KOMITE ETIK PENELITIAN

UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA

FORMULIR ETIK PENELITIAN

No. Protokol :

(Diisi Oleh Petugas Sekretariat)

Kelengkapan Protokol V
a. Surat Permohonan Etik Penelitian
b. Formulir Etik Penelitian 4 copy harus dilengkapi dengan jelas
c. Protokol Penelitian 4 copy & 1 CD
d. Naskah penjelasan penelitian dan naskah persetujuan subyek penelitian
(Informed Consent) 4 copy
e. Susunan tim peneliti dan CV / Biodata Peneliti Utama
f. Persetujuan Kepala institusi yang berwenang
g. Bukti transfer biaya kaji etik

1. Peneliti utama (dengan titel):

a. Nama : Ely Liliana,SKM

b. Keahlian/ Spesialisasi :-
c. Jabatan/Kedudukan : Mahasiswi
d. Asal institusi peneliti : Universitas Prof.Dr.Hamka
e. No Telp (yang bisa dihubungi) : 081339128076

Evaluasi Program Pelaksanaan Pemberian Tablet Tambah Darah pada

Judul penelitian : Remaja Putri Tingkat Menengah Ke Atas Di Puskesmas Kota Ratu
Kabupaten Ende
2. Multisenter :
TIDAK
Tidak

Bila multisenter :
1
No Tempat Penelitian Nama Peneliti
1 Puskesmas Kota Ratu Ely Liliana
2
3
4
5

Jenis Protokol Protokol Protokol

Awal Lanjutan

3. Subyek :

a. Manusia:


b. Hewan:

c. Tumbuhan:

d. Material

e. Lembaga


f. Lain-lain, Sebutkan

Jumlah subyek :

Keterangan Subyek Penelitian :

4. Perkiraan waktu penelitian untuk satu subyek (Menit, Hari, Minggu, Bulan, Tahun)
(Wawancara, Observasi, Pengambilan Sampel)
Waktu Peneletian 22 – 25 April 2024
Metode wawancara questioner secara mendalam

2
5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup tujuan penelitian, manfaat dari hasil
penelitian dan alasan untuk melakukan penelitian

a. Tujuan : Mengevaluasi Program pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja

Putri Sekolah menengah Tingkat atas di Puskesmas Kota Ratu
Tahun 2023
Menggambarkan pelaksanaan Program,menganalisis pengaruh
Komponen input dan proses terhadap efektefitas output ( cakupan pemberian TTD
dan kepatuhan komsumsi TTD ),menggali dan menjelaskan capaian program TTD di
Puskesmas dan memformulasikan solusi yang dapat direkomendasikan untuk
perbaikan program TTD.

b. Manfaat :
1. Bagi Dinas kesehatan sebagai bahan dasar kebijakan tentang Anemia pada
remaja putri,
2. bagi Puskesmas sebagai bahan perencanaan puskesmas
3. Alasan :
1. Penelitian ini memilih untuk mengambil masalah gizi dan anemia pada remaja
putri sebagai fokus utama karena alasan-alasan berikut:

2. Signifikansi Kesehatan Masyarakat: Masalah gizi dan anemia pada remaja putri
merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius dan dapat berdampak
pada kualitas hidup serta produktivitas individu. Dengan mengidentifikasi faktor-
faktor penyebab dan cara penanganannya, penelitian ini dapat memberikan
kontribusi positif dalam meningkatkan kesehatan remaja putri secara
keseluruhan.

3. Relevansi dengan Konteks Lokal: Penelitian ini berfokus pada evaluasi program
pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) pada remaja putri di Puskesmas Kota
Ratu, Kabupaten Ende. Dengan demikian, penelitian ini memiliki relevansi yang
tinggi dengan kondisi lokal di wilayah tersebut, sehingga hasil penelitian dapat
memberikan informasi yang berharga untuk perbaikan program kesehatan
remaja di tingkat lokal.

