FORM APLIKASI ETIK PENELITIAN S1

Tanggal:
30 Juni 2022
Nama pengusul:
Agustina Luis Clarita Omba

Gambaran Pengetahuan Mahasiswi terhadap Praktik Pemeriksaan

Judul Penelitian: Payudara Sendiri (SADARI) pada Mahasiswi di Fakultas Keperawatan
Universitas Syiah Kuala Banda Aceh

KOMITE ETIK PENELITIAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
 Form ini harus diisi dengan LENGKAP dan TANPA MENYALIN dari proposal penelitian. Semua
dokumen terkait penelitian yang akan dilakukan seperti surat pengantar, informasi tentang
penelitian, dan persetujuan penelitian yang akan ditandatangani responden harus dilampirkan.

A. INFORMASI TENTANG PENELITIAN

A.1. Judul Penelitian

Gambaran Pengetahuan Mahasiswi terhadap Praktik Pemeriksaan Payudara Sendiri di

Fakultas Keperawatan Universitas Syiah Kuala Banda Aceh

A.2. Peneliti

A.2.1. Peneliti

Nama Peneliti Agustina Luis Clarita Omba

NIM 1812101010135
Jurusan/Fakultas Keperawatan/Ilmu Keperawatan
Alamat Jl. Rukoh Darussalam
No. Telepon/Hp 085217064993
Alamat email ritatinaita@gmail.com

A.2.1. Pembimbing

Pembimbing I
Nama Pembimbing Ns. Mariatul Kiftia, M.Kep
NIK 198301292010012101
Jurusan/Fakultas Keperawatan/Ilmu Keperawatan
Alamat Jl. Teungku Tanoh Abee, Kopelma Darussalam
No. Telepon/Hp 085277441661
Alamat email mariatulfkepunsyiah@gmail.com.

Pembimbing II
Nama Pembimbing Ns. Elka Halifah, M.Kes.Kep
NIP 198404072014012101
Jurusan/Fakultas Keperawatan/Ilmu Keperawatan
Alamat Jl. Teungku Tanoh Abee, Kopelma Darussalam
No. Telepon/Hp 081376494930
Alamat email Elka@unsyiah.@c.id.

A.3. Waktu pelaksanaan penelitian

Tanggal mulai pengumpulan data 20 Desember 2021

Tanggal selesai pengumpulan data 25 Desember 2021
Tanggal selesainya penelitian 15 Juli 2022
A.4. Secara ringkas jelaskan:

1. Tentang penelitian

Penelitian ini berjudul “Gambaran Pengetahuan Mahasiswi Terhadap Praktik Pemeriksaan Payudara
Sendiri (SADARI) pada Mahasiswi di Fakultas Keperawatan Universitas Syiah Kuala Banda Aceh” Desain
penelitian ini menggunakan cross sectional study, dengan jenis kualitatif. Penelitian ini diambil
berdasarkan rumusan masalah peneliti dimana pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) yang dilakukan
oleh mahasiswi keperawatan universitas syiah kuala Banda Aceh.

2. Tujuan umum dan khusus penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui “Gambaran Pengetahuan Mahasiswi Terhadap Praktik

Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI) di Fakultas Keperawatan Universitas Syiah Kuala Banda Aceh”.

3. Potensial Manfaat penelitian

Penelitian ini diharapkan dapat bemanfaat bagi responden, adapun manfaat penelitian:
1. Pengembangan ilmu pengetahuan
Hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai tambahan informasi dan dapat dijadikan
sebagai dasar penelitian selanjutnya, serta dapat dikembangkan oleh penulis terkait
pengetahuan praktik SADARI pada mahasiswi.
2. Pemecahan Masalah Praktik Keperawatan
Penelitian ini diharapkan dapat menjadi tinjauan, bahan evaluasi dan acuan bagi professional
keperawatan serta dapat menjadi bahan referensi tambahan untuk mengatasi masalah
keperawatan dan pengetahuan mahasiswi terkait praktik SADARI.Pengembangan Metodologi
Penelitian
3. Hasil penelitian ini dapat menjadi sumber informasi dan referensi bagi penelitian selanjutnya,
khususnya bagi penulis Keperawatan yang ingin melakukan pengembangan penelitian guna
meningkatkan pengetahuan mahasiswi tentang praktik SADARI.
4. Manfaat penelitian gambaran pengetahuan mahasiswi terhadap praktik pemeriksaan payudara
sendiri (SADARI) pada mahasiswi di Fakultas Keperawatan Universitas Syiah Kuala Banda Aceh :

