Patofisiologi Hidrosefalus

Pada beberapa studi sejumlah besar bayi dengan hidrosefalus dan menemukan bahwa 58% tidak
memiliki penyebab ekstrinsik yang jelas dari kondisi mereka. Hampir semua anak dapat
diklasifikasikan ke dalam salah satu dari lima subtipe berdasarkan fitur klinis dan radiografi
utama. Malformasi dan sindrom tambahan yang terlihat dalam subtipe menunjukkan mekanisme
yang mendasari berbeda, sebuah gagasan yang selanjutnya digarisbawahi oleh perbedaan dalam
karakteristik klinis dasar, hasil perkembangan dan pembedahan.

Hidrosefalus Berhubungan Dengan Mielomeningokel

Malformasi Chiari II terkait MM dicirikan oleh beberapa fitur anatomi yang bergabung untuk
menyebabkan aqueductal dan fossa posterior crowding, yang dapat berkontribusi pada onset
lebih awal dan dilatasi ventrikel yang lebih besar terlihat pada kelompok anak-anak ini
dibandingkan dengan mereka yang hanya memiliki fossa posterior berkerumun. Meskipun anak-
anak ini memiliki masalah mobilitas akibat myelomeningoceles mereka, proporsi anak yang
membutuhkan terapi wicara, yang menderita epilepsi dan yang meninggal relatif rendah.

Secara mekanis, malformasi Chiari II biasanya dipandang sebagai konsekuensi dari kebocoran
CSF intrauterin kronis, sebuah gagasan yang didukung oleh model hewan dan oleh hasil uji
klinis dalam perbaikan mielomeningokel utero, yang menunjukkan perbaikan pada hidrosefalus.
Sebagai catatan, mutasi pada gen polaritas sel planar berperan dalam patogenesis beberapa cacat
tabung saraf pada manusia, sedangkan mutasi pada gen polaritas sel planar lainnya menimbulkan
hidrosefalus yang tidak tergantung MM pada tikus, yang didalilkan sebagai hasil perkembangan
gangguan dan fungsi silia ependymal. Oleh karena itu, hidrosefalus yang menyertai MM
mungkin merupakan konsekuensi dari obstruksi mekanis dan, pada sebagian pasien, perbedaan
aliran cairan serebrospinal berbasis genetik.
Obstruksi Saluran Aqueductal

Hidrosefalus yang berhubungan dengan obstruksi saluran air terjadi lebih awal dan berhubungan
dengan pelebaran ventrikel yang paling parah. Tidak mengherankan, kelompok anak-anak ini
memiliki hasil perkembangan terburuk dari kelompok mana pun, meskipun kebutuhan untuk
beberapa operasi dan jumlah total prosedur pembedahan yang dilakukan oleh setiap pasien
serupa dengan kebanyakan subtipe lainnya.

Dari delapan anak dengan obstruksi saluran air yang diuji, enam mengalami mutasi pada
L1CAM, yang memainkan peran kunci dalam migrasi saraf dan panduan akson. Dua anak
memiliki penyakit otot-mata-otak yang disebabkan oleh mutasi pada POMGNT1, yang juga
menyebabkan migrasi neuron yang menyimpang dan kemungkinan besar berkontribusi pada
malformasi batang otak yang obstruktif. Khususnya, 15 anak dengan obstruksi saluran air
memiliki tambahan malformasi otak tengah belakang, paling sering mesencephalosynapsis
dengan atau tanpa rhombencephalosynapsis. Malformasi ini dianggap berdasarkan genetik,
meskipun gen yang terlibat tidak diketahui.

Meskipun kami mengeluarkan pasien dengan IVH atau infeksi yang diketahui, beberapa anak
dalam kelompok ini mungkin mengalami obstruksi saluran air sebagai akibat dari kejadian
ekstrinsik yang tidak diketahui. Bukti perdarahan mikro obstruktif di saluran air yang secara
struktural normal kadang-kadang hanya terlihat pada otopsi. IVH juga telah terbukti
menginduksi nodul sel saraf progenitor dalam sistem ventrikel. Mekanisme ini berpotensi
menjelaskan obstruksi nodular yang terlihat pada tiga anak.

