LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

STROKE HEMORAGIK DI RUANG MINA 1

RSUDZA BANDA ACEH

Oleh:

AGUSTINA LUIS CLARITA OMBA, S.Kep

2212501010090

Pembimbing:

Ns. Riski Amalia, S.Kep.,M.Kep

KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR (K3S)

STASE KEPERAWATAN DASAR
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
TAHUN 2023

A. PENGERTIAN STROKE HEMORAGIK
 Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat

gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam

atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain

vaskular (Muttaqin, 2008).Stroke adalah sindrom klinis yang awalnya timbulnya mendadak,

progresi cepat berupa defisit neurologis fokal dan atau global, yang berlangsung 24 jam atau

lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata – mata disebabkan oleh gangguan

peredaran darah otak non traumatic. ( Mansjoer, 2002 ; 17 )

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah

sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain:

hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat

melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien

umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).

Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran

darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian

merusaknya (M. Adib, 2009).

Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke

yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat

mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir

dengan kelumpuhan.

B. KLASIFIKASI

1. Transient Ischemic Attack (TIA)

TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak sepintas dan

menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak lebih dari 24 jam.
2. Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND)

RIND adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak berlangsung

lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1-3 minggu

1. Stroke in Evolution (Progressing Stroke)

Stroke in evolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah

otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampe

bbrpa hari

2. Stroke in Resolution

Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran

darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai maksimal dalam beberapa jam

sampai bbrapa hari

3. Completed Stroke (infark serebri)

Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau gangguan

peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa memburuk lagi.

Menurut Lokasi

1. Hemoragi serebral adalah hemoragi dapat terjadi diluar durameter (hemoragi

ekstradural/epidural) dibawah dura meter (hemoragi subdural), diruang subaraknoid

(hemoragi subaraknoid) / didalam substansi otak (hemoragi intraserebral)

2. Hemoragi ekstradural adalah kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan

segera ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah/arteri
 meninges lain.Pasien harus diatasi dalam beberapa jam cedera untuk mempertahankan

hidup.

3. Hemoragi subdural pada dasarnya sama dengan hemorasi epidural,kecuali bahwa

hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya periode pembentukan

hematoma lebih lama (Interval jelas lebih lama) dan menyebabkan tekanan pada otak.

4. Hemoragi subaraknoid dapat terjadi sebagai akibat trauma/hipertensi tetapi penyebab

paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area sirkulus willisi dan malformasi arteri

vena congenital pada otak.

5. Hemoragi intraserebral : Hemoragi / perdarahan disubstansi dalam otak paling umum

pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral karena perbahan degeneratif

karena penyakit ini biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah. (Brunner, 2002 ;

2132-2133)

C. ETIOLOGI

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi

1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.

2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya

pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.

Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi

perdarahan

3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

 4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal,

terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung

masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.

5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi

pembuluh darah.

Faktor resiko pada stroke adalah

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,

penyakit jantung kongestif)

3. Kolesterol tinggi, obesitas

4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)

5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

6. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol

D. PATOFISIOLOGI 

Stroke hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak sangat sensitif

terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat. Perdarahan di dalam otak

dapat mengganggu jaringan otak, sehinga menyebabkan pembengkakan, mengumpul menjadi

sebuah massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga meningkatkan tekanan pada otak dan

menekan tulang tengkorak.

Stroke hemoragik secara umum disebabkan oleh perdarahan intraserebral dan perdarahan

subaraknoid. Faktor risiko yang paling penting untuk terjadi perdarahan intraserebral adalah usia
dan hipertensi. Seiring dengan penuaan menyebabkan degenerasi pembuluh darah di otak yang

berisiko untuk ruptur. Gejala neurologik yang timbul karena ekstravasasi darah ke jaringan otak

yang menyebabkan nekrosis. Proses resolusi hematoma terjadi 4-8minggu dan akhirnya

meninggalkan sisa berupa kavitas kista. Selain kerusakan parenkim otak,akibat volume

perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan

menyebabkan penurunan tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak.

Pada perdarahan subaraknoid, iritasi meningen oleh darah mengakibatkan nyeri kepala

mendadak yang sangat berat disertai fotofobia, mual, muntah dan tanda-tanda meningismus

(kaku kuduk dan tanda kering). Darah yang masuk ke ruang subaraknoid dapat menyebabkan

komplikasi hidrosefalus karena gangguan absorpsi cairan otak. Pada perdarahan yang lebih berat,

dapat terjadi peningkatan tekanan intrakranial dan gangguan kesadaran, edema papil, dan

perdarahan retina. Peningkatan tekanan intrakranial juga menyebabkan gejala sistemik seperti

bradikardi dan hipertensi. Tanda neurologis fokal dapat terjadi akibat efek iritasi darah

bersamaan dengan iskemia. Apabila terjadi kerusakan hipotalmus maka akan terjadi demam.

Dalam 46 jam, darah dan plasma yang mengelilingi otak menyebabkan gangguan saluran darah

otak,edema vasogenik dan sitotoksik, kerusakan neuronal dan nekrosis jaringan.

