Asuhan Keperawatan

Pasien dengan Tumor

Tulang
TIK 4 ISS 1
 Pengertian
Tumor atau lesi yang mirip dengan tumor dan kista memiliki presentasi klinis
dan penatalaksanaanya serupa, klasifikasi tumor tulang sendiri masih berkembang
dan beberapa kelainan mungkin masih berpindah dari satu kategori ke kategori
lainnya.
(Aston & will, 2010)
Neoplasma sistem muskuloskeletal bisa berbentuk bermacam-macam seperti
tumor osteogenik,konrogenik,fibrogenik,rabdogenik,rabdogenik, dan sel sumsum
(retikulum) bisa juga tumor saraf, vaskuler dan sel lemak, Biasanya merupakan
tumor primer atau tumor metastatik dari kanker primer di tempat lain. (mis,
payudara,paru,prostat,ginjal)
 prevalensi
Sekitar 3.600 kasus baru akan didiagnosis. Sekitar 1.720 kematian akibat kanker ini
diperkirakan terjadiKanker primer tulang menyumbang kurang dari 0,2% dari semua jenis
kanker.Pada orang dewasa, lebih dari 40% kanker tulang primer adalah kondrosarkoma.

Pada anak-anak dan remaja (mereka yang lebih muda dari 20 tahun), osteosarcoma (56%)
dan tumor Ewing (34%) jauh lebih umum daripada chondrosarcoma (6%). Kurang dari 5%
kasus terjadi pada pasien yang lebih muda dari 20 tahun. Baik osteosarkoma dan tumor
Ewing paling sering terjadi pada anak-anak dan remaja.

(American Cancer Society, 2020)

 klasifikasi
Klasifikasi tumor tulang

1. Tumor tulang jinak (Benigna)

Terbagi menjadi
Latent : secara perlahan lalu berhenti
Achive : tumbuh secara progres dibatasi oleh pembatas natural
Aggresive : berpotensi menjadi maligna

a. Osteochondroma
• Tumor jinak tulang rawan berbentuk seperti topi yang relatif sering terjadi dan menempel
pada tangkai tulang ke tulang utama di bawahnya
• hanya berkembang pada tulang yang berasal dari endrokondral dan terjadi pada metafisis
dekat lempeng pertumbuhan tulang panjang, khususnya sekitar lutut, tulang pelvis, skapula,
iga.
• dapat mengalami transformasi maligna setelah trauma dan dapat terjadi kondrosarkoma
• jarang terjadi pada tangan dan kaki
Osteochondroma
b. Kondrom/Endchondroma

• tumor tulang pada kartilago hialin yang tumbuh di tangan, rusuk,

femur, Tibia, humerus, atau pelvis. Apabila tumbuh di medula,
dinamakan enkondroma
• ditemukan pada usia 20-50 tahun
• berwarna biru keabu-abuan, berupa nodus bening lebih kecil dari 5
cm
• matriks padatnya tidak teratur
(Abbas & Aster, 2015)
Kondrom/Endchondroma
c. Osteoid osteoma

• terjadi pada anak-anak dan dewasa muda

• lebih sering pada pria
• jaringan neoplastik ini dikelilingi oleh pembentukan tulang reaktif
yang membantu pada identifikasi radiologi
• paling sering: dibawah periostium atau bawah korteks femur proximal,
Tibia, unsur spinal posterior

(Abbas & Aster, 2015)

d. Displasia Fibrosa

• tumor jinak yang semua komponen tulang

normalnya ada, tetapi gagal berdiferensiasi
menjadi struktur yang matur.
• dapat berupa mutasi selama embriogenesis
• muncul pada dekade kedua atau ketiga dari
kehidupan
• paling sering mengenai iga, femur, Tibia,
tulang rahang, alvaria, dan humerus
• jaringan lesi tampak berpasir & putih
kecoklatan
• dapat terjadi pigmentasi kulit terbatas pada
sisi yang sama pada tubuh

(Abbas & Aster, 2015)

e. Tumor sel datia tulang (Giant sell tumor of Bone) / osteoklastoma

• mengandung sel datia tipe osteoklas sehingga nama lainnya OSTK

• tumor ini relatif jinak tetapi merupakan tumor agresif lokal
• biasanya kasus pada usia 20-40 tahun
• biasanya terjadi pada epifisis tulang panjang: femur distal dan Tibia
proximal