Crowded Fossa Posterior

PFC, dengan atau tanpa hidrosefalus, sering dijelaskan sehubungan dengan perubahan bentuk
tengkorak. Displasia skeletal dan sindrom multi-jahitan sinostosis terlihat pada lebih dari
setengah pasien dalam kategori ini, dengan mutasi pada gen FGFR ditemukan pada semua
kecuali satu dari anak-anak yang menjalani tes. Perubahan tulang yang terkait dengan sindrom
terkait FGFR sudah diketahui dengan baik. Namun, mutasi pada jalur pensinyalan yang
dimediasi oleh FGFR juga dapat menyebabkan pertumbuhan berlebihan dari otak itu sendiri. Ini
memberikan hubungan antara hidrosefalus terkait FGFR dan hidrosefalus terkait
megalencephaly, yang terjadi pada enam anak dalam kategori ini.

Mekanisme yang menyebabkan subtipe hidrosefalus ini mungkin merupakan ketidaksesuaian

progresif antara ukuran tengkorak dan ukuran otak, yang digarisbawahi oleh onset hidrosefalus
yang relatif terlambat yang terlihat pada kelompok anak-anak ini. Hasil klinis serupa dengan
kelompok secara keseluruhan, meskipun lebih sedikit anak yang menderita epilepsi. Khususnya,
anak-anak dalam kategori ini yang menjalani operasi terkait hidrosefalus jauh lebih kecil
kemungkinannya untuk mengalami kegagalan pintasan, mungkin karena banyak juga yang
menjalani operasi tengkorak, kemungkinan membuat anak-anak ini tidak terlalu bergantung pada
pintasan meskipun dinamika aliran CSF telah diperbaiki.

Kista Dan Sefalokel

Kista dan sefalokel diketahui penyebab hidrosefalus, tetapi patogenesis malformasi ini kurang
dipahami. Kista sederhana telah dikaitkan dengan penjeratan cairan serebrospinal yang tidak
disengaja dalam lapisan terpisah arakhnoid. Namun, malformasi kistik yang lebih kompleks
dapat memiliki dasar genetik, dengan banyak sindrom yang dijelaskan di literatur, termasuk
sindrom oro-wajah-digital, sindrom Chudley-McCullough dan sindrom Aicardi. Subtipe ini
dikaitkan dengan proporsi tertinggi anak-anak dengan epilepsi, kemungkinan mencerminkan
dimasukkannya malformasi kistik kompleks dan ensefalokel dengan displasia kortikal terkait.
Kami menduga bahwa beberapa mekanisme molekuler mendasari hidrosefalus terkait cyst dan
cephalocele, yang didukung oleh spektrum temuan MRI yang terlihat pada kelompok anak-anak
ini. Hanya tiga pasien yang memiliki sindrom tertentu, tetapi anomali fisik tambahan lebih sering
terjadi pada subtipe ini dibandingkan pada subtipe lainnya. Beberapa malformasi yang terlihat
dalam kaitannya dengan malformasi kistik kompleks dan ensefalokel, termasuk kista ginjal dan
polisindaktili, menunjukkan sinyal siliaris yang rusak.
Hidrosefalus Komunikans

Hidrosefalus tanpa obstruksi jelas merupakan konsekuensi dari IVH dan infeksi, mungkin karena
peradangan di ruang subarachnoid. Patofisiologi dari hidrosefalus yang berkomunikasi dengan
idiopatik kurang jelas, dengan perdarahan samar, ketidakdewasaan granulasi arachnoid,
pertumbuhan tengkorak yang berlebihan, displasia limfatik dan peningkatan resistensi aliran
keluar vena semuanya diduga sebagai penyebab yang mungkin. Sebuah dasar genetik dari
hidrosefalus berkomunikasi idiopatik telah lama dicurigai, berdasarkan pengamatan bahwa
sebagian kecil dari anak-anak yang terkena dampak memiliki anggota keluarga dekat dengan
macrocephaly. Dalam seri kami, subtipe ini memiliki proporsi laki-laki yang jauh lebih tinggi
daripada yang lain, yang menunjukkan kontribusi linked-X.

Usia onset dan keparahan yang sangat bervariasi terlihat di antara anak-anak dengan hidrosefalus
yang berkomunikasi menunjukkan bahwa beberapa mekanisme fungsional mungkin beroperasi.
Khususnya, lima pasien dalam kelompok ini memiliki malformasi yang terkait dengan
peningkatan tekanan vaskular, yang menegaskan bahwa resistensi aliran keluar vena yang tinggi
mungkin penting dalam bentuk hidrosefalus ini.

Pengalihan CSF pada anak-anak hidrosefalus mengurangi dilatasi ventrikel. Meskipun perbaikan
dalam fungsi neurologis dan intelektual sering terlihat, ada variabilitas yang luas dalam hasilnya.
Sejumlah laporan tersedia dalam literatur yang mengkorelasikan hasil akhir dari anak-anak
hidrosefalus dengan berbagai parameter klinis dan radiologis.