a. Dengan adanya penelitian ini diharapkan, dapat membantu menambah pengetahuan

khususnya bagi mahasiswi Keperawatan Universitas Syiah Kuala agar dapat merangsang
keingintahuan mengenai praktik sadari secara rutin dan dengan cara yang benar
b. Dengan adanya penelitian ini diharapakan , dapat menjadi referensi dalam memperluas
 wawasan pengetahuan tentang praktik pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) pada
mahasiswi keperawatan di Universitas Syiah Kuala.
c. Selanjutnya penelitian ini, dapat digunakan sebagai informasi atau acuan pengembangan ilmu
pengetahuan dan penelitian selanjutnya khususnya mengenai praktik sadari.
5. Responden Penelitian
Penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dan masukan yang bermanfaat
untuk meningkatkan pengetahuan mahasiswi keperawatan tentang praktik SADARI

4. Data yang akan digunakan dalam penelitian (diisi yang sesuai)

Jenis data  Kuantitatif  Kualitatif

Teknik pengumpulan data  Kuesioner  Wawancara
 Intervensi/percobaan  Focus Group Discussion
Lain-lain sebutkan:
Apakah Anda juga merekamnya  Ya  Tidak
Jika ya, jelaskan bagaimana Anda merekamnya:

Jelaskan tentang metode penelitian secara ringkas termasuk prosedur eksperimen, seperti cara/metode,
frekuensi, dan interval intervensi akan dilakukan, dll, jika ada:

Penelitian ini bersifat cross sectional study dengan pendekatan kualitatif dimana penelitian ini digunakan
untuk menggambarkan atau mendeskripsikan keadaan secara objektif. Penelitian ini hanya menyebarkan
kuesioner kepada calon responden, dan dibantu oleh komting angkatan 2018 sampai 2021 sebagai
enumerator berjumlah 4 orang. Kuesioner di sebarkan oleh komting dari setiap angkatan mulai dari
angkatan 2018, 2019, 2020,2021 penelitian ini akan dilakukan selama bulan Juli 2022.

5. Responden atau partisipan penelitian

Siapa populasi penelitian Anda:

Berdasarkan data dalam penelitian ini di dapatkan jumlah populasi yaitu keseluruhan mahasiswi Fakultas
Keperawatan Universitas Syiah Kuala terdiri dari 4 angkatan 2018, 2019, 2020,2021
Berapa usia calon responden Anda:
Pada penelitian ini usia responden 20 tahun keatas.
Berapa banyak responden Anda:
Berdasarkan jumlah populasi jumlah seluruh mahasiswi 523 dan setelah dihitung berdasarkan rumus
Slovin dan berdasarkan kuota sampling didapatkan sampel berjumlah 91
Bagaimana cara Anda mengidentifikasi dan memilih responden Anda:

Pada penelitian responden yang menjadi kriteria adalah berjenis kelamin perempuan, calon responden
pada penelitian ini antara lain; yang bersedia menjadi responden, yang bukan memiliki riwayat kanker
payudara.

