Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent):

Saya Septin Florensia Simanjuntak adalah peneliti dari Poltekkes Kemenkes

Palangkaraya Jurusan Sarjana Terapan Kebidanan , dengan ini meminta anda untuk
berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian yang berjudul ”Efektifitas Bell Box Fe
dan Pendidikan Kesehatan Berbasis Video Terhadap Kepatuhan Ibu Hamil Anemia
Mengkonsumsi Tablet Fe Di Puskesmas Pahandut Kota Palangkaraya” dengan
beberapa penjelasan sebagai berikut :

1. Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui Efektifitas Bell Box Fe dan Pendidikan
Kesehatan Berbasis Video Terhadap Kepatuhan Ibu Hamil Anemia Mengkonsumsi
Tablet Fe di Puskesmas Pahandut Kota Palangkaraya, dengan metode/prosedur
Quasi Eksperiment, dan rancangan penelitian yang digunakan adalah rancangan pre
test and post test group design dengan kelompok kontrol tanpa randomisasi.
2. Anda dilibatkan dalam penelitian karena memenuhi kriteria inklusi yaitu ibu hamil
anemia dengan usia kehamilan >12 minggu dan mendapatkan Fe. Keterlibatan anda
dalam penelitian ini bersifat sukarela.
3. Seandainya anda tidak menyetujui cara ini maka anda dapat memilih cara lain yaitu
mengundurkan diri atau anda boleh tidak mengikuti penelitian ini sama sekali. Untuk
itu anda tidak akan dikenai sanksi apapun.
4. Penelitian ini akan berlangsung selama 30 hari yang dimulai tanggal 01 Pebruari
2023-01 Maret 2023 dengan sampel sebanyak 30 orang yang dibagi menjadi 2
kelompok intervensi dan kelompok kontrol, dengan teknik pengambilan sampel Non
Probability Sampling dengan metode Purposive Sampling.
5. Anda akan diberikan imbalan pengganti/ kompensasi berupa 1 buah jam weker dan
kalender duduk untuk kelompok intervensi, dan 1 Kit Baby Nail untuk kelompok
kontrol atas kehilangan waktu/ketidaknyamanan lainnya.
6. Setelah selesai penelitian, anda akan diberikan informasi tentang hasil penelitian
secara umum melalui laporan tertulis yang akan disampaikan oleh peneliti, pada saat
penelitian telah selesai dilakukan.
7. Anda akan mendapatkan informasi tentang keadaan kesehatan anda selama
pengambilan data/sampel seperti perbedaan kepatuhan dalam mengkonsumsi tablet
Fe sebelum dan sesudah diberikan intervensi.
8. Anda akan mendapatkan informasi bila ditemukan tidak terdapat perbedaan
kepatuhan dalam mengkonsumsi tablet Fe sesudah diberikan intervensi selama
penelitian ini.
9. Anda juga akan diinformasikan data lain yang berhubungan dengan keadaan anda
yang kemungkinan ditemukan saat pengambilan sampel/data berlangsung.
10. Prosedur pengambilan sampel adalah dengan metode/prosedur Quasi Eksperiment,
dan rancangan penelitian yang digunakan adalah rancangan pre test and post test
group design dengan kelompok kontrol tanpa randomisasi. Desain awal sudah
 2