Thomson et al, melaporkan korelasi terbalik dari Rasio Otak Ventrikel (VBR) dengan skala
Mental Bayley yang menunjukkan korelasi antara massa otak dan IQ pada anak-anak yang lebih
tua dengan hidrosefalus tanpa komplikasi dalam seri mereka.

Prigatano et al, melaporkan kinerja akademik rata-rata selama masa tindak lanjut pada anak-anak
dengan hidrosefalus tanpa komplikasi meskipun ventrikel berukuran normal dan pirau berfungsi.
Hasil dari laporan ini tidak dapat dibandingkan mengingat variabilitas parameter yang diadopsi.
Dalam studi ini, kami telah mencoba untuk menghubungkan temuan radiologi klinis dengan hasil
pada hidrosefalus kongenital yang dirawat dengan pembedahan. Delapan belas (72%) anak
dalam kelompok hidrosefalus kongenital dan 93% anak dalam kelompok mielomeningokel
berusia kurang dari 6 bulan. Lebih banyak anak pada kelompok kedua terlihat pada usia yang
lebih muda pada awalnya. Deteksi dini hidrosefalus pada kelompok ini dapat disebabkan oleh
tindak lanjut mielomeningokel pada anak-anak ini. Sebaliknya, anak-anak di Grup A dibawa
ketika gejalanya jelas. Dalam penelitian kami, kepala besar terlihat saat lahir, bersama dengan
peningkatan progresif ukuran kepala pada 16% kasus di Grup A dan 40% di Grup B; 92% dari
mereka mengalami gejala hidrosefalus dalam waktu 6 bulan setelah lahir.

Dilatasi asimetris dari ventrikel lateral terdeteksi pada radiologi pada 13 anak. Pengamatan
serupa dilakukan oleh Dennis et al. Asimetri pada ventrikel dalam penelitian kami terlihat antara
dua ventrikel lateral dan di antara berbagai bagian dari ventrikel lateral yang sama.

Dilatasi tanduk oksipital yang dominan terlihat pada 60% pasien dengan mielomeningokel.
Dennis et al, telah berhipotesis bahwa massa nuklir di daerah frontal menawarkan resistensi
terhadap tanduk frontal yang melebar dan tidak adanya resistensi tersebut memungkinkan tanduk
oksipital untuk lebih melebar. Dalam dua kasus kami, hanya ada dilatasi tanduk frontal meskipun
terdapat tanduk oksipital normal. Mekanisme pasti yang memungkinkan hal ini terjadi masih
belum jelas.
Anomali perkembangan berbagai area belahan otak dapat mengakibatkan berkurangnya kuantum
parenkim otak di wilayah tertentu belahan otak. Ketika tekanan intraventrikular membangun area
resistensi yang menurun ini, dibandingkan dengan yang ditawarkan oleh parenkim serebral
normal, lebih melebar. Ini bisa menjelaskan asimetri regional dan hemisfer pada ventrikel yang
melebar. Signifikansi yang tepat dari dilatasi asimetris ini dalam hasil akhir neuropsikologis
masih harus ditetapkan.

Pengalihan CSF menyebabkan penurunan dilatasi ventrikel dan peningkatan ketebalan mantel
kortikal yang sesuai. Rubin et al melaporkan bahwa pemulihan hasil mantel kortikal karena
berkurangnya edema materi putih dan karena astrositosis reaktif. Dia mendalilkan bahwa hasil
perbaikan klinis dari perbaikan fungsional elemen neuronal yang tersisa daripada penggantian
elemen yang hilang dan pemulihan neurologis dapat dibalik hanya sampai tahap. Dalam studi ini,
rekonstitusi mantel kortikal setelah operasi shunt terjadi di kedua subkelompok hingga tingkat
yang signifikan secara statistik (nilai P kurang dari 0,01).

Banyak penelitian telah dipublikasikan mengenai kecerdasan anak hidrosefalus. Studi ini telah
membandingkan hasil hidrosefalus yang diobati dan yang tidak diobati. Sebagian besar laporan
kurang deskriptif dan tidak dapat dibandingkan karena:
1. kurangnya informasi tentang shunt dan anak yang dihalangi;
2. penggunaan instrumen yang berbeda untuk mengukur kecerdasan kecerdasan;
3. metode penyajian data yang berbeda; dan
4. dimasukkannya berbagai penyebab.