(Abbas & Aster, 2015)

2. Tumor tulang ganas (maligna)
Dapat terbagi menjadi 2 yaitu;
a. Low grade : cukup agresif dan membutuhkan waktu lama untuk bermetastasis (misalnya
kondrosarkoma sekunder atau osteosarkoma parosteal)
b. High grade : biasanya sangat agresif dan bermetastasis lebih awal (misalnya
osteosarcoma atau fibrosarcoma

Tumor tulang maligna primer

Relatif jarang dan tumbuh dan sel jaringan ikat dan penyokong (sarkoma) atau dari elemen
sumsum tulang (mieloma)
Osteosarcoma
• ditandai dengan metastasis hematogen awal ke paru (tersering dan fatal)
• lebih sering pada pria pada kelompok usia 10-25 tahun dan kelompok lebih tua yang
menderita penyakit atau akibat pajanan radiasi
• tampak pada penilaian makroskopik: seperti berpasir, tumor putih keabu-abuan, sering kali
adanya perdarahan dan nukleus besar

(Abbas & Aster, 2015)

 02
You could enter a subtitle here if
you need it
b. Chondrosarcoma
• tumor ganas jaringan ikat yang selnya
menghasilkan matriks tulang rawan
(agresif)
• sebagian besar terjadi pada usia 40
tahun dan sering pada laki-laki
• sering timbul pada medula tulang
membentuk massa yang
menyebabkan erosi korteks
• konsistensinya kental, seperti agar-agar
• seringkali timbul di pelvis, bahu, dan
iga. Jarang mengenai ekstremitas
distal
• massa yang membesar secara progresif
(Abbas & Aster, 2015)
c. Sarkoma Ewing
• sering terjadi pada anak-anak
• lebih sering pada kulit putih
• timbul di rongga medula, membentuk
massa kuning putih kecoklatan yang lunak,
seringkali
dengan perdarahan dan nekrosis

Tumor tulang maligna sekunder

- Tumor payudara, bronkus, prostat, dan
ginjal.

(Abbas & Aster, 2015)

 Stadium dari tumor tulang
Prosedur pembedahan dilakukan berdasarkan dari konsiderasi stadium tumor sbb;
1. Stadium 1 : Semua sarkoma low-grade
2. Stadium 2 : lesi atau tumor yang derajatnya tinggi secara histologis (intracompartmental)
3. Stadium 3 : Sarkoma telah menjalar dan bermetastase

keagresifan
Tumor tidak hanya dikelompokkan dalam tingkat karakteristik sitologicalnya tapi
juga sifat klinisnya, seperti kemungkinan kambuh dan penyebaran setelah operasi
pengangkatan.
• benign lesion : lateut, active, aggresive
• malignant tumor : low grade & high grade
• kista tulang, enkondroma, osteoid osteoma, osteoklastoma
• osteosarcoma, kondrosarkoma, sarkoma Ewing, fibrosarkoma
 Etiologi
Pada tumor Benigna
- penyebab dari tumor tulang tidak diketahui, tetapi pada penelitian biomolekuler ditemukan
beberapa mekanisme terjadinya neoplasma tulang, yaitu melalui identifikasi mutasi genetic
yang spesifik dan penyimpangan kromosom pada tumor.
- Adanya trauma dan infeksi yang berulang
- Faktor lingkungan berupa paparan radiasi dan zat karsinogenik
- Gaya hidup

Pada tumor Maligna

- Faktor genetic atau keturunan
- Virus
- Agens Fisik
- Agens Hormonal
- Kegagalan sistem imun berespons dengan tepat terhadap sel-sel maligna
(Nurarif,
2015)
patofisiologi
(NurArif,2015)
 Manifestasi Klinis
• Nyeri
• Kecacatan yang bervariasi
• Kehilangan berat badan
• Anemia
• Malaise
• Demam
(Ignatavicius, 2017)
 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan neurologis
2. Pemeriksaan radiologis, mengatakan adanya segitiga codman dan destruksi tulang.
3. CT Scan dapat memberi informasi tentang keberadaan tumor apakah intrauseus
atau ekstrauseus.
4. Pemeriksaan biopsy
5. Skrening tulang untuk melihat penyebaran tumor
6. Pemeriksaan darah: laju endap darah, hemoglobin, serum alkali fosfatase, serum
elektroforesis protein, serum asam fosfatase, pemeriksaan urin (protein Bence-
Jones)
7. MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran
pada jaringan
lunak sekitarnya.
8. Pemeriksaan dengan mikroskop electron.

