\ KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

THE ETHICAL COMMITTEE OF MEDICAL RESEARCH
MEDICAL FACULTY – LAMBUNG MANGKURAT UNIVERSITY

FORMULIR ETIKA
PENELITIAN DENGAN
SUBYEK MANUSIA

LEMBAR ISIAN PERTAMA

LEMBAR ISIAN CALON PENELITI

1. Para Peneliti (Nama, gelar, unit kerja, NIM)

a. Peneliti Utama : Yulia Setiawaty / J1E112063

b. Peneliti lain :-

2. Multisenter :
Ya √ tidak

3. Tempat penelitian : Puskesmas di Kota Kandangan

4. Judul Penelitian (dalam bahasa indonesia dan inggris)

Gambaran Tingkat Kepatuhan Minum Obat Dan Kualitas Hidup Pasien Hipertensi
Geriatrik Rawat Jalan Di Puskesmas Kandangan Kabupaten Hulu Sungai Selatan.
(The overview of medication adherence and quality of life in geriatric outpatient with
hypertension in Kandangan health centers, Kabupaten Hulu Sungai Selatan.

5. Subyek Penelitian :
√ Penderita Non Penderita

Jumlah sampel : 105 orang

Keterangan :
Subjek non-penderita adalah subjek penelitian yang tidak mendapat manfaat langsung
(baik dari segi terapeutik maupun diagnostik) dari penderita yang dilakukan atas dirinya.
6. Jelaskan manfaat penelitian terhadap pengembangan ilmu dan atau pelayanan
kesehatan dan penderita
a. Manfaat terhadap pengembangan ilmu
Menambah pengetahuan dan menjadi rujukan penelitian selanjutnya.
b. Manfaat terhadap pelayanan kesehatan
Puskesmas yang ada di kota Kandangan dapat membantu mengevaluasi mutu
kualitas pelayanan sehingga dapat melakukan perbaikan agar dapat memberikan
pelayanan yang maksimal terhadap pasien.
c. Bila penelitian ini menggunakan penderita, uraikan manfaat tersebut :
Manfaat untuk subjek yang bersangkutan yaitu subjek dapat merasakan pelayanan
kefarmsian di puskesmas apakah sudah sesuai dengan peraturan menteri kesehatan
atau belum.
7. Jelaskan risiko penelitian yang mungkin terjadi pada subjek penelitian :
Tidak ada. Penelitian ini hanya bersifat observasi atau survey dan tidak memberikan
tindakan atau intervensi apapun tehadap subjek penelitian sehingga tidak menimbulkan
risiko terhadap subjek penelitian.

8. Jelaskan prosedur pemantauan yang digunakan untuk keselamatan subjek penelitian :

Tidak ada. Penelitian ini hanya bersifat observasi atau survey dan tidak memberikan
tindakan atau intervensi apapun tehadap subjek penelitian sehingga tidak mempengaruhi
keselamatan subjek penelitian.

9. Jelaskan cara pengamanan tambahan bagi subjek penelitian yang berisiko (misalnya
bila subjek tersebut bayi, anak-anak, ibu hamil dan menyusui, cacat mental, pasien tak
sadar, narapidana, mahasiswa kedokteran dll) :
Tidak ada. Penelitian ini hanya bersifat observasi atau survey dan tidak memberikan
tindakan atau intervensi apapun tehadap subjek penelitian sehingga tidak menimbulkan
risiko terhadap subjek penelitian.
10. Untuk mencapai azas keadilan, jelaskan cara bagaimana memilih dan memperlakukan
subjek penelitian :
Pasien yang dipilih adalah seluruh pasien yang berkunjung ke puskesmas Kandangan
yang menebus obat di pelayanan kefarmasian/Apotek selama waktu penelitian yang
memenuhi kriteria-kriteria penelitian. Adapun kriteria-kriteria tersebut yaitu :
(1) Kriteria Inklusi
(a). Pasien hipertensi geriatrik yang menjalani pengobatan rawat jalan di
Puskesmas Kandangan
(b). Pasien yang telah menjalani terapi hipertensi minimal 2 minggu

(2) Kriteria Eksklusi

(a). Pasien yang tidak bersedia untuk menjadi responden
(b). Pasien yang buta,tuli dan cacat
(c). Pasien yang tidak mengisi kuesioner secara lengkap

11. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, jelaskan bagaimana cara
memberitahu dan mengajak subjek :
Cara memberitahu subjek dan mengajak subjek untuk ikut serta dalam penelitian ini
adalah dengan memberikan lembar surat persetujuan subjek (inform consent) kepada
pasien. Lembar inform consent diberikan saat pasien datang langsung ke pelayanan
kefarmasian/apotek di puskesmas Kandangan untuk menebus obat. Jika pasien telah
memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka pasien dapat
mengisi kuisioner penelitian.

Apakah subjek diminta “informed consent”? Bila tidak diminta, berikan alasan yang
kuat :
Iya, subyek diminta informed consent

12. Jelaskan cara yang digunakan untuk melindungi kerahasiaan subjek penelitian :
Penelitian ini menggunakan kuisioner tentang harapan dan kenyataan pasien terhadap
pelayanan kefarmasian yang ada di puskesmas kota banjarbaru yang diisi langsung oleh
pasien atau diisi oleh peneliti dengan teknik wawancara. Pengisian kuisioner ini
memerlukan data pribadi pasien sehingga hal ini mungkin menjadi masalah etik yang
dihadapi. Publikasi hasil penelitian tidak mencantumkan nama lengkap subjek penelitian
tetapi hanya mencantumkan kode untuk setiap subjek penelitian.
 13. Bila penelitian menggunakan subjek manusia, jelaskan hubungan pribadi antara
peneliti utama dengan subjek penelitian :
dokter – penderita guru – murid

atasan – anak buah √ lain-lain (peneliti - penderita)

14. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, sebutkan nama dokter/tim dokter
yang bertanggung jawab terhadap diagnosis dan perawatannya. Bila menggunakan
orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya :
Penelitian ini menggunakan subjek penelitian yaitu pasien yang menebus obat di
pelayanan kefarmasian/apotek di puskesmas Kandangan . Tim yang bertanggung jawab
adalah petugas serta apoteker yang ada di puskesmas tersebut.

15. Apakah pasien dibebani sebagian atau seluruh biaya penelitian?

Ya √ Tidak

16. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah subjek dapat ganti rugi
bila ada gejala efek samping?
Ya √ Tidak

17. Apakah institusi dibebani biaya penelitian?

Ya √ Tidak
Banjarbaru, 09 September 2016
Peneliti Utama

Yulia Setiawaty
NIM. J1E112063

Mengetahui dan
Menyetujui :

Pembimbing Penelitian Kepala Puskesmas Tempat Penelitian

Difa Intannia, S.Farm., M.Farm-Klin., Apt Muhammad Pauzi, Skm

NIP. 19860919 201212 2 001 NIP. 19750119 199703 1 004