dilakukan observasi melalui pre test terlebih dahulu, kemudian diberikan perlakuan
atau intervensi, selanjutnya diberikan post test sehingga dapat mengetahui
perubahan-perubahan yang terjadi sebelum dan sesudah diberikan perlakuan atau
intervensi
11. Keuntungan yang anda peroleh dengan keikutsertaan anda adalah untuk
meningkatkan pengetahuan serta kepatuhan dalam mengkonsumsi tablet Fe selama
kehamilan.
12. Penelitian dilakukan dengan harapan dapat memberikan manfaat bagi ibu hamil,
bidan, peneliti selanjutnya, dan Institusi Pendidikan.
13. Setelah penelitian ini selesai, anda tidak memerlukan perawatan setelah penelitian
karena tidak terdapat intervensi dalam penelitian ini
14. Anda tidak mendapatkan intervensi dengan risiko tertentu yang memerlukan
pengobatan atau tindakan kesehatan setelah penelitian ini karena penelitian ini hanya
menggunakan kuesioner.
15. Anda tidak memerlukan pengobatan atau tindakan tertentu karena penelitian ini
hanya menggunakan kuesioner.
16. Anda akan diberikan informasi bila didapatkan informasi baru dari penelitian ini
ataupun dari sumber lain.
17. Semua data dalam penelitian ini akan disimpan oleh peneliti (tim peneliti) dalam
bentuk SPSS selama 1 bulan hingga penelitian ini selesai tanggal 01 Maret 2023.
18. Semua informasi yang anda berikan dalam penelitian ini tidak akan disebar luaskan
sehingga kerahasiaannya akan terjamin.
19. Penelitian ini merupakan penelitian pribadi dan tidak ada sponsor yang mendanai
penelitian ini.
20. Peneliti menjadi peneliti sepenuhnya dalam penelitian ini.
21. Selama penelitian, peneliti akan bertanggungjawab terhadap terjadinya risiko cedera
akibat pelaksanaan penelitian.
22. Apabila terjadi risiko lain maka anda bisa mendapatkan pelayanan kesehatan berupa
pelayanan kesehatan yang dibutuhkan di Puskesmas Pahandut yang akan
memberikan pelayanan secara gratis.
23. Jika terjadi kecacatan atau kematian akibat penelitian ini, maka maka peneliti akan
memberikan kompensasi.
24. Penelitian ini tidak melibatkan unsur-unsur yang membahayakan kepada
individu/subyek sehingga tidak ada jaminan hukum untuk hal tersebut.
25. Penelitian ini telah mendapat persetujuan laik etik dari KEPK Poltekkes Kemenkes
Palangkaraya (KEPK Polkesraya).
26. Anda akan diberikan informasi apabila terjadi pelanggaran pelaksanaan protokol
penelitian ini; dan jika terjadi pelanggaran, maka ketua peneliti akan
bertanggungjawab penuh atas keamanan dan kesejahteraan subjek.
27. Anda akan mendapatkan penjelasan tentang rancangan penelitian dan perlakuan yang
akan dilakukan hingga penelitian selesai.
 3

28. Semua informasi penting akan diungkapkan selama penelitian berlangsung dan anda
berhak untuk menarik data/informasi selam penelitian berlangsung
29. Hasil tes genetik dan informasi genetik keluarga akan disimpan kerahasiaannya oleh
peneliti, tidak akan diungkapkan kecuali atas ijin anda.
30. Penelitian akan menggunakan catatan rekam medis dan hasil laboratorium (Hb) anda
hanya bila anda memberikan ijin.
31. Penelitian ini melibatkan anda (ibu hamil anemia) dan anda berhak mengikuti terus
penelitian ini atau mengundurkan diri bila terjadi resiko mual muntah berlebihan
akibat efek samping tablet Fe.
32. Penelitian ini melibatkan anda (ibu hamil anemia) dan anda berhak mengikuti terus
penelitian ini atau mengundurkan diri bila terjadi resiko mual muntah berlebihan
akibat efek samping tablet Fe.
33. Penelitian ini tidak dilakukan secara online dan tidak menggunakan alat online atau
digital.

Saya berharap Saudara bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini
dimana saudara akan melakukan pengisian kuesioner yang terkait dengan
penelitian. Setelah Saudara membaca maksud dan tujuan penelitian diatas maka
saya mohon untuk mengisi nama dan tanda tangan dibawah ini.
Saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Nama : _________________________________________

Tanda tangan : _________________________________________

Terimakasih atas kesediaan anda untuk ikut serta di dalam penelitian ini.

Dengan hormat
Saksi Peneliti

..................... Septin F.Simanjuntak