 F. MANIFESTASI KLINIS STROKE HEMORAGIK

1. Defisit lapang pandang ( pengelihatan )

a. Hemonimus, hemianopsia ( kehilangan setengah lapang pengelihatan )

Tidak menyadari orang atau objek di tempat kehilangan pengelihatan.

b. Kehilangan pengelihatan perifer

Kesulitan melihat pada malam hari

c. Diplopia

Penglihatan ganda

2. Defisit motorik

a.       Hemiparesis

Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama

b.      Hemiplegia

Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama ( karena lesi pada hemisfer yang

berlawanan )

c.       Ataksia

Berjalan tidak mantap, tegak.

d.      Disartia

Kesulitan dalam membentuk kata.

e.       Disfagia

Kesulitan dalam menelan.

3.      Defisit sensorik

Parestesia ( terjadi pada sistem berlawanan dari lesi )

Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh

4.      Defisit verbal

a.       Afasia ekspresif

Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami

 b.      Afasia reseptif

Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara tapi tidak masuk akal.

c.       Afasia global

5.      Defisit Kognitif

Kehilangan memori jangka pendek dan panjang.

Penurunan lapang perhatian.

Perubahan penilaian

6.      Defisit emosional

Kehilangan kontrol diri.

Depresi, menarik diri.

Perasaan isolasi.

( Brunner, 2002; 2135 – 2136 )

E. KOMPLIKASI 

1. Hipoxia serebral, diminimalkan dengan memberikan oksigen ke darah yang adekuat ke

otak, pemberian oksigen, suplemen dan mempertahankan hemoglobin dan hematokrit

pada tingkat dapat di terima akan membantu dalam mempertahankan oksigen jaringan.

2. Aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah stroke, maka dapat terjadi

peradangan di dalam rongga dada dan kadang-kadang pnemonia.

3. Dekubitus, karena penderita mengalami kelumpuhan dan kehilangan perasaannya.

Dekubitus selalu menjadi ancaman khususnya di daerah bokong, panggul, pergelangan

kaki, tumit bahkan telinga.

4. Kejang atau konvulsi, serangan ini lebih besar kemungkinannya terjadi bila korteks serebri

sendiri telah terkena dari pada serangan stroke yang mengenai struktur otak yang lebih

dalam.
 5. Vasospasme, terjadi stroke hemorogic juga sebelum pembedahan. Pada individu dengan

aneurisme biasanya terjadi dari 3-12 hari setelah hemoragi subaraknoid.

6. Hidrosefalus, menandakan adanya ketidakseimbangan antara pembentukan dan reabsorbsi

dari CSS. Hidrosefalus terjadi pada 15-20 % pasien dengan hemoragi subaraknoid.

7. Disritmia, karena darah dalam CSS yang membasahi batang otak mengiritasi area tersebut.

Batang otak mempengaruhi frekuensi jantung sehingga adanya iritasi kimia, dapat

mengakibatkan ketidakteraturan ritme jantung.

8. Curah jantung dan integritas pembuluh darah serebral. Hipertensi atau hipotensi eksterm

perlu di hindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi

meluasnya area cedera.

9. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium. Embolisme

akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral.

10. Pneumonia terjadi akibat gangguan pada gerakan menelan. Mobilitas dan pengembangan

paru serta batuk yang parah setelah serangan.

F. PENATALAKSANAAN MEDIS 

Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:

1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral

2. Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar daerah

itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk

menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan

aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan

frekuensi) serta tekanan darah.

3. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

4. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,

pemberian dexamethason.
 5. Pengobatan

a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase

akut.

b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa

trombolitik/emobolik.

c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral

6. Penatalaksanaan Pembedahan

7. Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak. Penderita

yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi,

diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi

umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 

1. Angiografi cerebral

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan

arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism

atau malformasi vaskular.

2. Lumbal pungsi

Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan

adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.

3. CT scan

Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya

jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.

4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya

perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari

hemoragik.
 5. EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan

yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN SH (STROKE HEMORAGIK)

A. PENGKAJIAN

1. Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,

alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose

medis.

2. Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat

berkomunikasi.

3. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang

melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai

tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang

lain.

4. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma

kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,

vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

5. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

6. Pemeriksaan Fisik

Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksaan

fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis, pemeriksaan fisik
sebaiknya dilakukan secara persistem (B1-B6) dengan focus pemeriksaan fisik pada

pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.

a. Keadaan umum

Umumnya mengalami penurunan kesadaran, kadang mengalami gangguan bicara yaitu

sulit dimengerti kadang tidak bisa bicara dan pada tanda-tanda vital : tekanan darah

meningkat dan denyut nadi bervariasi

b. B1 (Breathing)

Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas,

penggunaan otot bantu napas dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi

napas tambahan seperti ronki pada klien dengan peningkatan produksi secret dan

kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien strok dengan

penurunan tingkat kesadaran (koma).

Pada klien dengan tingkat kesadaran komposmentis, pengkajian inspeksi

pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi torak didapatkan taktil vremitus seimbang

kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.

c.       B2 (Blood)

Pengkajian pada system kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang

sering terjadi pada klien strok dimana refleks sirkulasi sudah tidak baik lagi. Tekanan

darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi massif (tekanan darah

>200mmHg)

d.      B3 (Brain)

Disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.