(Nurarif, 2015)
 penatalaksanaan
1. pembedahan (eksisi lokal, amputasi)
2. Terapi radiasi (bila tumor bersifar radiosensitif)
3. Kemoterapi (preoperatif, pascaoperatif,)

(Ignatavicius, 2017)
 ASUHAN
KEPERAWATAN
 Kasus
Ny. Y umur 40 tahun datang ke RS dengan keluhan utama nyeri pada
tulang kakinya, dan semakin terasa hebat pada saat malam hari. Pasien
mengatakan terjadi pembengkakan pada bagian sendi kakinya. Setelah
pengkajian, didapatkan skala nyeri 8, pasien tampak lemas, berat badan
menurun 10 kg dalam sebulan terakhir dan hilang nafsu makan, pasien
tampak meringis dan merasa tidak nyaman. Pada pemeriksaan fisik
pasien mengalami pembengkakan pada vena, benjolan dikaki bagian
bawah juga adanya lesi pada area tersebut. Hasil pemeriksaan
TD:120/80, HR 100x/m, RR 24x/m, dan suhu 37,8 C. Hasil
pengakajian diagnostik, Lab Leukosit 15.000 mcl, hasil biopsi
menunjukkan tumor ganas osteosarcoma
 Pengkajian

1) PENGKAJIAN FISIK
• Kaji perasaan nyeri yang dikeluhkan klien dan kapan terjadinya
• Tanyakan usia klien
• Tanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita tumor sebelumnya
• Lakukan pemeriksaan palpasi dengan lembut, untuk mengetahui ukuran dan pembengkakan
jaringan lunak
• Kaji kemampuan klien melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari

2) RIWAYAT PSIKOSOSIAL

• Kaji adanya kecemasan, takut atau depresi

Symptom
DS
Analisa data Problem
Nyeri akut
Etiologi
Proses patologik
• Klien mengatakan merasa nyeri pada tulang dan Ditandai dengan tumor
nyerinya semakin terasa hebat saat malam hari bermetastase dan
DO bersifat ganas
• Skala nyeri 8
• Tampak meringis
• suhu : 37,8 c
• Leukosit : 15.000 mcl
• Adanya tumor ganas

DS Hambatan Mobilitas Fisik Gangguan

• Klien mengatakan adanya Ditandai dengan adanya Muskuloskeletal
bengkak pada bagian bengkak pada bagian sendi
sendinya dan menjalar dibagian kaki
DO bagian bawah
• Tampak lemas
• Pembengkakan bagian
vena
• Tampak benjolan dikaki
bagian bawah dan adanya
lesi
Symptom Problem Etiologi

DS Ketidakseimbangan Kurang Dari

• - Nutrisi Kebutuhan Tubuh
Ditandai hilangnya
DO nafsu makan
• Hilang nafsu
makan
• Tampak lemas
• Berat badan
menurun
 Diagnosa

