Asuhan Keperawatan Pasien

Luka Bakar
ISS 2 TIK 5
 Definisi
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan
yang disebabkan kontak dengan sumber panas, bahan kimia, listrik dan
radiasi.
((Kemenkes, 2016))

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh perpindahan energi dari
sumber panas ke tubuh, memanaskan jaringan hingga menyebabkan
kerusakan yang mana panas dapat mengubah sifat protein seluler dan
mengganggu suplai darah.

(Williams & Hopper, 2015)

 Etiologi

1. Flame
2. Kontak
3. Scald
4. Chemical
5. Electrical
6. Radiation
(Williams & Hopper,2015)
 Grade Luka

Kedalaman luka Bagian kulit Penampilan Luka Perjalanan

yang terkena Kesembuhan

Luka bakar Epidermis - Memerah; putih ketika ditekan - Tidak meninggalkan

derajat I - Minimal/tanpa edema jaringan parut
(superfisial)

Luka bakar Epidermis dan - Melepuh; dasar luka berbintik- - Meninggalkan

derajat II (partial bagian dermis bintik merah; permukaan luka jaringan parut
thickness) basah - Depigmentasi
- Edema

Luka bakar Seluruh - Kering; luka bakar berwarna - Penyembuhan lama

derajat III (full ketebalan putih seperti bahan kulit/gosong karena tidak ada
thickness) dermis dan - Kulit retak, tampak bagian proses epitelisasi
(Smeltzer & Bare, 2013)
 Manifestasi klinis

Berdasar derajat luka

Derajat luka Gejala

Luka bakar derajat I (superfisial) - Kesemutan

- Hiperestesia (supersensivitas)
- Rasa nyeri mereda jika didinginkan

Luka bakar derajat II (partial - Nyeri

thickness) - Hiperestesia
- Sensitif terhadap udara yang dingin

Luka bakar derajat III (full - Tidak terasa nyeri

thickness) - Syok
(Smeltzer & Bare, 2013)
Patofisiologi
(Kemenkes, 2016)
 Fase Luka Bakar
1) Fase Akut
○ Disebut sebagai fase awal atau fase syok.
○ Mengalami ancaman gangguan airway (jalan napas),
breathing (mekanisme bernapas), dan circulation (sirkulasi).
2) Fase Sub-akut
○ Berlangsung setelah fase syok teratasi.
○ Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan
jaringan akibat kontak dengan sumber panas.
3) Fase Lanjut
○ Berlangsung sampai terjadinya jaringan parut akibat luka
dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional.

(Smeltzer & Bare, 2013)

Rule of Nine

Bagian Anterior dan Superior

Kepala dan leher 9%
Lengan
18%
(masing masing 9 %)
Badan bagian anterior 18%
Badan bagian superior 18%
Tungkai
36%
(masing-masing 18%)
Genitalia atau perineum 1%
TOTAL 100%
 Proses penyembuhan luka bakar

Fase Fase Fase

Inflamasi Proliferasi Maturasi

(Kemenkes, 2016)
 Pemeriksaan Penunjang

1. Hitung Darah Lengkap 8. Albumin serum

2. Leukosit 9. Albumin serum
3. GDA 10. BUN atau Kreatinin
4. Elektrolit serum 11. Loop aliran volume
5. Natrium urin 12. EKG
6. Alkali fosfat 13. Fotografi luka bakar
7. Glukosa serum (Kemenkes, 2016)
 Penatalaksanaan

A. Pre-rumah sakit
• Jauhkan penderita dari sumber luka bakar
• Kaji ABC (Airway, breathing, circulation)
• Kaji trauma yang lain
• Pertahankan panas tubuh
• Perhatikan kebutuhan untuk pemberian cairan
intravena
• Transportasi
(Rahayuningsih, 2012)
 Penatalaksanaan

B. Rumah sakit
1) Resusitasi Jalan Nafas
- Intubasi - Pemberian terapi
- Krikotiroidotomi inhalasi
- Pemberian Oksigen - Bilasan bronkoalveolar
100% - Perawatan rehabilitatif
- Perawatan Jalan nafas untuk respirasi
- Penghisapan sekret - Eskarotomi pada
(secara berkala) dinding torak
 Penatalaksanaan
2) Resusitasi cairan
a. Cara Evans
• Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi NaCl per 24
jam
• Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma
per 24 jam
• cc glukosa 5% per 24 jam

(Kemenkes, 2016)
Rumus hitung cairan Baxter

Luas luka bakar (%) X BB

(Kg) X 4 mL

Catt : separuh diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam

16 jam berikutnya (dibagi 2 pada 8 jam kedua dan ketiga)
 Penatalaksanaan
3) Resusitasi nutrisi
• Pemberian nutrisi secara enteral sebaiknya dilakukan
sejak dini dan pasien tidak perlu dipuasakan.
• Nutrisi yg diberikan sebaiknya mengandung 10-15 %
protein, 50-60% karbohidrat dan 25-30% lemak.
• Pemberian nutrisi sejak awal ini dapat meningkatkan
fungsi kekebalan tubuh dan mencegah terjadinya atrofi
vili usus.