Atraksia (ketidakmampuan dalam melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya),

seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya

Lobus frontal : kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didapatkan Stroke

menyebabkan berbagai deficit neurologis, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah

mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan aliran darah
kolateral (sekunder dan aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik

sepenuhnya. Peningkatan B3 (Brain) merupakan pemeriksaan focus dan lebih lengkap

dibandingkan pengkajian pada system lainnya

1) Pengkajian tingkat kesadaran

Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan parameter

yang paling penting yang membutuhkan pengkajian.Tingkat keterjagaan klien dan

respon terhadap lingkungan adalah indicator yang paling sensitive untuk disfungsi

system persarafan. Beberapa system digunakan untuk membuat peringkat perubahan

dalam kewaspadaan dan keterjagaan

Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien strok biasanya berkisar pada tingkat

latergi, stupor dan semikomatosa.Jika klien sudah mengalami koma maka penilaian

GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk

pemantauan pemberian asuhan.

2) Pengkajian fungsi serebral

Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus

frontal dan hemisfer

3) Ekspresi Status mental

Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara. ekspresi wajah dan aktivitas

motorik klien. Pada klien strok tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami

perubahan.

4) Fungsi intelektual

Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek maupun

jangka panjang.Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa

kasus klien mengalami brain damage yang kesulitan untuk mengenal persamaan dan

perbedaan yang tidak begitu nyata

5) Kemapuan bahasa

Penurunan kemampuan bahasa tergantung pada daerah lesi yang mempengaruhi

fungsi serebral.Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian posterior dari

girus temporallis superior (area wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien

tidak dapat memahami bahasa lisan dan bahasa tertulis.Sedangkan lesi pada bagian

posterior dari girus frontalis inferior (area Broka) didapatkan disfagia ekspresif,

yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya

tidak lancar.Disatria (kesulitan berbicara, ditunjukkan dengan bicara yang sulit

dimengerti yang jika kerusakan telah terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori

atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat

ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan

kurang motivasi yang menyebabkan klien ini menghadapi masalah prustasi dalam

program rehabilitasi mereka. Depresi umum terjadi dan mungkin diperberat oleh

respon alamiah klien terhadap penyakit katastrofik ini.Masalah psikologis lain juga

umum terjadi dan dimanifestasikan oleh emosi yang labil, permusuhan, prustasi,

dendam dan kurang kerjasama.

6) Hemisfer

Strok hemisfer kanan didapatkan hemiparase sebelah kiri tubuh, penilaian buruk dan

mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi

berlawanan tersebut. Pada strok hemisfer kiri, mengalami hemiparese kanan,

perilaku lambat dan sangat hati-hati, kelainan bidang pandang sebelah kanan,

disfagia global, afasia dan mudah frustasi.

7) Pengkajian saraf cranial

Pemeriksaan ini meliputi pemerikasaan saraf cranial I – XII

a) Saraf I

Biasanya pada klien stroke tidak ada kalinan pada fungsi penciuman
 b) Saraf II

Disfungsi persepsi fisual karena gangguan jara sensori primer diantara mata dan

kortek fisual. Gangguan hubungan fisual- spasial (mendapatkan hubungan dua

atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien denga hemiplegia

kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidak

mampuan dalam menyocokkan pakaian ke bagian tubuh

c) Saraf III, IV dan VI

Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada satu sisi otot -otot okularis

didpatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral disisi yang sakit

d) Saraf V

Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus,

penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang

bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus

dan eksternus

e) Saraf VII

Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi

f) Saraf IX dan X

Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut

g) Saraf XI

Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius

h) Saraf XII

Lidah simetris, terdapat defiasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta indra

pengecapan normal

8) Pengkajian system motorik

Stroke adalah penyakit saraf motorik atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol

volunteer terhadap gerakan motorik, oleh karena UMM bersilangan, gangguan control
 motor volunteer dapat menunjukkan kerusakan pada UMM di sisi yang berlawanan

dari otak.

a) Inspeksi umum didpatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi

pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh

adalah tanda yang lain.

b) Fasikulasi didapatkan pada oot-otot ekstremitas

c) Tonus otot didapatkan meningkat

d) Kekuatan otot pada penilaian dengan menggunakan tingkat kekuatan otot pada sisi

sakit didapatkan tingkat nol

e) Keseimbangan dan koordinasi didapatkan mengalami gangguan karena hemiparese

dan hemiplegia.

9) Pemeriksaan Refleks

Pemerikasaan reflek terdiri atas pemerikasaan reflek profunda dan pemeriksaan reflek

patologis

a) Pemeriksaan reflek profunda : pengetukan pada tendon, ligamnetum atau

periosteum derajat reflek pada respon normal

b) Pemeriksaan reflek patologis : pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh

akan menghilang setelah beberapa hari reflek fisiologis akan muncul kembali

didahului dengan reflek patologis

c) Gerakan involunter tidak ditemukan adanya tremor, TIC dan distonia. Pada

keadaan tertentu klien biasanya mengalami kejang umum terutama pada anak

dengan stroke disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi. Kejang berhubungan

sekunder apabila areal fokal kortika yang peka

10) Pengkajian system sensori ;

Dapat terjadi hemihipestesi.Pada pasien terdapat ketidakmampuan untuk

menginterpretasikan sensasi.Disfungsi persepesi fisual karena gangguan jarak sensori

primer diantara mata dan kortek fisual.