4. Potensi Dampak Positif: Melalui evaluasi program pemberian TTD, penelitian ini
memiliki potensi untuk memberikan rekomendasi yang dapat meningkatkan
efektivitas program tersebut. Dengan demikian, penelitian ini dapat berkontribusi
dalam upaya pencegahan dan penanggulangan anemia pada remaja putri, serta
meningkatkan kualitas hidup dan kesehatan mereka.

5. Ketersediaan Data dan Informasi: Masalah gizi dan anemia pada remaja putri
telah menjadi perhatian dalam berbagai studi dan program kesehatan. Dengan
demikian, terdapat data dan informasi yang dapat digunakan sebagai dasar
untuk melakukan evaluasi program pemberian TTD. Hal ini memudahkan peneliti

3
 dalam mengidentifikasi permasalahan, menganalisis faktor-faktor yang
memengaruhi, dan menyusun rekomendasi yang tepat.

6. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan
dihadapi):
Dalam penelitian ini, beberapa masalah etika yang dihadapi meliputi:
1. Perlindungan Privasi dan Kerahasiaan: Penting untuk menjaga kerahasiaan
identitas responden dan informan penelitian agar tidak terjadi pelanggaran privasi.

2. Persetujuan dan Informed Consent: Memastikan bahwa setiap responden

memberikan persetujuan secara sukarela dan memahami tujuan serta manfaat
penelitian sebelum terlibat dalam penelitian.

3. Keadilan dalam Perlakuan: Memastikan bahwa setiap responden diperlakukan

dengan adil dan tanpa diskriminasi dalam penelitian.

4. Validitas dan Reliabilitas Data: Menjaga keabsahan data dan memastikan bahwa
data yang digunakan dalam penelitian memiliki validitas dan reliabilitas yang baik.

7. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan
cara-cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian pada subyek penelitian:

Bahaya potensial yang mungkin dihadapi oleh subyek penelitian dalam program
pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) pada remaja putri termasuk efek samping seperti
mual, muntah, atau sembelit akibat konsumsi TTD. Untuk mencegah atau mengatasi
kejadian tersebut, peneliti dapat melakukan langkah-langkah seperti memonitor efek
samping secara rutin, memberikan edukasi tentang cara mengatasi efek samping, dan
memberikan dukungan serta informasi yang diperlukan kepada subyek penelitian.

8. Pengalaman yang terdahulu dilakukan sendiri, bersama orang lain, atau penelitian
orang lain
Pengalaman penelitian yang terdahulu dilakukan sendiri meliputi penelitian tentang faktor-
faktor yang berhubungan dengan kejadian anemia pada siswi SMAN 1 Tembilahan Hulu
Kabupaten Indragiri Hilir. Selain itu, juga pernah terlibat dalam penelitian bersama tim
peneliti lain yang mengevaluasi program kesehatan masyarakat di wilayah tertentu.

9. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan pada hewan
sudah dilakukan? Bila belum sebutkan alasan untuk memulai penelitian ini
langsung pada manusia.
Percobaan pada hewan tidak dilakukan, sebelum penelitian ini dilakukan. Penelitian
langsung pada manusia dilakukan karena penelitian ini berfokus pada evaluasi program
kesehatan masyarakat yang melibatkan intervensi pada remaja putri di wilayah
puskesmas Kota Ratu .

4
10. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan invasive
yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, isotope, radiasi atau tindakan
lain):

1. Pertolongan Pertama :
.
2. Pertolongan selanjutnya :

11. Bila penelitian ini menggunakan subyek penelitian dan mendapat manfaat, uraikan
manfaatnya:
Manfaat dari penelitian ini adalah sebagai berikut:
1. Diharapkan hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai dasar untuk membuat
kebijakan terkait masalah kesehatan masyarakat pada remaja putri terkait
pemberian Tablet Tambah Darah.
2. Bagi SPS Uhamka, penelitian ini dapat menambah koleksi pustaka perpustakaan
dan menjadi bahan pembelajaran pengembangan penelitian dalam melaksanakan
pencegahan Anemia pada remaja putri.
3. Bagi peneliti, hasil penelitian ini dapat bermanfaat dalam pembuatan policy paper
dan rencana.