(Kemenkes, 2016)
 Perawatan pembedahan

1) Eksisi dini
○ Tindakan pembuangan jaringan nekrosis dan debris pada
luka bakar derajat II dan III
○ Terdiri dari :
■ Eksisi tangensial : eksisi jaringan yang terluka lapis
demi lapis, sampai dijumpai permukaan yang
mengeluarkan darah
■ Eksisi fasial : eksisi jaringan yang terluka sampai
lapisan fascia
(Kemenkes, 2016)
 Perawatan pembedahan

2) Skin grafting
○ Daerah utama : wajah, tangan, kaki dan daerah yang
meliputi persendian
○ Jenis :
■ Autograph
■ Homograft
■ Heterograft
■ Balutan sintetik
■ Kulit artifisial
(Smeltzer & Bare, 2013)
Eksisi dini

Skin graft
 Komplikasi

1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal.

2. Sindrom kompartemen.
3. Adult Respiratory Distress Syndrome.
4. Illeus paralitik dan ulkus curling.
5. Syok sirkulasi.
6. Gagal ginjal akut.
(Kemenkes, 2016)
Asuhan keperawatan
Pengkajian
1. Pernafasan
• Tanda cedera inhalasi : Serak, batuk mengii, partikel karbon dalam
sputum, tidak mampu menelan sekresi oral, bunyi nafas gemericik
(edema paru), stridor (edema laringeal), ronkhi (adanya sekret jalan
nafas)
2. Sirkulasi
• Tanda (cedera > 20%) : hipotensi, penurunan nadi perifer distal
pada ekstremitas yang cedera, kehilangan nadi, takikardia, disrtimia,
edema jaringan
3. Eliminasi
• Haluaran urin menurun/tidak ada, warna hitam kemerahan,
diuresis, penurunan/tidak ada bising usus.
4. Makanan/cairan
• Edema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah
Pengkajian
5. Neurosensori
• Kesemutan, penurunan reflek tendon dalam.
• Pada syok listrik : kejang, laserasi korneal, kerusakan retinal,
paralisis, ruptur membran timpan

6. Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum
• TTV
• Keaadan kulit pada daerah luka bakar (luas; menggunakan
rule of 9; dan kedalaman luka)
 Kasus
Tn. S usia 28 tahun datang ke IGD dengan keluhan luka bakar akibat
terkena api kompor 4 jam yang lalu. Pasien mengatakan sakit bila
bergerak dan nyeri di area luka bakar. Pasien tampak lemah, meringis,
pucat dan memerlukan bantuan bila bergerak. Hasil pemeriksaan pada pasien
didapatkan TD: 90/60 mmHg, T: 37⁰C, Nadi 112x/mnt, RR: 25x/mnt,
BB 60 kg, skala nyeri 5. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan nilai
Hematokrit: 53%, Hb = 10%, kadar kalium = 6,0 mEq/l, natrium 123
mEq/l. Terdapat luka bakar di area lengan kanan anterior posterior dan
abdomen bagian anterior. Warna kulit kemerahan, melepuh, serta terdapat
edema dan bulae pada area luka bakar tersebut.
 Hitung luas luka bakar
Pada kasus :
Pasien mengalami luka bakar di area lengan kanan anterior posterior, dan
abdomen anterior.
Sesuai rule of nine :
Lengan kanan anterior + lengan kanan posterior + abdomen anterior
4,5 % + 4,5% + 9 %
= 18%.