 Gangguan hubungan fisual spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek

dengan area spasial) sering terlihat pada klien hemiplagia kiri.Klien mungkin tidak

dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan mencocokkan pakaian

ke bagian tubuh.Kehilangan sensoro stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan

atau mungkin lebih berat, dengan kehilangn propriosepsi (kemampuan untuk

merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh serta kesulitan dalam menginterpretasikan

stimuli fisual, taktil dan audiotorius).

e.    B4 (Bladder)

Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara karena konfusi,

ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk

mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang

control sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini dilakukan

katerisasi intermiten dengan teknik steril.Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan

kerusakan neurologis luas.

f.    B5 (Bowel)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada

fase akut.Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung

sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi.Pola defekasi biasanya terjadi

konstipasi akibat penurunan peristaltic usus.Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut

menunjukkan kerusakan neurologis luas.

g.   B6 (Bone)

Stroke merupakan penyakit yang mengakibatkan kehilangan control volunteer terhadap

gerakan motorik. Oleh karena neuron motor volunteer pada salah satu sisi tubuh dapat

menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak.

Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena

lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh

adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
 kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda

dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah

mobilitas fisik.

Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau

paralise/hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan

istirahat.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak

terhambat

2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak

3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan

neurovaskuler

4. Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik

6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran

7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

1. RENCANA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Monitorang neurologis
Perfusi jaringan tindakan keperawatan 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi
serebral  b.d aliran selama … x 24 jam, dan bentuk  pupil
darah ke otak diharapkan suplai aliran 2. Monitor tingkat kesadaran klien
terhambat. darah keotak lancar 3. Monitir tanda-tanda vital
dengan kriteria hasil: 4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
a. Nyeri kepala / muntah
vertigo 5. Monitor respon klien terhadap
berkurang pengobatan
sampai de- 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
ngan hilang 7. Observasi kondisi fisik klien
b. Berfungsinya
saraf dengan Terapi oksigen
baik 1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
c. Tanda-tanda 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
vital stabil 3. Berikan oksigen sesuai intruksi
 TD : 120/80- 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen
130/90 dan sistem humidifier
N : 80-100 5. Beri penjelasan kepada klien tentang
x/mnt pentingnya pemberian oksigen
RR : 16-24X 6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
T : 36.7 7. Monitor respon klien terhadap
Nyeri skala 1 pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktifitas dan tidur
2 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Libatkan keluarga untuk membantu
komunikasi verbal tindakan keperawatan memahami / memahamkan informasi
b.d penurunan selama  … x 24 jam, dari / ke klien
sirkulasi ke otak diharapkan klien mampu 2. Dengarkan setiap ucapan klien
untuk berkomunikasi lagi dengan penuh perhatian
dengan kriteria hasil: 3. Gunakan kata-kata sederhana dan
a. dapat menjawab pendek dalam komunikasi dengan
pertanyaan yang klien
diajukan perawat 4. Dorong klien untuk mengulang kata-
b. dapat mengerti kata
dan memahami 5. Berikan arahan / perintah yang
pesan-pesan sederhana setiap interaksi dengan
melalui gambar klien
c. dapat 6. Programkan speech-language teraphy
mengekspresikan 7.    Lakukan speech-language teraphy
perasaannya setiap interaksi dengan klien
secara verbal
maupun nonverbal
3 Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan 1. Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak
fisik b.d kerusakan tindakan keperawatan aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat
neurovas-kuler selama … x24 jam, 2. Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi
diharapkan klien dapat ekstrimitas yang parese / plegi dalam
melakukan pergerakan toleransi nyeri
fisik dengan kriteria hasil 3. Topang ekstrimitas dengan bantal untuk
: mencegah atau mangurangi bengkak
a. Tidak terjadi 4. Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan
kontraktur otot dan dan kemampuan klien
footdrop 5. Motivasi klien untuk melakukan latihan
b. Pasien sendi seperti yang disarankan
berpartisipasi 6. Libatkan keluarga untuk membantu klien
dalam program latihan sendi
latihan
c. Pasien mencapai
keseimbangan saat
duduk
b. Pasien mampu
menggunakan sisi
tubuh yang tidak
sakit untuk
kompensasi
hilangnya fungsi
pada sisi yang
parese/plegi
4 Resiko kerusakan Setelah dilakukan 1     Beri penjelasan pada klien tentang: resiko
integritas kulit b.d tindakan perawatan adanya luka tekan, tanda dan gejala luka
 immobilisasi fisik selama … x 24 jam,
diharapkan pasien
mampu mengetahui dan 2     Berikan masase sederhana
mengontrol resiko
dengan kriteria hasil :
a. Klien mampu
menge-nali tanda dan
gejala  adanya resiko
luka tekan
b. Klien mampu
berpartisi-pasi dalam
pencegahan resiko
luka tekan (masase
sederhana, alih ba-
ring, manajemen
nutrisi, manajemen
tekanan).
4     Berikan manajemen nutrisi
5 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan
berhubungan dengan tindakan perawatan
penurunan tingkat selama 3 x 24 jam,
kesadaran diharapkan tidak terjadi
aspirasi pada pasien
dengan kriteria hasil :
a. Dapat bernafas
dengan
mudah,frekuensi
pernafasan normal
b. Mampu
tekan, tindakan pencegahan agar tidak terjadi
luka tekan)
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Gunakan lotion, minyak atau
bedak untuk pelicin
3. Lakukan masase secara teratur
4. Anjurkan klien untuk rileks selama
masase
5. Jangan masase pada area
kemerahan utk menghindari
kerusakan kapiler
6. Evaluasi respon klien terhadap
masase
7. Lakukan alih baring
8. Ubah posisi klien setiap 30 menit-
2 jam
9. Pertahankan tempat tidur sedatar
mungkin untuk mengurangi
kekuatan geseran
10. Batasi posisi semi fowler hanya 30
menit
11. Observasi area yang tertekan
(telinga, mata kaki, sakrum,
skrotum, siku, ischium, skapula)
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
2. Monitor intake nutrisi
3. Tingkatkan masukan protein dan
karbohidrat untuk memelihara ke-
seimbangan nitrogen positif
Berikan manajemen tekanan
1. Monitor kulit adanya kemerahan
dan pecah-pecah
2. Beri pelembab pada kulit yang
kering dan pecah-pecah
3. Jaga sprei dalam keadaan bersih
dan kering
4. Monitor aktivitas dan mobilitas
klien
5. Beri bedak atau kamper spritus
pada area yang tertekan
Aspiration Control Management :
1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
dankemampuan menelan
2. Pelihara jalan nafas
3. Lakukan saction bila diperlukan
4. Haluskan makanan yang akan diberikan
5. Haluskan obat sebelum pemberian
 menelan,menguny
ah tanpa terjadi
aspirasi