Bagaimana cara Anda akan menghubungi /mendekati responden Anda:

Teknik pengumpulan data dalam penelitian ini dengan menggunakan instrument dalam bentuk
kuesioner. Langkah-langkah pengumpulan data sebagai berikut :
1. Tahap persiapan pengumpulan data
Penelitian
a. Pada tahap awal pengumpulan data, dengan mendapatkan persetujuan dari dosen pembimbing
kemudian peneliti mengikuti standar prosedur administrasi yang telah ditetapkan untuk
mendapatkan surat izin pengambilan data dari Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Syiah
Kuala dalam hal melakukan pengumpulan data.
b. Setelah memperoleh izin peneliti menyiapkan kuesioner yang sesuai dengan tujuan penelitian
kemudian melalukan uji instrument, dengan uji validitas sehingga kuesioner tersebut akan dapat
digunakan dalam proses pengumpulan data.
2. Tahap pengumpulan data
a. Dalam penelitian ini, peneliti meminta bantuan komting dari setiap angkatan 2018 sampai 2021
sebagai enumerator yaitu mahasiswa Fakultas Keperawatan agar proses pengambilan data pada
kuesioner dapat lebih mudah dan jelas. Keempat komting tersebut diberikan penjelalasan
mengenai penelitian dan cara-cara yang harus dilakukan dalam pengumpulan data dari
responden.
b. Peneliti menentukan responden secara random sampling pada angkatan 2018 sampai 2021
c. Peneliti membagikan kuesioner dalam bentuk link google form dengan tanda wajib diisi oleh
mahasiswi angkatan 2018 sampai 2021 yang disebarkan oleh komting angkatan.
d. Peneliti memberikan kontrak waktu 15 menit pada responden untuk diisi link google form
e. Setelah pengisian google form peneliti mengucapkan terimakasih.

Apakah responden Anda dapat memberikan persetujuan tentang  Ya

keterlibatan mereka dalam penelitian?  Tidak
Dalam penelitian ini peneliti menggunakan form informed consent, jika calon responden tidak bersedia
sebagai responden maka tidak perlu di isi form informed consent.

6. Potensial masalah atau bahaya fisik dan/atau psikologis yang akan dialami oleh partisipan atau
responden penelitian (jika ada)

Tidak ada, karena tidak ada unsur paksaan maupun kekerasan pada responden dalam mengisi
kuesioner

7. Jika Ada, bagaimanakah masalah atau bahaya fisik dan/atau psikologis tersebut Anda tangani

Tidak ada, karena penelitian ini tidak membahayan responden dan baik dari segi aspek maupun fisik
maupun psikologis

8. Bagaimana cara Anda menjaga kerahasiaan data pribadi responden

 Penelitian ini tetap menjaga kerahasiaan, data pribadi responden dengan cara hanya memberikan No.
kode responden guna mengetahui data responden tersebut dan data ini hanya digunakan untuk
keperluan penelitian. Hanya diketahui dan dapat diakses oleh peneliti sendiri, selain itu pengelolahan
data dilakukan secara komputarisasi, yang dilakukan oleh peneliti. Apabila selesai penelitian maka
seluruh data akan dimusnahkan.

9. Apakah Anda akan memberi gaji/atau hadiah uang dan lainnya kepada responden Anda (sebagai rasa
terima kasih). Jika ya, berapa, dari mana dan apa pertimbanganya

Ada, sebagai ucapan syukur dan terimakasih, kepada responden yang telah menjawab kuesioner
maka peneliti memberikan pulsa sebanyak 5000 ribu per responden. Peneliti mempertimbangkan
bahwa dalam pengisian kuesioner membutuhkan kuota internet dengan pulsa 5000 ribu responden
bisa membeli kuota internet dan pertimbangan selanjutnya sebagai rasa terimakasih peneliti kepada
responden yang telah mengisi kuesioner
Reviewer 1:
Penelitian ini sederhana sehingga tidak ada pelanggrana etik dalam pelaksanaan. Ada beberapa hal
yang harus di klarifikasi:
1. Bagaimana cara peneliti menghubungi angkatan 2018 yang saat ini telah menyelesaikan skripsi
dan tidak berada di sekitar kampus?
 Peneliti menghubungi komting angkatan 2018 sebagai enumerator, selanjutnya peneliti
menjelaskan pada komting terkait penelitian dan komting akan menginformasikan di grup
angkatan.
2. Bagiamana cara penelitian memilih responden karena ada Batasan usia harus responden 20
tahun keatas?
 Cara peneliti memilih responden berdasarkan usia dimulai dari :
Angkata 2018 sampai 2020 yaitu kelahiran 1998,1999, 2000, 2001, dan 2002 yang artinya
sudah valid sebagai calon responden, sedangkan angkatan 2021 peneliti mencari data
kelahiran 2001 dan 2002 yang usianya dinyatakan valid menjadi calon responden.
3. Confidentiality harus di jaga dan dimusnahkan sampai batas waktu 2 tahun?
 Tidak pada waktu 2 tahun, setelah publikasi pada penelitian, maka segera dimusnahkan
data-data pada penelitian.