1. Nyeri akut b.d proses patologik

2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal

3. Ketidakseimbangan nutrisi b.d kurang dari kebutuhan tubuh

DX 1
NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jam,diharapkan klien :
• Dapat mengontrol rasa nyeri
• Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang.
• Mampu mengunakan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri.
• Skala nyeri mengalami
penurunan.
NIC RASIONAL
1. Kaji nyeri dengan PQRST 1. Mengetahui penyebab,
2. Observasi respon durasi, kualitas, lokasi,dan
ketidaknyamanan secara karakteristik nyeri.
verbal dan nonverbal. 2. Agar mengetahui tingkat
3. Ajarkan teknik mengontrol kenyamanan pasien.
nyeri (manajemen nyeri) 3. Agar mampu mengurangi
4. Beri tindakan kenyamanan nyeri secara mandiri.
(ubah posisi, pijatan 4. Mencegah pergeseran
lembut) tulang dan penekanan pada
5. Berikan lingkungan yang jaringan.
tenang. 5. Agar pasien dapat
6. Kolaborasi dengan dokter bersitirahat dan mencegah
terkait pemberian stress.
analgesik. 6. Untuk mengurangi rasa
nyeri.
DX 2
NOC
Setelah dilakukannya tindakan
Keperawatan 3x24 jam di
harapkan pasien dapat dengan
kriteria hasil :
1. Pasien dapat berpartisipasi
dalam aktivitas fisik
2. Pasien mampu
mempertahankan koordinasi
& mobilisasi3. Pasien
mampu melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri
NIC
1. Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas
2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
3. Bantu klien untuk memilih
aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik
4. Anjurkan klien untuk
melakukan Terapi latihan fisik
5. Anjurkan klien untuk
melakukan latihan pasif & aktif
pada ekstremitas yang cedera
Atau tidak
RASIONAL
1. untuk mengetahui tingkat
mobilitas dan untuk membatasi
pergerakan pada klien
2. agar klien mengetahui dan
memahami serta dapat
membatasi pergerakan
3. untuk memberikan kesempatan
klien dalam mengeluarkan
energi, memusatkan perhatian,
dan meningkatkan perasaan
mengontrol diri
4. untuk mempertahankan dan
mengembalikan fungsi tubuh
autonom dan volunteer selama
pengobatan dan pemulihan
5. untuk meningkatkan aliran
darah ke otot & tulang untuk
meningkatkan tonus otot dan
mempertahankan mobilitas
sendi
DX 3
NOC
Tujuan/kriteria evaluasi
Dalam intervensi 2x24 jam,
pasien akan:
1. Mempertahankan massa
tubuh dan berat badan dalam
batas normal
2. Menoleransi diet yang di
anjurkan
3. Mengungkapkan tekad
untuk mematuhi diet.
NIC
1. Manajeman nutrisi : membantu
atau menyediakan asupan
makanan dan cairan diet
seimbang
2. Terapi nutrisi : pemberian
makanan dan cairan untuk
mendukung proses metabolik
pasien yang malnutrisi atau
berisiko tinggi terhadap
malnutrisi
3. Pemantauan nutrisi :
mengumpulkan dan menganalisis
data pasien untuk mencegah dan
meminimalkan kurang gizi
4. Penyuluhan program diet :
mempersiapkan pasian untuk
benar-benar mematuhi pola diet
yang di programkan.
RASIONAL
1. selera makan: adanya
keinginan untuk makan
ketika dalam keadaan sakit
atau sedang menjalani
pengobatan
2. Perilaku kepatuhan terhadap
program diet : tndakan
personal untuk mengikuti
anjuran asupan makanan dan
cairan oleh profesional
kesehatan untuk kondisi
kesehatan khusus.
3. Status nutrisi meningkat
4. Berat badan, massa tubuh
meningkat.
 Evaluasi
DX 1 Nyeri akut b.d Proses patologik

S • pasien mengatakan nyeri pada bagian sendi nya sudah berkurang

o • pasien tampak sudah sedikit rileks

• bengkak pada bagian vena tampak mengecil
• skala nyeri 3
• TD : 120/80 mmHg
• RR : 20/ menit
• HR : 90x/ menit
• T : 37,8 c

A • Nyeri pada pasien teratasi sebagian

p • Intervensi dilanjutkan yaitu pemberian obat analgetik
 DX 1 Nyeri akut b.d Proses patologik

• Memberikan obat analgesik setiap nyeri muncul

I

E • Klien mengatakan nyeri membaik

• skala nyeri 3

R • Memantau perkembangan nyeri

• Melanjutkan pemberian analgetik
DX 2 Hambatan mobilitas fisik b.d Gangguan muskuloskeletal

S • Klien mengatakan ia sudah sanggup menggerakkan bagian kaki bawahnya

misalpun masi berpegang terhadap benda lain

O • saat berjalan klien sudah tidak ada hambatan lagi

• lesi sudah menghilang sebagian

A • Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian

P • Intervensi di lanjutkan yaitu melakukan latihan fisik secara aktif dan pasif pada
bagian yang cidera
 DX 2 Hambatan mobilitas fisik b.d
Gangguan muskuloskeletal