6 Resiko Injuri Setelah dilakukan Risk Control Injury

berhubungan dengan tindakan perawatan 1. menyediakan lingkungan yang aman
penurunan tingkat selama 3 x 24 jam, bagi pasien
kesadaran diharapkan tidak terjadi 2. memberikan informasi mengenai cara
trauma pada pasien mencegah cedera
dengan kriteria hasil: 3. memberikan penerangan yang cukup
a. bebas dari cedera 4. menganjurkan keluarga untuk selalu
b. mampu menemani pasien
menjelaskan factor
resiko dari
lingkungan dan
cara untuk
mencegah cedera
c. menggunakan
fasilitas kesehatan
yang ada
7 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Respiratori Status Management
efektif berhubungan tindakan perawatan 1. Pertahankan jalan nafas yang paten
dengan penurunan selama 3 x 24 jam, 2. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
kesadaran diharapkan pola nafas 3. Berikan terapi O2
pasien efektif dengan 4. Dengarkan adanya  kelainan suara
kriteria hasil : tambahan
a. Menujukkan jalan 5. Monitor vital sign
nafas paten ( tidak
merasa tercekik,
irama nafas
normal, frekuensi
nafas normal,tidak
ada suara nafas
tambahan
b. Tanda-tanda vital
dalam batas normal
( NIC-NOC, 2013 )

Discharge planning bagi pasien stroke

1. Memastikan keamanan bagi pasien setelah pemulangan
2. Memilih perawatan, bantuan, atau peralatan khusus yang dibutuhkan
3. Merancang untuk pelayanan rehabilitasi lanjut atau tindakan lainnya di rumah (misal
kunjungan rumah oleh tim kesehatan)
4. Penunjukkan health care provider yang akan memonitor status kesehatan pasien
5. Menentukan pemberi bantuan yang akan bekerja sebagai partner dengan pasien untuk
memberikan perawatan dan bantuan harian di rumah, dan mengajarkan tindakan yang
dibutuhkan.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta. EGC

Mansjoer, Arif, 2002, Ilmu Penyakit Saraf, EGC : Jakarta

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.  Jakarta :
Salemba Medika

NIC-NOC. 2013. Alikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnose Medis dan NANDA. Jilid
2. Jakarta:Media Action.

___________. Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragic. Diakses pada tanggal 10 Agustus 2014 di
http://nursingbegin.com/askep-stroke-hemoragik/

___________. Konsep Teori Stroke Hemoragik. Diakses pada tanggal 10 Agustus

2014 http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/
PASIEN KELOLAAN
 KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHFAKULTAS
KEPERAWATAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
DARUSSALAM – BANDA ACEH

Nama Mahasiswa : Agustina Luis Clarita Omba,S.Kep

NIM : 2212501010090
Tanggal : 30 Januari 2023
Ruang : Mina-1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. IDENTITAS
Nama : Tn. I
Usia : 55 Tahun 2 Bulan 17 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Blang Panyang Kota Lhokseumawe
Pekerjaan : Pedagang
Status : Kawin
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 27 Januari 2023
Diagnosa Medis : Stroke, not specified as haemorrhange or infarction
No. CM/Reg : 1-32-98-79
Tanggal pengkajian : 30 Januari 2023

II. STATUS KESEHATAN

Keluhan Utama (saat ini) : Penurunan kesadaran

Riwayat penyakit sekarang : Pasien masuk rumah sakit dengan kondisi umum
penurunan kesadaran +- 3 hari, pasien mengalami nyeri di kepala lalu bicara tidak
nyambung
Riwayat penyakit sebelumnya : Tidak ada
Riwayat Kesehatan keluarga :
Tidak ada
 Genogram Keluarga (tiga keturunan) :

Keterangan :