Penilaian neuropsikologis pra operasi menggunakan jadwal perkembangan Gesell

mengungkapkan hanya 6 anak di antara pasien kami yang memiliki perkembangan psikologis
yang sesuai dengan usia. Kesenjangan antara usia kronologis rata-rata dan usia mental rata-rata
melebar pada populasi pasien setelah usia 9 bulan. Mungkin operasi shunt yang dilakukan pada
awal perjalanan penyakit sebelum 9 bulan dapat meminimalkan kerusakan akibat hidrosefalus.
Raimondi et al juga telah menyoroti pentingnya pembedahan dini pada hidrosefalus. Pemulihan
pada bayi-bayi ini dapat disebabkan oleh stadium penyakit yang reversibel, pemulihan neuron
yang rusak sebagian, dan plastisitas saraf.

Dalam seri ini, semua pasien mengalami dilatasi ventrikel yang signifikan. Namun, ukuran
ventrikel secara signifikan lebih besar pada anak-anak Grup A dibandingkan dengan bayi di
Grup B. Perbedaan dalam derajat dilatasi ventrikel ini dapat dijelaskan dengan deteksi awal
hidrosefalus pada bayi.

Hasil perkembangan saraf pada usia 30 bulan dianalisis untuk 171 anak yang berpartisipasi
dalam percobaan MOMS. Anak-anak dikategorikan menjadi tiga kelompok berdasarkan
keberadaan hidrosefalus dan penempatan shunt untuk menentukan apakah hasil perkembangan
saraf berbeda. Dalam analisis univariabel, perbedaan ditemukan pada Peabody Developmental
Gross Motor dan Total Motor Quotients. Setelah penyesuaian, tidak ada perbandingan yang
secara statistik berbeda antara ketiga kelompok. Anak-anak dengan hidrosefalus yang tidak
terhalang tidak lebih buruk dari perspektif perkembangan saraf seperti yang diharapkan.

Analisis tambahan hanya anak-anak dengan hidrosefalus yang menunjukkan bahwa tingkat
keparahan hidrosefalus, yang diukur dengan jumlah kriteria hidrosefalus yang terpenuhi, terkait
dengan fungsi perkembangan saraf yang lebih buruk. Anak-anak dengan hidrosefalus yang lebih
parah memiliki skor yang lebih rendah pada Fine Motor Quotient, dan dengan demikian, IQ
Motor Quotient dari Skala Motor Perkembangan Peabody, dan kedua bagian Pemahaman
Pendengaran dan Komunikasi Ekspresif dari Skala Bahasa Sekolah Prasekolah dan dengan
demikian Total Skor Bahasa.

Ini adalah studi pertama yang mengevaluasi hasil perkembangan saraf untuk anak-anak yang
terhalang atau terhalang dengan hidrosefalus yang terdokumentasi berdasarkan kriteria klinis
yang telah ditentukan dibandingkan dengan anak-anak tanpa hidrosefalus. Hasilnya
menunjukkan profil perkembangan saraf yang relatif sama antara tiga kelompok -tidak ada
hidrosefalus, hidrosefalus yang dihaluskan, dan hidrosefalus yang tidak terhalang. Sebaliknya,
penelitian lain telah menemukan bahwa anak-anak dengan spina bifida tanpa hidrosefalus lebih
baik daripada mereka dengan hidrosefalus, meskipun ukuran hasil yang berbeda digunakan.
Kami juga mencatat bahwa dalam analisis kami yang tidak disesuaikan, anak-anak tanpa
hidrosefalus tampaknya berkembang lebih baik secara neurodevelopment untuk beberapa hasil
motorik. Namun, perbedaan ini tidak bertahan setelah penyesuaian. Ini mungkin sebagian karena
ukuran ventrikel pada skrining berbeda secara statistik antara 3 kelompok yang menunjukkan
kebutuhan untuk mengontrol variabel ini dalam analisis kami yang disesuaikan. Perbedaan ini
ditemukan menjadi prediktif skor pada Indeks Psikomotor Bayley.

Dalam analisis kami, anak-anak dengan hidrosefalus yang lebih parah bernasib lebih buruk pada
beberapa tes perkembangan saraf yang kemungkinan menunjukkan bahwa keparahan adalah
pendorong hasil yang lebih penting daripada apakah pintasan dipasang atau tidak. Yang penting,
dalam kelompok ini, anak-anak dengan hidrosefalus yang lebih parah lebih mungkin dipasang
pintasan. Hal ini menunjukkan perlunya penelitian lebih lanjut dengan menggunakan kelompok
anak-anak dengan dan tanpa shunt yang memiliki tingkat keparahan hidrosefalus yang sama
untuk menentukan apakah shunting itu sendiri berdampak pada hasil perkembangan saraf.