I Mengajarkan klien latihan pasif dan aktif pada ekstremitas yang cidera

E Klien masih tampak terlihat pincang karena masih adanya lesi

R Lanjutkan pemberian pelatihan gerak aktif maupun pasif sampai klien bisa
mengatasi hambatan nya
DX 3 Ketidakseimbangan nutrisi b.d kurang dari kebutuhan tubuh

S • Klien mengatakan bahwa ia sudah bisa makan misalpun sedikit

O • Klien tambak segar dan berat badan tampak naik

A • Masalah teratasi sebagian

P • Intervensi dilanjutkan yaitu pemberian nutrisi serta pemberian cairan yang adekuat
 DX 3 Ketidakseimbangan nutrisi b.d kurang
dari kebutuhan tubuh
I • Klien mengatakan bahwa ia sudah bisa makan

E • Berat badan klien mulai meningkat

R • lanjutkan pemberian nutrisi secara teratur dan pemberian cairan

jurnal
Jurnal 1
Judul Jurnal : Effectiveness of
electroacupuncture for pain after
osteosarcoma post surgery
Peneliti : Chi He, Qing-xi Tang, Ying-
xia Li, Kai He, Zhi-ling Hou
Tahun Jurnal : 2019
Nama Jurnal : Medicine
Tujuan Penelitian : Untuk Menilai
efektivitas elektroakupuntur untuk
nyeri pada pasien osteosarcoma pasca
operasi.
Jenis Penelitian : Penelitian ini akan mempertimbangkan secara acak, uji coba terkontrol (RCT)
dari Elektroakupuntur untuk nyeri pada pasien dengan Osteosarcoma. Studi lain, termasuk uji
non-klinis, non-RCT juga akan dikeluarkan.

Metode Penelitian : Dalam studi ini, peneliti akan mencari secara komprehensif database
elektronik berikut dari awal hingga saat ini tanpa batasan bahasa: Cochrane Library,
EMBASE,MEDLINE, Sumber Indeks Kumulatif Keperawatan dan Kesehatan Terkait, Data
Pengobatan komplementer dan, dan Database Sastra Biomedis Cina. Dua penulis secara
independen akan melakukan pemilihan studi, ekstraksi data, dan penilaian metodologis.
Kemudian perangkat lunak Rev Man 5.3 akan digunakan untuk analisis statistik yaitu dengan
menggunakan tahapan identifikasi, penyaringan, dan kelayakan.

Hasil Penelitian: Hasil utama adalah intensitas nyeri, yang dapat diukur dengan Skala Analog
Visual atau skala nyeri lainnya. Hasil sekunder termasuk kelangsungan hidup bebas kejadian,
kelangsungan hidup keseluruhan, kualitas hidup, yang diukur dengan 6-Item Survei Kesehatan
Formulir Pendek atau skala relevan lainnya, dan kejadian buruk .

Kesimpulan: Temuan penelitian ini akan memberikan bukti yang berguna tentang pengobatan
dan efek dari Elektroakupuntur untuk pasien dengan Osteosarcoma. Serta memberikan manfaat
pada tenaga medis.
 Jurnal 2
Judul jurnal : perawatan nyeri memperbaiki beban psikologis dan meningkatkan
kemanjuran dalam pengobatan gabungan radioterapi dan asam zoledronat untuk tulang
metastasis tumor ganas

Peneliti : Haihua Tan, Fengchun Wang, Mei Ni, Fengling Liu, & Pingxia Wu
Tahun Jurnal : 2019
Nama Jurnal : Int J Clin Exp Med

Tujuan Penelitian : Mengeksplorasi peran asuhan nyeri dalam meringankan beban psikologis dan
meningkatkan efektivitas terapi kombinasi radioterapi dan asam zoledronat untuk metastasis tulang
tumor ganas

