTH juga akan mengaktivasi
enzim protein kinase A yang
dapat mengubah kolesterol
menjadi pregnolon.

05/27/2020 16
 REGULASI HORMON GLUKOKORTIKOID
KORTISOL
Negative feedback:
 Menurunkan sekresi CRF oleh
hipotalamus
 Menurunkan sekresi ACTH
oleh kelenjar pituitari.

Sekresi CRF, ACTH, dan kortisol

tinggi dipagi hari dan rendah
dimalam hari. Konsentrasinya
20 μg/dl pada pagi hari dan 5
μg/dl pada malam hari.

05/27/2020 17
 HORMON ANDROGEN

 Ada DHEA, DHEAS, A4, dan A5

 Hormon androgen dikontrol oleh ACTH (HPP Axis)
 adrenal androgen akan dirubah menjadi androstrenedion lalu
menjadi androgen yang poten.
 50% hormon seksual pada prostat berasal dari adrenal
androgen
 DHEA, DHEAS, dan A4 dikeluarkan oleh adrenal setelah
berikatan dengan plasma albumin. 90% hormon adrenal
androgen berikatang dengan albumin
 DHEA, DHEAS, dan A4 adalah androgen yang lemah. Hormon-
hormon ini akan diubah menjadi androgen kuat testosteron di
perifer sepeti folikel rambut, kelenjar sebasea, prostat,
genitalia eksternal, dan jaringan lemak.

05/27/2020 18
 SINTESIS
HORMON
PADA
KORTEKS
KELENJAR
ADRENAL

05/27/2020 19
 HORMON PADA MEDULA KELENJAR
ADRENAL
 Medula memproduksi hormon katekolamin terutama epinefrin
dan neuropinefrin. Hormin ini dihasilkan melalui respon
symphato-adrenal stimulation.

Sintesis Hormon Pada Medula Kelenjar Adrenal 2

Dipengaruhi oleh adanya stimulasi dari saraf simpatetik yang
mengeluarkan asetikolin (ACTH) dan menempel pada reseptor
kolinergik pada sel kromafin, dan inilah yang akan menginisiasi
pengeluaran katekolamin.

05/27/2020 20
 INSUFISIENSI ADRENAL

05/27/2020 21
 Definisi:
Sekresi yang inadekuat dari glucocorticoid, dapat
terjadi sebagai hasil dari sekresi adrenokortikotropik
yang tidak cukup untuk menstimulasi atau kerusakan
dari kelenar adrenal dapat sebagian atau seluruhnya.

Klasifikasi:

KRISIS ADRENAL AKUT

CHRONIC PRIMARY ADRENAL INSUFFICIENCY (ADDISON

DISEASE)

CHRONIC SECONDARY ADRENAL INSUFFICIENCY

05/27/2020 22
 KRISIS ADRENAL AKUT

05/27/2020 23
 3. ACUTE ADRENAL INSUFFICIENCY
( ADRENAL CRISIS )
Definisi
Acute adrenal insufficiency atau adrenal krisis adalah suatu
keadaan gawat darurat yang biasa terjadi secara akut pada
pasien dengan chronic adrenal insufficiency baik primary
ataupun secondary chronic adrenal insufficiency yang terpapar
beberapa keadaan seperti stress yang berasal dari infeksi,
trauma, operasi, dehidrasi, muntah-muntah, atau diare.
Ditandai hilangnya sekresi glukokortikoid dan mineralokortikoid
dengan manifestasi hipotensi dan gagal sirkulasi akut.
 ETIOLOGI DAN FAKTOR PRESIPITASI
 Penyebab dari adrenal krisis adalah
chronic adrenal insuficiency baik
primer maupun sekunder. Adapun
beberapa faktor pencetus termasuk:
 Infeksi: bakteri (Streptococcus,
Pseudomonas, Hemophilus influenz a,
Treponema pallidum / Syphilis
(dilaporkan dalam laporan kasus)),
mikobakteri, jamur (Histoplasmosis,
Pneumocystis Carini, Candida),
parasit (Toxoplasmosis, African
trypanosomiasis, HIV) CMV, Echovirus)
 Trauma
 Kehamilan
 Operasi
 Stres emosional
 Aktivitas fisik yang berat
 Tirotoksikosis (karena meningkatkan
metabolisme kortisol)
 O bat: Obat antiadrenal, mitotane,
metyrapone, obat antikanker,
penghambat pos pemeriksaan imun,
tpenghambat irosin kinase
(sunitinib, imatinib), ketoconazole ,
fluconaz ole, etomidate, rifampicin,
cyproterone acetate, diuretik, dan
megestrol asetat.
 P enyakit gastrointestinal (GI), dll
 Cuaca panas
 Dehidrasi (Diabetes insipidus
menyebabkan dehidrasi dan dapat
menjadi faktor pe ncetus krisis
adrenal)
 Keracunan alkohol
 Migrain parah
 Kejang
 Leukemia mieloid akut (dilaporkan
dalam laporan kasus)
 P enyebab tidak dikenal 7
 PATOFISIOLOGI