= Laki-laki meninggal

= Perempuan meninggal

= Laki-laki

= Perempuan

= Laki-laki atau perempuan yang sakit

--------- = Tinggal Serumah

III. POLA KEBIASAAN

1. Pola Nutrisi :
a. Cara Makan : Oral NGT
b. Frekuensi : x/hari
c. Jenis diet :
d. Nafsu makan : Baik Kurang Tidak ada nafsu makan
e. Porsi Makan : 1 Porsi ½ porsi ¼ porsi
Tidak bisa mengunyah
f. Perubahan BB selama sakit : Kg
g. Data tambahan (data
fokus):...............................................................................................................
.
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. Pola Eliminasi :
a. Buang air Besar
1) Frekuensi : kali/hari
2) Waktu : Pagi Siang Sore Malam
3) Keluhan : Kolostomi Konstipasi Haemoroid Diare
Sakit saat BAB
4) Penggunaan Pencahar : Ada Tidak ada
5) Data tambahan (data
fokus):.........................................................................................................
.
......................................................................................................................
.......................................................................................................................
b. Buang air Kecil
1) Frekuensi : kali/hari
2) Volume : cc
3) Warna : Normal Keruh Campur darah teh pekat
4) Bau : Khas/normal Amoniak
5) Penggunaan alat bantu :

6) Keluhan :
7) Data tambahan (data
fokus):..........................................................................................................
.
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
c. Pola Tidur dan istirahat
1) Waktu tidur : Siang Jam .......s/d jam........Wib
Malam Jam .......s/d jam........Wib
2) Lama tidur : jam/hari
3) Kesulitan tidur :
4) Data tambahan (data
fokus):..........................................................................................................
.
.......................................................................................................................
......................................................................................................................

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas dibantu :
2) Skala ketergantungan
0: Pasien tidak tergantung pada orang lain/mandiri
1: Pasien butuh sedikit bantuan
2: Pasien butuh bantuan tanpa peralatan khusus
3: Pasien butuh bantuan/peralatan khusus
4: Pasien sangat tergantung pd pemberi pelayanan
 3) Data tambahan (data
fokus):..........................................................................................................
.
...................................................................................................................
......................................................................................................................

e. Personal hygiene
1) Rambut : Bersih Kotor Bau
2) Mulut : Bersih Kotor Bau
3) Kulit : Bersih Kotor Bau
4) Kuku : Bersih Kotor Pendek Panjang
5) Genetalia : Bersih Kotor Bau
6) Data tambahan (data
fokus):...........................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

3. Aspek psikologis:
a. Konsep diri :
1) Gambaran diri :

2) Ideal diri :
3) Harga diri :

4) Fungsi diri :

5) Identitas diri :

b. Status emosi :

c. Mekanisme koping :

d. Harapan terhadap perawatan :

4. Aspek Spritual :
Kegiatan keagamaan yang dilakukan selama sakit :
a. Shalat : Ya Tidak
b. Berdoa’ : Ya Tidak
c. Berdzikir : Ya Tidak
d. Mengaji : Ya Tidak
e. Lain-lain :
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran : Compos Mentis Apatis Samnolen
Pre-coma Coma

3. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : kali/menit Teratur Tidak Teratur
Kuat Lemah
Suhu :
Pernafasan : kali/menit
Tinggi badan : cm
Berat Badan : kg

Kepala (bentuk) : Bulat Oval Hematom

Pusing Nyeri, skala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Rambut (distribusi)
: Lebat Jarang Hitam Pirang

Mata, Cekung :
Ya Tidak
Sklera :
Normal Ikterik Merah Perdarahan
Konjungtiva :
Normal Pucat Tidak Pucat
Palpebra :
Normal Hematom Bengkak Udem
Pupil :
Isokor Anisokor Dilatasi
Fungsi Penglihatan:
Baik Kabur Tidak Jelas
Reaksi terhadap cahay
Baik Tidak reaksi

Telinga :
Normal Serumen Luk Infeksi
a
Fungsi Pendengaran Baik Kurang Tidak dapat mendengar
Hidung : Normal Perdarahan Sekret
Obstruksi benda asing

Mulut : Caries ot
Normal Ba
Lidah : or
Bersih u
Gigi : Tidak
Lengkap K
lengkap
Infeksi
Kot Stomatitis
or
Ber
plak
Berlub
ang
 Gusi : Normal Bengkak Berdarah Infeksi
Lain-lain :
Leher : Normal Kaku kuduk Fraktur
Pembesaran Kel.Thyroid
Pembesaran Kel.Getah bening pada leher
Thorax (dada) : Simetris Tidak simetris Retraksi iga
Paru-paru : Ronchi Wheezing Stridor
Keluhan : Batuk Batuk berdarah Sesak
Bersekret banyak
Alat bantu penafasan : liter/menit, menggunakan......................
Bunyi jantung : BJ I BJ II
Keluhan : Nyeri dada Palpitasi

Mammae :
Nyeri tekan Ada benjolan Luka

Abdomen : Normal Tegang Asites Nyeri

tekan
Bising usus Perdarahan Tumor intra Abdomen

Ekstremitas Atas :
Fraktur Tumor Luk Udema
a
Skala nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 Lain-lain……….