Maka, pasien mengalami luka bakar sebesar 18%

 Analisa data
No Symptom Etiologi Problem

1. Ds : Cedera jaringan Nyeri Akut

• Pasien mengatakan sakit dan saraf serta
bila bergerak dampak emosional
• Nyeri di area luka bakar cedera
Do :
• Pasien tampak meringis
• Kulit kemerahan dan
melepuh di area luka bakar
• Luas luka bakar 18%
• Skala nyeri 5
• Ada bulae
No Symptom Etiologi Problem

2. Ds : Peningkatan permeabilitas Defisiensi volume

• - kapiler dan kehilangan cairan
Do : cairan (evaporasi)
• KU lemah dan pucat
• Luas luka bakar = 18%
• Terdapat edema dan bulae
• TD : 90/60 mmHg
• Nadi : 112 x/mnt
• Hematokrit: 53%
• Hb : 10%
• Kalium = 6,0 mEq/l
• Natrium = 125 mEq/l
No Data Symptom Problem

3. Ds : Kerusakan Gangguan Integritas

Pasien mengatakan sakit bila permukaan kulit Kulit
bergerak sekunder dan
Do : destruksi lapisan
• Kulit kemerahan kulit
• Luas luka 18%
• Kulit melepuh, terdapat edema
dan bulae pada area luka bakar
tersebut
No Data Symptom Problem

4. Ds : Hilangnya barrier Risiko Infeksi

- kulit
Do :
• Luka bakar derajat 2
• Luas luka 18%
• Kulit melepuh, kemerahan dan
basah
• Adanya kontak dengan
lingkungan luar
• T = 37⁰C

5. Ds : Adanya lesi Intoleransi

• Pasien mengatakan sakit bila Aktivitas
bergerak
 Diagnosa Keperawatan
• Nyeri Akut b.d Cedera jaringan dan saraf serta dampak
emosional cedera
• Defisiensi volume cairan b/d peningkatan permeabilitas kapiler
dan kehilangan cairan (evaporasi)
• Gangguan integritas kulit b.d kekurangan permukaan kulit
sekunder dan destruksi lapisan kulit
• Risiko infeksi b.d hilangnya barrier kulit
• Intoleransi aktiftas b.d adanya lesi
 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Nyeri Akut b.d Cedera NOC
jaringan dan saraf serta  Pain level
 Pain control
dampak emosional cedera
 Comfort level
Kriteria Hasil:
Setelah di lakukan perawatan
selama 1x24 jam, maka di harapkan
pasien :
• Mampu mengontrol nyeri
• Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
managemen nyeri
• Mampu mengenal nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
Intervensi
NIC
• Melakukan pengkajian nyeri
secara kompherensif
• Observasi reaksi nonverbal
dari ketidak nyamanan
• Gunakan teknik komunikasi
teurapetik untuk
mengetahui pengalaman
nyeri pasien
• Ajarkan teknik manajemen
nyeri
• Kolaborasi pemberian
analgesik jika perlu
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil ( NOC) Intervensi (NIC)

Defisiensi volume cairan b/d Tujuan: • Pantau tanda vital,

peningkatan permeabilitas Setelah dilakukan tindakan perhatikan kapiler, dan

keperawatan selama 2x24 jam, kekuatan nadi perifer
kapiler dan kehilangan
diharapkan kekurangan volume • Waspada tanda
cairan (evaporasi)
cairan teratasi dengan kriteria hasil hipovolemia atau
sbb : kelebihan cairan
• Pantau haluaran urine
Kriteria Hasil: setiap jam dan
• Keseimbangan intake cairan dan menimbang berat badan
output cairan pasien setiap hari
• Tidak terdapat edema • Berikan penggantian
• Elektrolit serum dalam batas cairan IV yang dihitung,
normal elektrolit, plasma,
 Hitung penggantian cairan
Pasien berbobot 60 kg dengan luas luka bakar 18%
1. Rumus dexter : luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 ml
2. Hitung : 18 x 60 x 4 = 4.320 ml/24 jam
3. Rencana pemberian infus =
• 8 jam pertama = 4.320 : 2 = 2160 ml
• 16 jam berikutnya = (sisa dari 8 jam pertama) = 2160 ml
• Maka , 8 jam kedua = 1080 ml
• 8 jam ketiga = 1080 ml
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi ( NIC)
( NOC)

Gangguan integritas Tujuan : • Kaji / catat ukuran, warna,

Setelah di lakukan perawatan kedalaman, jaringan
kulit b.d kekurangan
selama 3 x 24 jam, maka di nekrotik, dan kondisi sekitar
permukaan kulit harapkan integritas kulit luka pada fase akut
sekunder dan kembali normal dengan kriteria • Cegah adanya gesekan pada
hasil sbb : kulit
destruksi lapisan
• Lakukan perawatan pada
kulit Kriteria Hasil : kulit bakar
• Luka sembuh secara
sempurna
• Proses penyembuhan cepat
 Evaluasi
Diagnosa Evaluasi (S.O.A.P.I.E.R)
Nyeri Akut b.d Cedera S : pasien mengatakan nyerinya belum berkurang
jaringan dan saraf serta
dampak emosional cedera O : - pasien terlihat meringis
- skala nyeri 5
- TD: 100/60 mmHg
- Nadi : 100 x/mnt
- RR : 22 x/mnt