Reviewer 2:
1. Poin 1. Jenis penelitian tertulis kualitatif. Tapi di poin 4 tersebutkan pendekatan kuantitaif.
 Klarifikasi pada poin 1 dan poin 4 peneliti menggunakan pendekatan kualitatif
2. Bagaimana peneliti menentukan 91 orang responden, teknik apa yang digunakan? Mohon
dijelaskan
 Setelah mendapatkan populasi sebanyak 523 orang mahasiswi Keperawatan Universitas
Syiah Kuala yaitu angkatan 2018 sampai 2021 kemudian peneliti menentukan
sampel/responden penelitian dengan rumus Slovin dengan menambah 10% sampel untuk
mengatasi responden dropout pada saat penelitian berlangsung. Sehingga didapatkan
hasilnya dalam penelitian 91 sampel/responden Teknik pengambilan sampel yang akan
menjadi responden, peneliti menggunakan teknik cluster sampling apabila peneliti melihat
orang tersebut memenuhi kriteria penelitian yang telah ditentukan maka orang tersebut
akan dijadikan sampel dalam penelitian.
3. Bagaimana prinsip justice dilakukan oleh peneliti terhadap data dari responden, dimana ada
jawabab responden akan dipengaruhi dari pengetahuan yang didapat mata kuliah/blok
keperawatan maternitas, sehingga responden yang sudah melewati mata kuliah keperawatan
maternitas tentu jawabannya lebih baik daripada responde yang belum mengikuti blok tersebut
 Pada penelitian ini, peneliti memfokuskan pada pengetahuan mahasiswi terkait pemeriksaan
payudara sendiri (SADARI) secara umum.
4. Bagaimana peneliti bisa menjamin responden memiliki paket data untuk mengisi kuesioner
 untuk menjamin tidak merugikan responden harus ke area wifi dalam waktu terbatas. Atau
peneliti ada memberi rentang waktu pengisian kuesioner sehingga responden bisa lebih leluasa
mencari waktu untuk ke area wifi
 Peneliti memberikan rentang waktu kepada responden sebanyak 15 menit dalam melakukan
pengisian kuesioner.
5. Kapan peneliti memberitahukan bahwa responden akan diberi pulsa? Bila diawal kemungkinan
data yang didapat dalam penelitian ini tidak jujur karena menginginkan hadiah dari peneliti.
 Setelah mendapatkan persetujuan dari responden, peneliti tidak memberitahu bahwa
responden yang mengisi kuesioner akan mendapatkan pulsa namun, peneliti terlebih dahulu
mengecek kembali setelah responden menyelesaikan pengisian kuesioner baru diberikan
pulsa sebagai tanda ucapan syukur dan terimakasih.