Kortek adrenal memproduksi 3 hormon steroid yaitu :

 Hormon glukokortikoid (kortisol)
 Mineralokortikoid (aldosteron, 11-deoxycoticosterone) –
 Androgen (dehydroepiandrosterone).
 Hormon utama yang penting dalam kejadian suatu krisis adrenal adalah
produksi dari kortisol dan adrenal aldosteron yang sangat sedikit.

Peningkatan konsentrasi kortisol dalam stres akut secara dikaitkan dengan

aktivasi aksis HPA yang diinduksi stres dengan sekresi kortisol yang distimulasi
oleh ACTH. Paparan terhadap stresor menyebabkan pelepasan sitokin inflamasi
seperti tumor necrosis factor α (TNFα) dan interleukin 1 dan 6, yang
mengaktifkan aksis HPA. Peningkatan sekresi kortisol kemudian melatih efek
anti-inflamasi dengan mengurangi respons leukosit, dan memblokir produksi
sitokin.
MANIFESTASI
KLINIS
GEJALA KRISIS ADRENAL
DIAGNOSIS

ANAMNESIS
Hal yang perlu ditanyakan :
• Keluhan utama : mual muntah dan nyeri perut dengan riwayat kehilangan berat badan.
• Sejak kapan keluhan muncul
• Seberapa banyak volume muntah
• Keluhan penyerta (nyeri abdomen, demam, hipoglikemia, hiperpigmentasi, vitiligo)
• Riwayat menggunakan obat steroid
• Apakah pasien dalam keadaan stres berat (post operasi, luka bakar, sepsis, dll), penyakit
yang diderita pasien (tuberkulosis, AIDS)
DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda yang ditemukan :
• Dehidrasi dan tanda-tanda syok
• Hipotensi
• Nyeri daerah abdomen atau nyeri dada bagian bawah
• Anoreksia dan muntah
• Pada pemeriksaan laboratorium akan ditemui hb yang turun dengan cepat, hiperkalemia
yang progresif, dan syok

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil yang didapat :
• kadar natrium plasma rendah (jarang dibawah 120 meq/L, ditemui pada 90% kasus).
• kadar kalium yang meningkat (jarang diatas 7 meq/L, ditemui pada 65 % kasus).
• Asidosis bikarbonat plasma 15-20 meq/L.
• Kadar ureum meningkat.
• Dapat ditemui juga eosinophilia, limpositosis, dan gangguan kadar serum tiroid.
DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN SPESIFIK PENUNJANG

