Laporan Kasus

 
Metastatic Bone Disease et causa Renal Cell
Carcinoma
 
Oleh:
Fitrah Noor Pratama Budi Putra
NIM. 1830912310102

Pembimbing
Dr.dr. Husna Darma Putera, M.Sc, Sp.OT-K

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH DIVISI BEDAH ORTHOPAEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM – RSUD ULIN
BANJARMASIN, 2021
A Review
o Bone metastase adalah hasil penyebaran tumor secara hematogen yang sering terjadi pada pasien RCC
o RCC adalah keganasan pada ginjal yang sering terjadi pada usia 60-70tahun dengan 5 years survival rate
sebesar 45%
o RCC dibagi menjadi tipe clear cell, papillary dan chromophobe. Namun tipe yang paling sering ialah clear cell
o Skeletal-related events yang sering dialami pasien RCC (74-85%) adalah fraktur patologis, penekanan saraf,
gejala hiperkalsemia, nyeri hebat yang membutuhkan terapi radiasi atau pembedahan
o Bone metastase pada RCC adalah dominan proses osteolitik yang akan menyebabkan morbiditas yang berat
serta komplikasi lain
o Bone metastase pada RCC terjadi pada sekitar 35% pasien
o Manajemen bone metastase yang sudah terjadi fraktur patologis ialah dengan melakukan terapi pembedahan
yang bertujuan untuk meredakan nyeri, meningkatkan fungsi ekstremitas dan memfasilitasi perawatan serta
meningkatkan psikologis pasien

2
 LAPORAN KASUS
Data Pribadi
Nama : Tn. X
Umur : 60 tahun
Anamnesis
Anamnesis dilakukan dengan melihat rekam medik pasien dibawah instruksi supervise konsulen yang menjadi dokter penanggung
jawab pasien.
Keluhan utama:
Bengkak dan Nyeri pada bagian atas lutut kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluhkan bengkak dan nyeri pada bagian atas lutut kiri sejak 6 bulan yang lalu, sejak 1 bulan yang lalu pasien tidak
bisa berdiri dan berjalan karena terasa nyeri sekali. Nyeri terus menerus, mereda jika minum obat pereda nyeri.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah operasi usus buntu 10 tahun yang lalu

3
. Pemeriksaan Fisik Umum
B. Status Generalis
Pasien tampak lemah, Konjungtiva anemis (+), Skor VAS nyeri 6/10
Status Lokalis Femur Sinistra
Look : Bengkak (+) Benjolan ukuran 7x15x17cm, deformitas (+) berupa angulasi,
vena ektasis(-)
Feel : Tenderness (+), false movement (+), teraba hangat, konsistensi keras, fixed
terhadap dasar
Move : ROM terbatas karena nyeri, AVN distal dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang

Hasil biopsi tumor Pre-Operasi: FNAB pada tumor menunjukkan sel-sel carcinoma

3
CT scan Femur
Bone invasion and pathological fracture at one third distal
femur sinistra et causa secondary bone metastase with
neovascularization of the tumor.

Diagnosis Kerja
Metastatic Bone Disease et causa Carcinoma Unspecified

4
Dilakukan Tindakan Pembedahan:
Intercalary Resection, Rekonstruksi dengan bone cement +
Locking plate
Lalu jaringan dari lesi intra operasi diambil dan diperiksakan ke
Laboratorium Patologi Anatomi Xray Femur Sinistra AP/Lateral Post Operasi

5
 HASIL BIOPSI JARINGAN POST OPERASI
Renal Cell Carcinoma

DIAGNOSIS DEFINITIF
Metastatic Bone Disease et causa Renal Cell Carcinoma
Tatalaksana Lanjutan
Rawat Bersama Urologi, Terapi dari Urologi:
1. Nefrektomi Total Renal Dextra
2. Kemoterapi oral

6
 PEMBAHASAN
Renal cell carcinoma (RCC) adalah kelompok
keganasan yang muncul berasal dari epitel tubular
ginjal. Jenis ini merupakan tipe keganasan ginjal
yang paling sering pada orang dewasa. Jenisnya
dibagi berdasarkan hasil histopatologinya dimana
tipe clear cell adalah yang paling sering.
Metastasis tulang pada pasien dengan RCC pada umumnya
adalah tipe osteolitik, yang dimana akan menurunkan integritas
tulang, menginduksi nyeri tulang dan menghasilkan morbiditas
yang signifikan terhadap pasien yang berhubungan dengan
kejadian yang berkaitan dengan tulang (skeletal-related
event/SREs).