Reviewer 3 :
1. Untuk manfaat penelitian, belum tertera manfaat untuk responden. Jabarkan kembali
beneficience untuk responden
Manfaat penelitian gambaran pengetahuan mahasiswi terhadap praktik pemeriksaan payudara
sendiri (SADARI) pada mahasiswi di Fakultas Keperawatan Universitas Syiah Kuala Banda Aceh :
1) Dengan adanya penelitian ini diharapkan, dapat membantu menambah pengetahuan
khususnya bagi mahasiswi Keperawatan Universitas Syiah Kuala agar dapat merangsang
keingintahuan mengenai praktik sadari secara rutin dan dengan cara yang benar
2) Dengan adanya penelitian ini diharapakan , dapat menjadi referensi dalam memperluas
wawasan pengetahuan tentang praktik pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) pada
mahasiswi keperawatan di Universitas Syiah Kuala.
3) Selanjutnya penelitian ini, dapat digunakan sebagai informasi atau acuan pengembangan
ilmu pengetahuan dan penelitian selanjutnya khususnya mengenai praktik sadari.
2. Pada aplikasi disebutkan bahwa peneliti akan memberikan imbalan berupa kuota internet. Untuk
menjaga prinsip confidentiality, bagaimana peneliti menjamin bahwa identitas responden tetap
terjaga. Bagaimana teknis proses pemberian imbalan ini untuk menjaga privacy responden?.
Kapan dilakukan dan oleh siapa saja?
 Prinsip confidentiality dalam penelitian ini yaitu menjaga kerahasiaan data pribadi dari
responden dengan tidak mempublikasikan nama atau identitas responden serta penggunaan
data dari responden hanya digunakan untuk kepentingan penelitiaan saja.Teknis proses
pemberian imbalan hanya diberikan pada responden dan dilakukan oleh responden yang
ikut serta dalam pengisian kuesioner, peneliti akan mencatat No. telpon responden untuk
mengisi kuota internet.

3. Bagaimana teknik pengumpulan data setelah disebarkan ke komting

 Teknik pengumpulan data dalam penelitian ini dengan menggunakan instrument dalam
bentuk kuesioner. Langkah-langkah pengumpulan data sebagai berikut :
Tahap persiapan pengumpulan data Penelitian
1) Pada tahap awal pengumpulan data, dengan mendapatkan persetujuan dari dosen
pembimbing kemudian peneliti mengikuti standar prosedur administrasi yang telah
ditetapkan untuk mendapatkan surat izin pengambilan data dari Dekan Fakultas
Keperawatan Universitas Syiah Kuala dalam hal melakukan pengumpulan data.
2) Setelah memperoleh izin peneliti menyiapkan kuesioner yang sesuai dengan tujuan
penelitian kemudian melalukan uji instrument, dengan uji validitas sehingga kuesioner
tersebut akan dapat digunakan dalam proses pengumpulan data.
Tahap pengumpulan data
1) Dalam penelitian ini, peneliti meminta bantuan komting dari setiap angkatan 2018
sampai 2021 sebagai enumerator yaitu mahasiswa Fakultas Keperawatan agar proses
pengambilan data pada kuesioner dapat lebih mudah dan jelas. Keempat komting
tersebut diberikan penjelalasan mengenai penelitian dan cara-cara yang harus dilakukan
dalam pengumpulan data dari responden.
2) Peneliti menentukan responden secara random sampling pada angkatan 2018 sampai
2021
3) Peneliti membagikan kuesioner dalam bentuk link google form dengan tanda wajib diisi
oleh mahasiswi angkatan 2018 sampai 2021 yang disebarkan oleh komting angkatan.
4) Peneliti memberikan kontrak waktu 15 menit pada responden untuk diisi link google
form setelah pengisian google form peneliti mengucapkan terimakasih.
4. Lembar informed consent belum telampir
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Informed Concent

Saya telah membaca penjelasan mengenai penelitian di atas yang dilakukan oleh

mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Syiah Kuala Banda Aceh yang bernama

Agustina Luis Clarita Omba, NIM 1812101010135 yang berjudul “Gambaran Pengetahuan

Mahasiswi Terhadap Praktik Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI) di Fakultas

Keperawatan Banda Aceh” yang akan dilakukan oleh Agustina Luis Clarita Omba, di Fakultas

Keperawatan Universitas Syiah Kuala. Saya menyatakan bahwa saya bersedia ikut

berpartisipasi dalam penelitian suka rela dan tanpa paksaan. Saya mengetahui informasi

yang didapatkan dari hasil pengisian kuesioner penelitian dan hasil dari penelitian ini tidak

akan menimbulkan dampak negatif bagi saya ataupun keluarga saya. Saya mengerti bawah
data yang telah diberikan dijaga kerahasiaanya dan hanya digunakan untuk keperluan

penelitian.