A : nyeri belum teratasi

P : lanjutkan intervensi manajemen nyeri dan lakukan kolaborasi

pemberian analgesik

I : mengajarkan teknik nafas dalam dan memberikan analgesik via

IV
 Diagnosa
Defisiensi volume cairan b/d
peningkatan permeabilitas kapiler
dan kehilangan cairan
(evaporasi)
Evaluasi (S.O.A.P.I.E.R)
S : pasien mengatakan tidak lagi merasa haus dan pusing
O : - Hb = 11%
- Ht = 48%
- Kalium = 5,6 mEq/l
- Natrium = 135 mEq/l
- TD : 100/60 mmHg
- Nadi : 100 x/menit
A : defisit volume cairan teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi. Pantau TTV dan teruskan
pemberian cairan IV
I : melanjutkan pemberian cairan IV elektrolit, plasma,
 Diagnosa Evaluasi (S.O.A.P.I.E.R)

Gangguan integritas kulit S : pasien mengatakan masih merasa sakit saat bergerak

b.d kekurangan
O : kulit melepuh dan terdapat edema
permukaan kulit sekunder
dan destruksi lapisan A : masalah belum teratasi

kulit
P : lanjutkan intervensi perawatan luka dan kolaborasi
untuk pemberian anti inflamasi

I : malakukan perawatan luka bakar dan melakukan

pemberian anti inflamasi sesuai anjuran
 Discharge Planning
• Minta pasien untuk minum obat secra teratur, dan minta keluarga
untuk memantau
• Jangan menaruh es batu, mentega, atau air es langsung pada area luka
• Cukupi kebutuhan nutrsi yang normal
• Oleskan krim antibiotik atau salep khusus sesuai anjuran dokter
• Ajarkan cara dressing luka kepada pasien
• Cuci tangan dengan sabun sebelum melakukan dressing
• Ajarkan cara membersihkan luka secara berkala menggunakan kassa steril
• Awasi luka secara berkala untuk memantau tanda-tanda infeksi
• Singkirkan semua pakaian yang melekat pada area luka
• Pastikan kesediaan pelayanan kesehatan yang dapat dijangkau pasien
• Libatkan keluarga untuk support system
 RESUME JURNAL I
Judul : Evaluating the Superiority of Honey over Silver Sulphadiazine Dressing
in Shortening Healing Duration of Burn Injury: an Evidence Based-case Report

Tujuan : mengevaluasi efektivitas madu topikal dalam mempersingkat durasi

penyembuhan luka bakar dibandingkan silver sulfadiazine (SSD)

Hasil : terdapat 2 studi yang mendukung keunggulan madu dibanding SSD dalam
mempersingkat durasi luka. Madu mengandung hidrogen peroksida, keasaman tinggi
yang mencegah pertumbuhan bakteri, dan memberikan ‘space’ antara luka dan
balutan sehingga menciptakan lingkungan lembab untuk penyembuhan optimal dan
mencegah robeknya jaringan yang baru. Madu dapat mengurangi bau,bengkak, dan
nyeri. Selain itu, madu lebih mudah didapat dan murah daripada SSD.

Kesimpulan : madu merupakan terapi alternatif untuk memperpendek durasi

penyembuhan luka bakar. Namun studi lebih lanjut dibutuhkan untuk aplikasi ini.
 RESUME JURNAL II
Judul : Efektivitas VCO (Virgin Coconut Oil) dengan Teknik Massage dalam
Penyembuhan Luka Combustion Derajat II pada Lansia

Tujuan : Mengetahui manfaat dari terapi VCO dengan cara menganalisis efek
penyembuhan dan perubahan yang ditimbulkan.

Hasil : Terapi massage dengan VCO memberikan perkembangan luka yang cukup
signifikan, dengan hasil luka tampak kering, warna kecoklatan, eritema tampak
samar dan jaringan luka menutup tanpa adanya tanda-tanda infeksi.

Kesimpulan : Pemberian teknik massage effleurage dengan VCO memberikan

respon positif dan terapeutik pada pasien, dan efek baik pada luka.
 Thank You!

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including

icons by Flaticon, infographics & images by Freepik