Beberapa morbiditas termasuk fraktur patologis, nyeri tulang

Pada orang dewasa, deposit tulang dan resorpsi
yang membutuhkan radioterapi, impending fraktur yang
tulang pada periosteum maupun endoosteum terjadi
membutuhkan intervensi pembedahan, kompresi sum-sum
secara seimbang sehingga massa tulang konstan.
tulang dan radiks saraf dan hiperkalsemia
Kedua proses ini disebut sebagai remodeling tulang
yang mana proses ini diatur oleh osteoblas dan
osteoklas.

Secara umum, keseimbangan ini diatur oleh

hormone paratiroid (berfungsi meningkatkan
aktivitas osteoklas) dan hormone kalsitonin yang
dihasilkan oleh sel parafolikular (berfungsi
meningkatkan aktivitas osteoblas). Keseimbangan
ini sangat diatur oleh kadar kalsium dalam darah 7
 Patofisiologi
Metastasis pada tulang paling banyak terdapat pada sumsum tulang merah yang
dapat ditemukan paling banyak pada tulang aksial. Hal ini paling sering
disebabkan karena proses penyebaran secara hematogen, tetapi dapat juga terjadi
invasi secara langsung. Predileksi tumor tertentu pada tulang berhubungan
dengan faktor pertumbuhan lokal seperti TGF, IGF-1, IGF-2, FGF, PDGF, dan
chemoantractant dari tulang seperti osteokalsin.

Kanker yang bersifat osteotropik merupakan contoh yang spesifik bahwa kanker
primer menunjukkan pola metastasis yang organ spesifik. Hal yang penting
dalam mengetahui metastasis tulang adalah komposisi unik dari soil atau
microenvironment tulang
Metastasis ke tulang terdiri dari dua macam karakteristik yaitu osteolitik dan
osteoblastik. Klasifikasi tersebut menggambarkan suatu keadaan dimana terjadinya
disregulasi dari proses remodeling tulang yang normal. Pasien dapat mengalami baik
metastasis osteolitik dan osteoblastik atau lesi campuran yang mengandung kedua
elemen tersebut.
JENIS METASTASIS
TULANG

TIPE LESI OSTEOLITIK

PATOFISIOLOGI

TIPE LESI OSTEOLBLASTIK 10

FAKTOR RESIKO

Dalam penelitian pada 1509 pasien yang terdiagnosis bone metastase pada inisial
diagnosis terbukti bahwa jenis kelamin laki-laki, beratnya derajat stadium T,
keterlibatan KGB, grading tumor yang buruk, adanya bukti metastasis ke paru, liver
dan otak, serta RCC tipe ductus kolektivus berasosiasi tinggi terjadinya bone
metastase pada pasien RCC.