*Wajib

Saya bersedia menjadi responden*

o Bersedia

o Tidak Bersedia.

5. Lembar kuesioner belum terlampir. Pastikan Bahasa yang digunakan dalam kuesioner

menghormati hak responden dan prinsip etik dikarenakan topik penelitian ini terkait

dengan bagian tubuh.

KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN MAHASISWI TERHADAP PRAKTIK PEMERIKSAAN

PAYUDARA SENDIRI (SADARI) PADA MAHASISWI DI FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA BANDA ACEH

PETUNJUK PENGISIAN:
1. Responden diharapkan mengisi pertanyaan sesuai dengan petunjuk pengisian.
2. Berikan tanda checklist () pada pilihan jawaban yang telah disediakan dalam setiap
pertanyaan.
3. Mohon berikan jawaban yang sebenar-benarnya.

BAGIAN A (DATA DEMOGRAFI)

1. No. Responden :………………….. (diisi oleh peneliti)
2. Alamat :
3. Umur :
4. Semester :
5. Riwayat kanker payudara :
dalam keluarga
6. Usia menstruasi pertama :

BAGIAN B (PENGETAHUAN DALAM PRAKTIK PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI)

KUESIONER MODIFIKASI DARI MAGITSU 2019

Pilihlah satu jawaban yang sesuai dengan anda, dan beri tanda cheklis () pada kolom Benar
atau Salah pada pertanyaan di bawah ini.
No Pertanyaan Benar
salah

1 Saya mendengar informasi tentang pemeriksaan

payudara sendiri dari media massa dan keluarga

2 Pemeriksaan payudara merupakan metode paling

mudah dan sederhana untuk mendeteksi kanker
payudara

3 Saya mengetahui bahwa usia pemeriksaan

payudara sendiri adalah usia 20 tahun ke atas

4 Pemeriksaan payudarara sendiri sebaiknya

dilakukan pada usia di bawah 18 tahun

5 Pemeriksaan payudara dilakukan sendiri secara

rutin dapat mendeteksi adanya kanker payudara

6 Adanya benjolan merupakan jaringan yang

berkembang secara normal

7 Pemeriksaan payudara sendiri hanya dilakukan

oleh petugas kesehatan

8 Pemeriksaan payudara sendiri sebagai skrining

kanker payudara

9 Pemeriksaan payudara sendiri membantu deteksi

dini kanker payudara

10 Pemeriksaan payudara sendiri untuk menemukan

kelainan pada payudara dengan mengamati
payudara

11 Saya mengetahui pemeriksaan payudara dengan

menggunakan pijatan dari atas ke bagian bawah
saat palpasi payudara

12 Saya mengetahui pemeriksaan payudara dengan

menggunakan pola melingkar saat palpasi
payudara?

13 Saya mengetahui keluarnya cairan dari putting susu

payudara adalah tanda keganasan

14 Saya mengetahui langkah pemeriksaan sadari

terdiri dari 10 langkah pemeriksaan payudara
sendiri

15 Pemeriksaan sadari dilakukan dengan cara melihat

perubahan bentuk dan besarnya perubahan
putting susu

16 Saya mengetahui kulit payudara berwarna

kemerahan dan kasar merupakan tanda payudara
yang abnormal

17 Saya melakukan pemeriksaan payudara sendiri

secara teratur

18 Saya mencari informasi tentang pemeriksaan

payudara sendiri dari internet, majalah, Koran dan
tema-teman
NB: Harap menjawab atau menanggapi semua komentar reviewer di dalam form ini dan
mengirimkan hasil revisi form aplikasi usulan etik kembali via email ke: etik.fkep@gmail.com
paling lambat 3 hari setelah hasil review etik ini dikeluarkan.

Banda Aceh, 23 Juni 2022

Sekretaris,
Ns. Putri Mayasari, MNS
NIP 19850515 201504 2 002