Ekstremitas bawah : Fraktur Tumor Luk Udema

a
Skala nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 Lain-lain……….
Kulit Warna : Kebiru-biruan Pucat Bintik-bintik
merah
Ikterik
Akral : Dingin Hangat Panas Diaforesis
Turgor : Baik Sedang Jelek

Genetalia : Tumor Infeksi Fistel Luka

Lain-lain :.................
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :

2. Radiologi : Hasilnya :
Gambar Terlampir :

3. CT-Scan :

4. Pemeriksaan EKG/Echo/EEG/EMG/Endoskopi/USG

VI. PROGRAM PENGOBATAN

Injeksi Parenteral/Drips Oral/Sublingual/eyedrops/ea
rdrops/anal/lainnya
LAPORAN PASIEN

RESUME
 KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHFAKULTAS
KEPERAWATAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
DARUSSALAM – BANDA ACEH

Nama Mahasiswa : Agustina Luis Clarita Omba, S.Kep

NIM : 2212501010090
Tanggal : 30 Januari 2023
Ruang : Mina-1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

VII. IDENTITAS
Nama : Tn. H.B
Usia : 53 tahun 3 bulan 11 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Keude Trienggadeng, Pide Jaya
Pekerjaan : Pedagang
Status : Kawin
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 21 Januari 2023
Diagnosa Medis : Stroke, not specified as haemorrhange or infarction
No. CM/Reg : 1-32-98-79
Tanggal pengkajian : 30 Januari 2023

VIII. STATUS KESEHATAN

Keluhan Utama (saat ini) : Penurunan kesadaran

Riwayat penyakit sekarang : Pasien masuk rumah sakit dengan kondisi umum
penurunan kesadaran +- 3 hari, pasien mengalami nyeri di kepala lalu bicara tidak
nyambung
Riwayat penyakit sebelumnya : Tidak ada
Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada
 Genogram Keluarga (tiga keturunan) :

Keterangan :

= Laki-laki meninggal

= Perempuan meninggal

= Laki-laki

= Perempuan

= Laki-laki atau perempuan yang sakit

--------- = Tinggal Serumah

IX. POLA KEBIASAAN

1. Pola Nutrisi :
a. Cara Makan : Oral NGT
b. Frekuensi : x/hari
c. Jenis diet :
d. Nafsu makan : Baik Kurang Tidak ada nafsu makan
e. Porsi Makan : 1 Porsi ½ porsi ¼ porsi
Tidak bisa mengunyah
f. Perubahan BB selama sakit : Kg
g. Data tambahan (data
fokus):...............................................................................................................
.
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. Pola Eliminasi :
a. Buang air Besar
1) Frekuensi : kali/hari
2) Waktu : Pagi Siang Sore Malam
3) Keluhan : Kolostomi Konstipasi Haemoroid Diare
Sakit saat BAB
4) Penggunaan Pencahar : Ada Tidak ada
5) Data tambahan (data
fokus):.........................................................................................................
.
......................................................................................................................
.......................................................................................................................
b. Buang air Kecil
1) Frekuensi : kali/hari
2) Volume : cc
3) Warna : Normal Keruh Campur darah teh pekat
4) Bau : Khas/normal Amoniak
5) Penggunaan alat bantu :
6) Keluhan :
7) Data tambahan (data
fokus):..........................................................................................................
.
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
c. Pola Tidur dan istirahat
1) Waktu tidur : Siang Jam .......s/d jam........Wib
Malam Jam .......s/d jam........Wib
2) Lama tidur : jam/hari
3) Kesulitan tidur :
4) Data tambahan (data
fokus):..........................................................................................................
.
.......................................................................................................................
......................................................................................................................

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas dibantu :
2) Skala ketergantungan
0: Pasien tidak tergantung pada orang lain/mandiri
1: Pasien butuh sedikit bantuan
2: Pasien butuh bantuan tanpa peralatan khusus
3: Pasien butuh bantuan/peralatan khusus
4: Pasien sangat tergantung pd pemberi pelayanan
 3) Data tambahan (data
fokus):..........................................................................................................
.
...................................................................................................................
......................................................................................................................

e. Personal hygiene
1) Rambut : Bersih Kotor Bau
2) Mulut : Bersih Kotor Bau
3) Kulit : Bersih Kotor Bau
4) Kuku : Bersih Kotor Pendek Panjang
5) Genetalia : Bersih Kotor Bau
6) Data tambahan (data
fokus):...........................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

3. Aspek psikologis:
a. Konsep diri :
1) Gambaran diri :

2) Ideal diri :
3) Harga diri :

4) Fungsi diri :

5) Identitas diri :

b. Status emosi :

c. Mekanisme koping :

d. Harapan terhadap perawatan :

4. Aspek Spritual :
Kegiatan keagamaan yang dilakukan selama sakit :
a. Shalat : Ya Tidak
b. Berdoa’ : Ya Tidak
c. Berdzikir : Ya Tidak
d. Mengaji : Ya Tidak
e. Lain-lain :
X. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran : Compos Mentis Apatis Samnolen
Pre-coma Coma

3. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : kali/menit Teratur Tidak Teratur
Kuat Lemah
Suhu :
Pernafasan : kali/menit
Tinggi badan : cm
Berat Badan : kg

Kepala (bentuk) : Bulat Oval Hematom

Pusing Nyeri, skala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Rambut (distribusi)
: Lebat Jarang Hitam Pirang