Untuk membantu penegakan diagnosis :
• Pemeriksaan kadar kortisol dan ACTH stimulation test.
→ menentukan nilai dasar kortisol darah → memasukan 250 mcg ACTH intravena → melihat
serum kortisol 30 dan 60 menit → peningkatan kurang dari 9 mcg/dL dipertimbangkan
insufisiensi adrenal.
• Foto rontgen thorax
→ ada tanda infeksi tuberkulosis, histoplasmosis, keganasan dan lymphoma
• CT scan
→ ditemui perdarahan, atropi dan gangguan infiltrasi pada kelenjar adrenal
• EKG
→ pemanjangan interval QT → ventrikular aritmia → gelombang T inverted
DIAGNOSIS
TATALAKSANA
Tujuan : penggantian glukokortikoid dalam sirkulasi dan mengatasi defisit ion natrium dan air,
yaitu dengan cara
• Glukosa 5% dalam cairan normal salin
• Hydrokortisone 100 mg secara bolus IV  Hydrokortison 10 mg per jam
• Terapi pengganti cairan menggunakan normal saline
• Pengobatan yang sesuai untuk penyakit dasarnya
• Jika terjadi infeksi dapat diberikan antibiotik
• Terapi pengganti mineralokortikoid dengan fludricortisone 0.O5-0.1 mg/hari
• Setelah 24 jam pertama dosis hidrokortison diturunkan menjadi 50 mg intramuskular tiap 6
jam  Peroral 40 mg pada pagi hari dan 20 mg pada jam 18.00, kemudian segera
diturunkan menjadi 20 mg pada saat bangun pagi dan 10 mg pada jam 18.00

Pasien dengan krisis adrenal harus segera dikonsultasikan dengan endokrinologist, spesialis
penyakit Infeksi, ahli critical care, kardiologis, dan ahli bedah
DIAGNOSI
S
KOMPLIKASI
• Pengobatan glukokortikoid → gastritis
• Pengobatan mineralokortikoid → hipokalemia, hipotensi, pembengkakan jantung,
bahkan gagal jantung kongestif akibat retensi natrium

PROGNOSIS
• Prognosis krisis adrenal tanpa perdarahan adrenal bilateral yang ditangani secara cepat
dan tepat mendekati penderita tanpa krisis adrenal dengan tingkat keparahan yang
sama.
• Untuk pasien dengan penyakit berkembang menjadi perdarahan adrenal sebelum
dilakukan pemeriksaan CT scan atau test hormonal jarang yang bisa bertahan hidup
 CHRONIC PRIMARY
ADRENAL
INSUFFICIENCY
(ADDISON DISEASE)

05/27/2020 37
Definisi
Penyakit ini berhubungan dengan kerusakan secara lambat dari
kelenjar adrenal, sehingga terjadi defisiensi kortisol, aldosterone,
dan adrenal androgen dan kelebihan dari ACTH dan CRH yang
berhubungan dengan hilangnya feedback negatif.
Etiologi
 Berbagai penyakit yang bisa menyebabkan injury yang langsung
terhadap adrenal korteks.
 Autoimun
 Infeksi (misalnya sepsis, tuberkulosis, dan HIV)
 Pendarahan bilateral adrenal (dengan faktor presipitasi
koagulopati, trauma, meningococcemia, dan keganasan)
 Penyakit lain : sarcoides, amiloidosis, infeksi jamur, dan kelainan
genetik seperti leukodystrophy dan penyakit Wolman.
 CHRONIC PRIMARY ADRENAL INSUFFICIENCY (ADDISON DISEASE)

Patogenesis
→ Kelenjar adrenal gagal untuk mengeluarkan hormon dalam jumlah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan fisiologis, walaupun ACTH keluar dari kelenjar pituitari.