12

Bengkak dan nyeri pada lutut atas
kiri yang dirasakan terus menerus
dan mengganggu keseharian,
menyebabkan adanya disabilitas,
serta terdapat benjolan, teraba
krepitasi, adanya deformitas
berupa angulasi dan ROM yang
terbatas
PROBLEM?
TEORI
Gejala terjadinya fraktur seperti deformitas
yaitu pembengkakan dari perdarahan lokal pada
lokasi fraktur, spasme otot yang menyebabkan
pemendekan tungkai, deformitas rotasional atau
angulasi. Dibandingkan sisi yang sehat, lokasi fraktur
memiliki deformitas yang nyata.
Dapat terjadi edema sebagai akibat dari
akumulasi cairan serosa pada lokasi fraktur serta
ekstravasasi darah ke jaringan sekitar, dapat terjadi
memar dan nyeri, intensitas nyeri akan meningkat,
terus menerus.
Selain itu dapat terjadi kehilangan fungsi yang
terjadi karena nyeri yang disebabkan fraktur atau
karena hilangnya fungsi pengungkit lengan pada
tungkai.
Dapat juga terjadi Gerakan abnormal dan
krepitasi yang terjadi karena Gerakan dari bagian
tengah tulang atau gesekan antar fragmen yang
fraktur, bahkan dapat terjadi perubahan neurovascular
bahkan syok.
8
MANIFESTASI KLINIS
Hiperkalsemia
Sering terjadi pada pasien dengan kanker paru sel squamosa, kanker
payudara, dan kanker ginjal, dan pada beberapa keganasan hematologis
NYERI
khususnya myeloma dan limfoma. Pada kebanyakan kasus, hiperkalsemia
Nyeri pada MBD onsetnya bertahap, secara
merupakan hasil dari destruksi tulang, dan metastasis yang bersifat osteolitik
progresif menjadi semakin hebat, dan biasanya nyeri
terdapat pada 80% kasus.
bersifat lokal dan sering muncul di malam hari
dan/atau saat weight-bearing.
Beberapa penelitian menetapkan peran dari hormon paratiroid terhadap
kejadian hiperkalsemia. Kadar dari hormon paratiroid meningkat pada dua
Karakteristik nyeri pada MBD dapat somatik
per tiga pasien dengan metastasis ke tulang dan pada semua pasien dengan
(muskuloskeletal), neuropatik (dengan
hiperkalsemia humoral.
protopathicand atau fitur epicritic, disebabkan oleh
iritasi atau kerusakan saraf akibat serangan tumor) Tanda dan gejala hiperkalsemia tidak spesifik, dan klinisi seharusnya
atau nyeri campuran yang lebih sering terjadi. memiliki tingkat kecurigaan. Gejala-gejala yang umum termasuk
diantaranya lemas, anoreksia, dan konstipasi. Jika tidak diatasi,
Beberapa deposit secara klinis tidak memberikan peningkatan progresif dari kadar kalsium serum akan menghasilkan
gejala dan ditemukan secara kebetulan pada saat penurunan dari fungsi ginjal dan status mental. Kematian pada khususnya
pemeriksaan x-ray atau bone scanning, atau setelah terjadi sebagai akibat gagal ginjal dan aritmia jantung
fraktur patologis. Jika tidak ada riwayat dan
petunjuk klinis yang mengarah pada karsinoma
primer, biopsi pada daerah fraktur sangat penting.
 System scoring diperkenalkan oleh
Mirels berdasarkan lokasi, asal, ukuran
Fraktur Patologis dan gejala dari deposit metastasis.
Destruksi dari tulang yang mengalami metastasis akan
Dengan menggunakan system tersebut,
menurunkan kemampuan menahan beban dari tulang lesi yang memiliki nilai >7 secara
dan akan menghasilkan mikro fraktur, yang akan umum akan memerlukan intervensi
menyebabkan nyeri. pembedahan, nilai >10 memiliki resiko
terjadinya fraktur sekitar 50%.
Fraktur yang terjadi pada tulang panjang atau
perluasan epidural tumor ke tulang belakang yang
paling sering menyebabkan disabilitas. Kejadian
fraktur tulang panjang memiliki efek yang
menentukan terhadap kualitas hidup pasien dengan
kanker stadium lanjut, beberapa usaha sudah
dilakukan untuk memprediksikan lokasi dari fraktur
dan untuk mencegah terjadinya fraktur dengan
pembedahan profilaksis.

Fraktur paling sering terjadi pada tulang dengan lesi

litik yang digunakan untuk menahan beban. Kerusakan
baik pada tulang kortikal maupun tulang trabekular
secaras truktural menjadi penting
 CT-scan Femur
TEORI

