LEMBAR KOMENTAR PENGKAJI

Kesimpulan Pengkajian : LAIK ETIK / TIDAK

Dengan Catatan : ……………………………………………………

……………………………………………………

…………………………………………………...

Telah diperiksa & disetujui tanggal : …………………………………………………….

Nama : ……………………………………………………

Tanda tangan : ……………………………………………………

1
 LEMBAR ISIAN
KOMISI KELAIKAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN (KKEPK)
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS AIRLANGGA

1. Para Peneliti (Nama, title ditulis lengkap)

Peneliti Utama : Dennaya Listya Dias
Peneliti Lain :
1. Deny Saputra, drg., M.Kes
2. Otty Ratna Wahyuni, drg., M.Kes

Multisenter : Ya √ Tidak

2. Judul Penelitian : Estimasi Usia Berdasarkan Tinggi Ruang Pulpa

Pada Gigi Kaninus Rahang Bawah Dengan
Menggunakan Radiografi Periapikal

3. Jelaskan manfaat penelitian tersebut terhadap pengembangan ilmu dan

atau pelayanan kesehatan dan penderita :

a. Tujuan Penelitian : Mengetahui usia biologis dan prediksi usia

kronologis berdasarkan tinggi ruang pulpa pada gigi kaninus
rahang bawah dan mengetahui selisih rata-rata usia kronologis dan
usia biologis berdasarkan tinggi ruang pulpa pada gigi kaninus
rahang bawah
b. Manfaat terhadap pelayanan kesehatan : Memberikan informasi
mengenai perbedaan usia biologis dan usia kronologis berdasarkan
tinggi ruang pulpa pada gigi kaninus rahang bawah dan estimasi
usia berdasarkan tinggi ruang pulpa pada gigi kaninus rahang
bawah dapat digunakan dalam keperluan forensic sebagai
penunjang proses identifikasi
c. Alasan / Motivasi dilakukan penelitian tersebut : Estimasi usia dapat
dihitung melalui pengamatan tinggi ruang pulpa dengan Metode
TCI pada gigi kaninus rahang bawah

2
 d. Tempat Penelitian : Klinik Spesialis Terpadu RSGM Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Airlangga dan dilaksanakan selama 2
bulan, pada bulan Agustus-September 2018

4. a. Subyek Penelitian :
Penderita √ Non Penderita

b. Usia subyek penelitian :

Balita Anak-anak √ Remaja √ Dewasa √
Manula
0-4 tahun 5- 14 tahun 15-24 tahun 25 - 44 tahun > 45
tahun

Keterangan :
Subyek non penderita adalah subyek penelitian yang tidak mendapat manfaat langsung
(baik dari segi terapeutik maupun diagnostik) dari penelitian yang dilakukan atas dirinya.

5. Perkiraan lama, perilaku terhadap subyek penelitian :

Agustus-September 2018

6. Masalah etik yang mungkin dihadapi : Tidak ada

7. Lama penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan

pada hewan pernah dilakukan ? Bila belum sebutkan alasan untuk
memulai penelitian ini pada manusia.

Belum pernah. Karena kebutuhan peneliti melihat tinggi ruang pulpa

sebagai perhitungan estimasi usia.

8. Prosedur penelitian (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan

invansif yang akan dilakukan, sodis dan cara pemberian obat, isotop,
radiasi atau tindakan lain):

3
 Melakukan pengamatan tinggi ruang pulpa pada gigi kaninus rahang
bawah yang dihitung menggunakan metodi TCI

9. Untuk mencapai asas keadilan, jelaskan cara bagaimana memilih dan

memperlakukan subyek penelitian.
Pasien pria dan wanita usia 14 – 50 tahun dan pasien yang secara klinis
memiliki gigi kaninus rahang bawah

10.Jelaskan cara pengamanan tambahan bagi subyek penelitian yang

berisiko “vulnerable “ (seperti misalnya bila subyek penelitian
tersebut : bayi, anak-anak, ibu hamil dan menyusui, cacat mental, pasien
tidak sadar, nara pidana, mahasiswa kedokteran dsb).
Tidak ada karena peneliti menggunakan data sekunder radiografik
periapikal

11. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana

cara memberitahu dan mengajak subyek. Bila tidak diminta “Informed
Consent” berilah alasan yang kuat, mengapa ?
Lampirkan “Informed Consent “ dan penjelasan lisan/tertulis yang
diberikan kepada subyek penelitian sebelum menandatangani “Informed
Consent” (bila ada)
Tidak melampirkan informed consent terhadap subyek. Karena
kebutuhan penelitian adalah data sekunder radiografik periapikal dari
RSGM FKG Unair.

12. Jelaskan cara yang digunakan untuk melindungi kerahasiaan subyek

penelitian
Tidak menyebutkan identitas subyek dalam penelitian

13. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan

pribadi antara peneliti utama dengan subyek yang diteliti :

Dokter Penderita Guru – Murid Majikan – Anak

Buah

4
 √ Lain : Tidak ada

14. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, sebutkan nama dokter/
dokter-dokter yang bertanggung jawab terhadap diagnosis perawatannya.
Bila menggunakan orang sehat jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.

Tidak menggunakan orang sakit. karena peneliti menggunakan data

sekunder radiografik periapikal.

15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan
komplikasi bila ada :
Pembuatan tabel untuk hasil perhitungan berdasarkan metode TCI dan
dimasukan dalam persamaan yang akan dilakukan pembuatan tabel
juga

16. Apakah pasien dibebani sebagaian atau seluruh biaya penelitian ?

Ya √ Tidak

17.Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek dapat

ganti bila ada gejala-gejala efek samping ?

Ya √ Tidak

Bila ya berapa banyak ?

18.Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia apakah subyek

diasuransikan ?

Ya √ Tidak

5
Surabaya, 06 Juni 2018 Mengetahui dan Menyetujui
Peneliti Utama, Pembimbing I

(Dennaya Listya Dias) (Deny Saputra, drg., M.Kes)

Mengetahui :
Ketua Departemen

(Yunita Savitri, drg., M.Kes)

6
7