Mata, Cekung :
Ya Tidak
Sklera :
Normal Ikterik Merah Perdarahan
Konjungtiva :
Normal Pucat Tidak Pucat
Palpebra :
Normal Hematom Bengkak Udem
Pupil :
Isokor Anisokor Dilatasi
Fungsi Penglihatan:
Baik Kabur Tidak Jelas
Reaksi terhadap cahay
Baik Tidak reaksi

Telinga :
Normal Serumen Luk Infeksi
a
Fungsi Pendengaran Baik Kurang Tidak dapat mendengar
Hidung : Normal Perdarahan Sekret
Obstruksi benda asing

Mulut : Caries ot
Normal Ba
Lidah : or
Bersih u
Gigi : Tidak
Lengkap K
lengkap
Infeksi
Kot Stomatitis
or
Ber
plak
Berlub
ang
 Gusi : Normal Bengkak Berdarah Infeksi
Lain-lain :
Leher : Normal Kaku kuduk Fraktur
Pembesaran Kel.Thyroid
Pembesaran Kel.Getah bening pada leher
Thorax (dada) : Simetris Tidak simetris Retraksi iga
Paru-paru : Ronchi Wheezing Stridor
Keluhan : Batuk Batuk berdarah Sesak
Bersekret banyak
Alat bantu penafasan : liter/menit, menggunakan......................
Bunyi jantung : BJ I BJ II
Keluhan : Nyeri dada Palpitasi

Mammae :
Nyeri tekan Ada benjolan Luka

Abdomen : Normal Tegang Asites Nyeri

tekan
Bising usus Perdarahan Tumor intra Abdomen

Ekstremitas Atas :
Fraktur Tumor Luk Udema
a
Skala nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 Lain-lain……….

Ekstremitas bawah : Fraktur Tumor Luk Udema

a
Skala nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 Lain-lain……….
Kulit Warna : Kebiru-biruan Pucat Bintik-bintik
merah
Ikterik
Akral : Dingin Hangat Panas Diaforesis
Turgor : Baik Sedang Jelek

Genetalia : Tumor Infeksi Fistel Luka

Lain-lain :.................
XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (21/01/2023)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
DARAH RUTIN :
Hemoglobin 15,7 14,0 – 17,0 g/dL
Hematokrit 42* 45-55 %
Eritrosit 5,1 4,7 – 6,1 10 /mm3
6

Trombosit 206 150-450 103/mm3

Leukosit 408* 4,5 – 10,5 103/mm3

83 80 – 100 fL
31 27 – 31 pg
MCV
37* 32 – 36 %
MCH
11,5 – 14,5 %
MCHC
7,2 – 11,1 fL
RDW
fL
MPV
<15 mm/j
PDW
LED
0–6 %
Hitung jenis :
0–2 %
 Eosinofil
2–6 %
 Basofil
3 50 – 70 %
 Neutrofil batang 0 20 – 40 %
 Neutrofil segmen 4 2–8 %
 Limfosit 71*
 Monosit 16*
6

KIMIA KLINIK
GINJAL HIPERTENSI mg/dL
<50
Ureum
0,7-1,3 mg/dL
Kreatinin
mg/dL
41 <100
Glukose Random 1,3
3,5-5,0 g/dL
369
Albumin

3,6
I. PROGRAM PENGOBATAN
No. Nama Obat Pembe- Kegunaan
rian
1. Omeprazole 40 Mg/12j IV Menangani penyakit asam
lambung.
2. Dexketoprofen 1 amp/8j IV Untuk meredakan nyeri
intensitas ringan hingga
nyeri intensitas menengah.
Sebut saja nyeri karena
nyeri muskuloskeletal akut,
nyeri sakit gigi, hingga
nyeri akibat operasi
3. Lantus 0-0-1 SC Berperan untuk menahan sel
tubuh sehingga gula yang
berada di dalam darah dapat
masuk untuk dipecah
menjadi energi.
4. Flumucyl 3xCI PO Untuk mengobati penyakit-
penyakit pada saluran
pernapasan dengan gejala
dahak berlebih.
5. Nebul NaCl 3% Nebul Mempermudah pernafasan
6. Gentamicin 1 ampl/8j IV Untuk mengobati beberapa
jenis infeksi bakteri seperti
infeksi tulang, endokarditis,
radang pada panggul,
meningitis, pneumonia,
infeksi saluran kemih, dan
Sepsis
7. Vit. C 100mg/3x1 PO Meningkatkan sistem
kekebalan tubuh.
8. Zink 20mg/1x1 PO Suplemen untuk mencegah
atau mengatasi kekurangan
zinc atau seng. Selain itu,
suplemen mineral ini juga
digunakan dalam
pengobatan diare aku
 1. Laboratorium :

Hemoglobin 15,7 14,0-17,0 g/Dl

Hematokrit 42 45-55 %
Eritrosit 5,1 4,7-6,1 10

2. Radiologi : Hasilnya :
Gambar Terlampir :

3. CT-Scan :

4. Pemeriksaan EKG/Echo/EEG/EMG/Endoskopi/USG

XII. PROGRAM PENGOBATAN

Injeksi Parenteral/Drips Oral/Sublingual/eyedrops/ea
rdrops/anal/lainnya