Pada pasien ini tergolong fraktur tertutup karena fraktur

dengan kulit yang tidak tembus oleh fragmen tulang,
sehingga tempat fraktur tidak tercemar oleh lingkungan.
8
 PEMERIKSAAN PENUNJANG 2. Radioscintigrafi
1. Xray
X-rays Umumnya skeletal deposit berupa osteolytic Scanning tulang dengan radionukleotida, biasanya
dan muncul sebagai rarified area di daerah medula yang digunakan 99mTc-methylen diphosponate
atau moth-eaten appearance pada korteks. (99mTc-MDP). Distribusi radioaktifitasnya direkam
dengan menggunakan kamera gamma.
Pemeriksaan foto polos tulang untuk mendeteksi
metastasis memiliki sensitifitas yang rendah. Untuk Merupakan metode yang paling sensitif (95%) untuk
dapat terlihat secara jelas maka lebih dari 50–70% mendeteksi deposit metastasis pada tulang, namun
dari bagian tulang ‘cancellous’ atau medula harus spesifisitasnya kurang. Perubahan degenerative,
telah mengalami kerusakan. Walaupun kerusakan infeksi, dan fraktur dapat menjadi positif palsu. Oleh
yang terjadi pada korteks dapat terlihat lebih awal, karena itu diperlukan pencitraan lebih lanjut untuk
namun korteks bukanlah tempat yang awal untuk menegakkan diagnosa. Pada pemeriksaan awal
terjadinya metastasis dilakukan pemeriksaan foto plain, jika hasilnya
terlihat normal namun kecurigaan terhadap metastasis
masih ada, pemeriksaan CT atau MRI dianjurkan.
Lodwick mengemukakan tiga tipe gambaran yang dapat dihasilkan dari lesi
osteolitik.
1. tipe geografik yang berupa destruksi fokal oleh jaringan tulang. Pada tipe
ini dapat dilihat pinggiran lesi yang berbatas tegas berbentuk sklerotik dengan
ketebalan yang bervariasi.
2. tipe ‘moth-eaten’ berupa lesi kecil multipel,
3. tipe ‘pervious’ berupa lesi kecil pada pinggiran vertebra yang memberikan
gambaran batas luar yang tidak tegas merupakan indikasi keterlibatan dari
korteks tulang
3. CT-Scan

Memiliki nilai sensitifitas yang lebih baik dibandingkan dengan Foto Polos,
dan dapat melokalisasi lesi pada tulang dengan lebih baik. Namun karena
biaya yang lebih tinggi dan waktu tindakan yang lebih lama maka CT-Scan
tidak dijadikan alat untuk skrining metastasis tulang.
CTScan lebih digunakan untuk melihat sejauh mana kerusakan pada korteks
tulang dan untuk menilai risiko fraktur patologis, selain itu juga CT-Scan
berguna sebagai penunjang untuk biopsi apabila diperlukan. Salah satu
penilaian utama dalam CT-Scan untuk mendiagnosis metastasis adalah
keterlibatan korteks, yaitu kerusakan yang luas dari satu elemen korteks pada
daerah antrolateral atau posterior.
5.PET scan
Dapat dilakukan sebelum pengobatan untuk membantu
dokter menentukan pengobatan yang paling tepat, dan
setelah pengobatan untuk membantu menentukan
efektivitas pengobatan, gambar respon tumor terhadap
terapi dan untuk mendeteksi kekambuhan pada lesi .
6. Pemeriksaan Tumor Bio-Marker

4. MRI

Indikasi penggunaan MRI untuk metastasis tulang adalah untuk

membedakan kompresi tulang akibat lesi jinak atau keganasan,
klarifikasi temuan pada bone scan dan radiografi yang inkonklusif,
melihat adanya metastasis pada tahap awal, evaluasi ekpansi tumor ke
jaringan sekitar, menilai respon terapiIndikasi penggunaan MRI untuk
metastasis tulang adalah untuk membedakan kompresi tulang akibat lesi
jinak atau keganasan, klarifikasi temuan pada bone scan dan radiografi
yang inkonklusif, melihat adanya metastasis pada tahap awal, evaluasi
ekpansi tumor ke jaringan sekitar, menilai respon terapi
15
PENATALAKSANAAN

15
 Tujuan dari penaganan adalah untuk mengurangi
nyeri, meningkatkan fungsi, dan mencegah
komplikasi seperti kompresi spinal cord dan
fraktur patologis.