12. Bagaimana cara memilih subyek penelitian, jelaskan secara singkat dan jelas ?
Pemilihan subyek penelitian dilakukan dengan mempertimbangkan beberapa faktor,
antara lain:

1. Tujuan Penelitian: Subyek penelitian dipilih berdasarkan tujuan penelitian yang

ingin dicapai.
2. Kriteria Inklusi dan Eksklusi: Menetapkan kriteria yang harus dipenuhi oleh subyek
penelitian untuk dimasukkan atau dikecualikan dari penelitian.
3. Representativitas: Memilih subyek penelitian yang dapat mewakili populasi yang
lebih luas agar hasil penelitian dapat digeneralisasi.
4. Ketersediaan dan Aksesibilitas: Memastikan subyek penelitian mudah diakses dan
tersedia untuk dilibatkan dalam penelitian.
5. Etika dan Perlindungan Subyek: Memastikan bahwa pemilihan subyek penelitian
dilakukan dengan memperhatikan etika penelitian dan perlindungan terhadap
subyek.
Dengan memperhatikan faktor-faktor tersebut, peneliti dapat memilih
subyek penelitian yang sesuai dengan kebutuhan dan tujuan penelitian secara
jelas dan sistematis.

13. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti
utama dengan subyek yang diteliti:
a. Dokter – pasien
b. Guru – murid 
c. Majikan – anak buah
d. Peneliti - pasien
5
 e. Lain-lain, sebutkan

14 Jelaskan secara singkat dan jelas cara pengambilan data dari subyek penelitian
selama penelitian

1. Pengambilan data dari subyek penelitian dilakukan melalui wawancara mendalam

dengan informan yang telah ditentukan, dengan durasi wawancara antara 45-90
menit disesuaikan dengan kebutuhan.
2. Data primer juga diperoleh melalui observasi langsung terhadap subyek penelitian
dan jika memungkinkan, dilakukan Focus Group Discussion (FGD) untuk
pengumpulan data dalam jumlah besar.
3. Data sekunder diperoleh melalui telaah dokumen, panduan, peraturan, dan kebijakan
terkait dengan penelitian.

15 Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaiman cara

memberitahu dan mengajak subyek (lampirkan contoh surat persetujuan subyek
penelitian dan rincian informasi yang akan diberikan kepada subyek penelitian).
Bila pemberitahuan dan kesediaan subyek bersifat lisan atau bila karena sesuatu
hal subyek penelitian tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berikan
alasan yang kuat untuk itu.
Rincian Informasi yang Akan Diberikan kepada Subyek Penelitian:
1. Tujuan penelitian.
2. Prosedur yang akan dilakukan pada subyek penelitian.
3. Manfaat yang diharapkan dari penelitian.
4. Risiko yang mungkin timbul dan langkah-langkah yang diambil untuk mengurangi
risiko.
5. Hak-hak subyek penelitian, termasuk hak untuk menarik diri dari penelitian kapan
saja.
6. Jika pemberitahuan dan kesediaan subyek bersifat lisan atau subyek penelitian
tidak dapat dimintakan persetujuan secara tertulis
Surat inform consent dan suart ijin penelitian ( terlampir )

6
 LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN

Saya Ely Liliana adalah Saya adalah mahasiswi Program Studi Kesehatan Masyarakat
Sekolah Pascasarjana Universitas Muhammadiyah Prof. Dr. HAMKA yang saat ini sedang
melakukan penelitian tesis mengenai Evaluasi Program Pemberian Tablet Tambah Darah
pada Remaja Putri Tingkat Sekolah Menengah Keatas Di Wilayah Puskesmas Kota Ratu
Kabupaten Ende Tahun 2023 Oleh karena itu, saya meminta kehadiran dan partisipasi
saudara untuk menjadi responden dalam penelitian saya. Seluruh informasi yang saudara
berikan akan di jaga kerahasiaannya. Perlu saya informasikan bahwa keikutsertaan saudara
dalam pengisian kuesioner ini bersifat sukarela.