Salah satu tujuan mengevaluasi hasil perkembangan saraf oleh hidrosefalus dan status shunt
adalah untuk memberikan informasi yang pada akhirnya dapat dimasukkan ke dalam alat
pengambilan keputusan klinis untuk pengelolaan hidrosefalus pada anak-anak dengan spina
bifida. Jika, misalnya, anak-anak yang terkena hidrosefalus kri- teria tetapi tidak dihalangi
bernasib lebih buruk daripada anak-anak yang memenuhi kriteria dan dihalangi, ini akan
menunjukkan bahwa tidak menempatkan pintasan untuk anak dengan hipertensi.

Hidrocephalus mungkin memiliki konsekuensi jangka panjang yang merusak. Atau sebaliknya,
jika anak-anak dengan hidrosefalus yang dihaluskan bernasib lebih buruk daripada mereka
dengan hidrosefalus yang tidak terhalang, mengizinkan sejumlah ventrikelomegali alih-alih
melanjutkan dengan pintasan secara potensial akan dijamin. Kurangnya perbedaan antara
kelompok anak-anak ini dalam penelitian ini mendukung gagasan bahwa beberapa hidrosefalus
yang diizinkan kemungkinan merupakan pilihan yang masuk akal. Ini penting karena banyak ahli
bedah saraf secara aktif mencoba untuk mengurangi tingkat shunting. Diperlukan penelitian
tambahan sebelum kesimpulan ini dapat dibuat dengan yakin. Selain itu, penting untuk diingat
bahwa dalam kelompok ini, anak-anak dengan hidrosefalus yang lebih parah bernasib lebih
buruk pada beberapa hasil dan bahwa anak-anak yang sama ini lebih sering disingkirkan. Ini
menyoroti dampak dari hidrosefalus parah pada hasil perkembangan saraf.

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, jumlah revisi shunt yang telah
dibuktikan berdampak negatif pada hasil kognitif, tidak diperhitungkan. Kedua, waktu pada masa
bayi di mana anak-anak memenuhi kriteria hidrosefalus tidak dinilai dalam analisis ini, yang
mungkin penting karena dampak jangka panjang hidrosefalus mungkin berbeda dengan usia
onset. Ketiga, meskipun jumlah kriteria penelitian untuk hidrosefalus yang terpenuhi diketahui
dalam penelitian ini, ini bukan ukuran standar keparahan. Bagaimana ini berkorelasi dengan
ukuran keparahan hidrosefalus lainnya tidak diketahui.
Keempat, hasil yang dianalisis cukup proksimal dan mungkin tidak berkorelasi dengan hasil
masa kanak-kanak di kemudian hari. Kelima, perbedaan morfologi otak tidak dicatat di MOMS
dan oleh karena itu tidak dimasukkan dalam analisis ini meskipun mereka dapat dipertimbangkan
dalam penelitian selanjutnya. Keenam, mayoritas sampel memiliki hidrosefalus dan dihaluskan
sehingga membuat kelompok pembanding tidak sama. Kekuatan untuk mendeteksi perbedaan
akan meningkat dengan kelompok pembanding yang lebih besar. Terakhir, ibu yang terdaftar di
MOMS mungkin tidak sama dengan ibu lain dengan anak-anak dengan spina bifida, membatasi
generalisasi temuan.

Referensi:

1. Houtrow, A. J., Burrows, P. K., & Thom, E. A. (2018). Comparing neurodevelopmental

outcomes at 30 months by presence of hydrocephalus and shunt status among children
enrolled in the MOMS trial. Journal of Pediatric Rehabilitation Medicine, 11(4), 227–
235. https://doi.org/10.3233/PRM-170481
2. Tully, H. M., Ishak, G. E., Rue, T. C., Dempsey, J. C., Browd, S. R., Millen, K. J.,
Doherty, D., & Dobyns, W. B. (2016). Clinical Consequences. Journal of Child
Neurology, 31(14299), 309–320. https://doi.org/10.1177/0883073815592222.236
3. Venkataramana, N. K., & Mukundan, C. R. (2011). Evaluation of functional outcomes in
congenital hydrocephalus. Journal of Pediatric Neurosciences, 6(1), 4–12.
https://doi.org/10.4103/1817-1745.84399