Kombinasi pemberian analgetik/manajemen

nyeri, penanganan sistemik, radioterapi, dan
penanganan operatif dengan pendekatan
multidisiplin dapat memberikan peluang untuk
tercapainya tujuan dari penanganan pada
masing-masing pasien

1. Pemberian analgetic (biasanya

golongan opioid)
2. External beam radiation therapy
(EBRT) atau stereotactic body
radiation theraphy (SBRT)
3. Kombinasi radioterapi-kemoterapi
4. Peanganan hiperkalsemia
(pemberian bifosfonat)
5. Penanganan pada fraktur 19
Penanganan Pada Fraktur Patologis

Jika lokasi fraktur di diafisis diperlukan internal fiksasi, dalam kebanyakan kasus, intramedullary
nailing adalah metode yang paling efektif; pada fraktur dekat sendi (misalnya distal femur atau
proksimal tibia) terkadang memerlukan fiksasi dengan plate ataupun endoprosthesis

Operasi atau pembedahan diperlukan untuk fraktur patologis dan impending fracture (risiko akan terjadi
fraktur) karena perilaku biologis fraktur patologis berbeda dari fraktur normal bahwa fraktur patologis tidak
benar benar sembuh (union). Tindakan ini dibutuhkan fiksasi yang stabil agar pasien dapat beraktifitas tanpa
nyeri. Intervensi bedah lebih diutamakan pada fraktur ekstrimitas bawah khususnya fraktur femur.

20
 Dalam memutuskan fiksasi internal untuk pengobatan fraktur patologis pada pasien metastasis tulang, ada beberapa
faktor yang harus dipenuhi4 :
- Keadaan umum pasien harus baik dan harapan hidup minimal 6-12 minggu
- Operasi lebh bermanfaat daripada pengobatan konservatif
- Kualtas tulang di proksimal dan distal dari lokasi fraktur harus adekuat untuk dilakukan fiksasi dengan stabil
- Prosedur bedah harus mempercepat mobilisasi pasien dan mempermudah perawatan pasien selanjutnya
Pada pasien ini dilakukan reseksi interkalar dan dilakukan bone cement untuk mengisi kekosongan akibat reseksi yang
sebelumnya dilakukan dan juga memfiksasi internal menggunalan locking plate, pilihan lain bisa menggunakan
intramedullary nails, kombinasi nails dan plate.
Prognosis
Jika telah terjadi suatu proses
metastasis, median survival rate
pasien adalah sekitar 8 bulan
dengan tingkat mortalitas sebesar
50% pada 1 tahun pertama, dan 5
tahun survival rate sekitar 10%.
Lokasi tersering bone metastase
pada RCC ialah tulang belakang,
pelvis dan proksimal femur
(26.7%).2
Pada Kasus :
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
Kriteria Positif Bauer’s
Kemampuan survival pada 1 tahun adalah sebagai berikut :
1. Pasien dengan 4 atau 5 kriteria bauer’s, 50 persen masih hidup.
2. Pasien dengan 2 atau 3 kriteria bauer’s, 25 persen masih hidup.
3. Pasien dengan hanya 1 atau tidak ada kriteria, mayoritas
bertahan selama kurang dari 6 bulan dan tidak ada yang hidup
setelah 1 tahun.
21
 PENUTUP
Telah dilaporkan sebuah kasus metastasis bone disease yang disebabkan renal cell carcinoma pada seorang laki-
laki berusia 60 tahun yang dimana terjadi fraktur patologis pada femur sinistra pasien yang selanjutnya dilakukan
pemeriksaan imaging berupa ct scan dan juga biopsy jaringan tumor pada femur, didapatkan hasilnya renal cell
carcinoma.
Tatalaksana pada pasien ini di bidang orthopedi ialah melakukan intercalary resection + rekonstruksi dengan bone
cement dan pemasangan locking plate. Tujuan dari intercalary resection ialah mereseksi bagian tulang yang terdapat
metastase lalu memperbaiki space yang kosong setelah reseksi dengan bone cement pada femur tersebut, lalu terakhir
melakukan fiksasi interna dengan menggunakan locking plate untuk mengembalikan fungsi dari ekstremitas pasien
dengan harapkan dapat meningkatkan kualitas hidup pasien.
Pasien dirawat Bersama dengan divisi urologi untuk dilakukan nefrektomi pada ginjal yang terkena dan dilakukan
oral kemoterapi

22
TERIMA
KASIH