Informed consent :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...........................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir :......(……….Tahun)

Alamat Lengkap :...........................................................................................................

Secara sukarela dan tanpa ada paksaan setuju untuk menjadi responden dan diwawancarai
dalam penelitian ini.

Ende, ………Maret 2024.

Tanda Tangan Responden Tanda Tangan Pewawancara

(……………………………..) (……………………………..)

7
 Komponen-komponen naskah penjelasan penelitian dan naskah persetujuan
subyek penelitian (Informed Consent) (jawaban di cek list dengan memberikan
tanda V) sebagai berikut:
Komponen-komponen naskah penjelasan penelitian dan naskah persetujuan
subyek penelitian (Informed Consent) (jawaban di cek list dengan memberikan
tanda V) sebagai berikut:
1).Kegiatan ini adalah suatu penelitian √
2).Tujuan Penelitian & mengapa calon subyek diminta ikut serta √
3). Prosedur Penelitian √
4). Risiko potensial & rasa tidak enak yang akan dialami oleh subyek √
5).Manfaat langsung bagi subyek penelitian (bila ada) √
6).Prosedur alternatif (bila ada)
7). Penjagaan kerahasiaan data, yang menyimpan data siapa,berapa lama data
disimpan. √
8).Partisipasi berdasarkan kesukarelaan √
9).Perkiraan jumlah subyek yang akan diikutsertakan √
10).Kemungkinan dapat menimbulkan risiko yang belum diketahui
11). Subyek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian √
12).Bahaya potensial (bila ada) bagi subyek yang akan mengundurkan diri sebelum
penelitian selesai
13).Insentif bagi subyek (bila ada) √
14).Nama dan Alamat Peneliti yang bisa dihubungi bila terjadi kecelakaan/bila subyek
bertanya √
15).Kompensasi keikutsertaan penelitian/ bila terjadi kecelakaan dalam penelitian
16). Kemungkinan timbulnya biaya dari perusahaan asuransi kesehatan (bila ada)

16 Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter
yang bertanggung jawab merawatnya. Bila menggunakan orang sehat, jelaskan
cara pengecekan kesehatannya.
Penelitian ini non experiment
8
 17 Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek ini dapat ganti
rugi? Berapa banyak?
Penelitian ini non experiment

18.Nama dan alamat tim peneliti dan sponsor

Nama Alamat Telepon
Peneliti Ely Lilliana Jl.Radio No.12 kel.Kota 081339128
utama Raja,Kec.Ende Utara Kab.Ende 076
Sumber Ely Liliana Jl.Radio No.12 kel.Kota
Biaya Raja,Kec.Ende Utara Kab.Ende
Penelitian
Peneliti lain

Tempat Puskesmas
penelitian Kota Ratu

19. Waktu penelitian direncanakan

a. Mulai : 22 April 2024
b. Selesai : 25 April 2024

Tanggal
Nama Lengkap Tanda Tangan

Peneliti utama Ely Lliliana

Direktur/Dekan/KPS
Sumber Biaya
Ely Liliana
Penelitian

20. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan?

a. Ya
b. Tidak 

21.Data berikut diisi bila penelitian ini menyangkut uji klinik obat
Obat yang diuji Obat pembanding
Nama dagang - -
Nama generic - -
Rumus kimia - -
Kelas farmakologik - -
Bentuk sediaan dan - -

9
kekuatan
Nomor pendaftaran untuk - -
sediaan tersebut

Komposisi preparat - -
Struktur kimia zat aktif
Uji klinik sudah dilaksanakan di Negara:
Obat yang diuji sedang didaftarkan/sudah dipasarkan* di Negara:
*coret salah

10