Jenis Penelitian : Penelitian ini akan membandingkan kemanjuran menggunakan skala ostealgia
dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), kecemasan menggunakan skala kecemasan yang dinilai
sendiri, , Depresi menggunakan skala depresi self-rating, kualitas hidup menggunakan skor kualitas
hidup (SF-36) dan derajat kepuasan terhadap asuhan keperawatan menggunakan Newcastle
Satisfaction with Nursing Scale (NSNS).
Metode and material : Seratus tiga puluh tujuh pasien dengan metastasis tulang tumor ganas terdaftar
sebagai subjek penelitian. Semua pasien menerima asam zoledronat yang dikombinasikan dengan radioterapi
untuk pengobatan nyeri tulang. Mereka secara acak dibagi menjadi kelompok kontrol dengan 62 pasien yang
menjalani prosedur keperawatan reguler, dan kelompok observasi dengan 75 pasien yang menjalani prosedur
keperawatan reguler dikombinasikan dengan perawatan perawatan nyeri.

Hasil: hasil analisis penelitian ini menunjukan bahwa pengobatan gabungan radioterapi dan asam
zoledronat dapat meningkatkan skor kecemasan dan depresi pada pasien, namun pasien yang
menerima perawatan nyeri memperoleh peningkatan yang lebih tinggi , oleh karena itu, untuk pasien
dengan metastasis tulang tumor ganas, perawatan nyeri dapat meningkatkan efikasi pengobatan
kombinasi radioterapi dan asam zoledronat, memperbaiki kecemasan dan depresi, meningkatkan
kualitas hidup dan tingkat kepuasan terhadap keperawatan

Kesimpulan : penelitian ini bisa menjadi bukti dalam hal perawatan pada pasien dengan metastasis
tulang tumor ganas, yaitu dengan melakukan perawatan nyeri yang dapat meningkatkan efikasi
pengobatan kombinasi radioterapi dan asam zoledronat, memperbaiki kecemasan dan depresi,
meningkatkan kualitas hidup dan tingkat kepuasan terhadap keperawatan
Jurnal 3
Judul Penelitian: Use Of A Calcium Sulfate
Calcium Phosphate Synthetic Bone Graft
Composite In The Surgical Management Of
Primary Bone Tumors

Peneliti: Nathan Evaniew, MD; Victoria Tan, BSc;

Naveen Parasu, MBBS, FRCR, FRCPC; Erik
Jurriaans, MB, ChB, FRCPC; Karen Finlay, MD,
FRCSC; Benjamin Deheshi, MSc, MD, FRCSC;
Michelle Ghert, MD, FRCSC

Nama Jurnal: Orthopedics Journal

Tahun Jurnal: 2013
Jenis Penelitian: Penelitian ini menggunakan database khusus ahli bedah dengan semua pasien menjalani kuretase
intralesi dari tumor tulang primer yang diikuti oleh rekonstruksi kavitasi dengan PRODENSE yang diidentifikasi. Ada
beberapa pasien yang dikeluarkan dari penelitian ini dikarenakan pasien tersebut merupakan pasien yang rekonstruksi
PRODENSE nya dilengkapi dengan fiksasi internal atau bahan cangkok yang lainnya.

Hasil:
Diantara 24 pasien yang terlibat, 17 diantaranya mengalami luka bakar yang menyebabkan infeksi pada luka operasi
dalam 13 Minggu pasca operasi.Pasien ini mengalami tumor sel raksasa Tibia proksimal dengan volume 180 cm³ dan
pasien tersebut menjalani pengangkatan PRO-DENSE lengkap, irigasi ekstensif dan debridemen, serta implantasi
PMMA, dan dia menerima 64 cm³ dari PRO-DENSE.Sehingga tiga bulan kemudian, pasien tersebut menanggung beban
penuh dan lukanya telah sembuh.

Kesimpulan:
Berdasarkan penelitian didapatkan hasil bahwa PRO-DENSE merupakan pilihan yang layak untuk rekonstruksi defek
tulang kavitas setelah dilakukannya kuretase intralesi primer. Dengan dilakukannya PRO-DENSE, maka pada pasien
yang mengalami tumor tulang dapat dengan cepat kembalinya fungsional awal ke aktivitas kehidupan sehari-hari tanpa
komplikasi yang terkait dengan penggunaan cangkok tulang sintetis.
thanks