Gejala-gejala
1. Gejala yang berhubungan dengan kekurangan kortisol
Lemah badan, cepat lelah, anoreksia, mual mual, muntah, diare,
hipoglikemi, hipertensi ortostatik ringan, hiponatremi, eosinophilia.
2. Gejala yang berhubungan dengan kekurangan aldosterone
Hipertensi ortostatik, hiperkalemia, hiponatremia
3. Gejala yang berhubungan dengan kekurangan androgen
Kehilangan bulu bulu axilla dan pubis
4. Gejala yang berhubungan dengan kelebihan ACTH
Hiperpigmentasi kulit dan permukaan mukosa
 DIAGNOSIS

 ACTH stimultant test atau Cosyntropin test ACTH tinggi

 Kadar kortisol baseline pada pagi hari  kadar kortisol
rendah dibawah 18 µg/dL 6 . Sampel diambil 60 menit setelah
pengambilan sapel ACTH.
 Pemeriksaan PRA (Plasma Renin Activity)  meningkat 
mengkonfirmasi terdapat defisiensi mineralkortikoid.
 Pasien perlu dilakukan skrining autoantibodi steroid sebagai
marker adanya autoimmune adrenalitis. Namun jika hasilnya
negatif perlu dilakukan CT scan untuk melihat apakah ada
penyebab lain seperti infeksi, pendarahan, infiltrasi, atau
masa. Algoritma bisa dilihat pada gambar 5.1.

05/27/2020 41
05/27/2020 42
 TATALAKSANA

 Glucocortikoid replacement
Memberikan kortisol peroral 15mg pagi hari dan hidrokortison
peroral 10mg sore hari. Dosis dikurangi secara bertahap.
 Mineralcorticoid replacement
Memberikan fludrikortison 50-200µg/hari, dosis titrasi sesuai
dengan tekanan darah dan kadar kalium.

05/27/2020 43
 CHRONIC SECONDARY
ADRENAL
INSUFFICIENCY

05/27/2020 44
Definisi
Ini juga dikenal sebagai insufisiensi adrenal "sentral".
Penurunan kadar kortisol yang disebabkan oleh penurunan
sekresi ACTH dari hipofisis dengan zona kortikal ("zona
fasciculata") dari adrenal utuh. Kadar kortisol dan ACTH
keduanya menurun, tetapi kadar aldosteron dan adrenal
androgen biasanya normal karena keduanya diregulasi diluar
jalur hipotalamus hipofise.
Etiologi
1. Terapi glukokortikoid jangka lama ( mensupresi CRH )
2. Tumor pituitari atau hipotalamus ( Panhypopituitarism)
3. Radiasi pituitari
4. Penyakit infeksi dan infiltrasi dari kelenjar pituitari ( sarkoid,
hystiosistosis,TB, histoplasmosis)
 CHRONIC SECONDARY ADRENAL INSUFFICIENCY
Patogenesis
→ Gangguan hipofisis dalam meregulasi produksi kortisol adrenal akibat adanya tumor di daerah
hipotalamus-hipofisis. Regulasi hipofisis dalam memproduksi kortisol juga “terhenti” pada pasien
yang mendapat pengobatan glukokortikoid eksogen kronis dengan dosis prednisolon ≥5mg lebih
dari 4 minggu
→ Penghentian/penurunan jumlah penggunaan steroid eksogen secara drastis akan menyebabkan
krisis adrenal atau stress yang akan meningkatkan kebutuhan kortisol

Gejala
Kekurangan hormon kortisol → lemah badan, cepat lelah,
anoreksia, mual-mual, muntah, diare, hipoglikemi, eosinophilia,
hipotensi ortostatik yang ringan
 DIAGNOSIS

 ACTH stimultant test atau Cosyntropin test  rendah atau

normal.
 Kadar kortisol baseline pada pagi hari. Hasil menunjukan
positif chronic secondary adrenal insuficiency apabila kadar
kortisol rendah dibawah 18 µg/dL. Sampel diambil 60 menit
setelah pengambilan sapel ACTH.
 Pemeriksaan PRA (Plasma Renin Activity). Kadar PRA akan
normal.
 Pasien juga perlu dilakukan pemeriksaan MRI untuk
mengetahui adanya massa pada Hipotalamus dan kelenjar
pituitari.

05/27/2020 49
 TATALAKSANA

Glucocortikoid replacement
 Memberikan kortisol peroral 15mg pagi hari dan
hidrokortison peroral 10mg sore hari. Dosis dikurangi secara
bertahap. 9

05/27/2020 50