LEMBAR INFORMASI UNTUK RESPONDEN

Saya, Afra Bryges Tamia, mahasiswa Program Studi Pendidikan dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Purwokerto akan melakukan penelitian dengan
judul:

HUBUNGAN KONSUMSI SUPLEMEN ASAM FOLAT DENGAN ANGKA

KEJADIAN CELAH OROFASIAL

Penelitian ini bertujuan untuk memperoleh data mengenai angka kejadian celah
orofasial di wilayah kabupaten Banyumas, memperoleh data mengenai konsumsi suplemen
asam folat saat hamil pada ibu-ibu yang anaknya menderita celah orofasial, serta mengetahui
hubungan antara konsumsi suplemen asam folat dengan angka kejadian celah orofasial
Peneliti mengajak Anda untuk ikut serta dalam penelitian ini. Penelitian ini
membutuhkan partisipasi ibu yang memiliki anak yang menderita celah orofasial. Setiap
subjek penelitian diminta untuk ikut serta dengan menjawab beberapa pertanyaan melalui
wawancara, selanjutnya subjek diminta untuk menunjukan buku ANC yang dimiliki untuk
diambil data mengenai konsumsi suplemen saat kehamilan.

Kesukarelaan Ikut Penelitian

Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini, tanpa ada paksaan dan tidak
akan menerima sanksi apapun. Bila Anda sudah memutuskan untuk ikut, Anda juga bebas
untuk mengundurkan diri/berubah pikiran setiap saat tanpa sanksi apapun.
A. Prosedur Penelitian
Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta
menandatangani lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk Anda simpan, dan satu
untuk Peneliti. Selanjutnya, Anda diminta untuk menjawab beberapa pertanyaan lewat
wawancara singkat terkait dengan suplemen yang dikonsumsi saat kehamilan. Kemudian
menunjukan buku ANC untuk diambil data terkait suplemen yang diberikan saat
kehamilan.
Anda diminta untuk menjawab pertanyaan peneliti sesuai dengan yang Anda rasakan
dan alami.

B. Resiko dan Efek Samping serta Penanganannya

Penelitian ini tidak memiliki resiko atau efek samping tertentu, hal ini dikarenakan
tidak ada tindakan intervensi tertentu yang diberikan.
1
 .
C. Kewajiban Subjek Penelitian
Sebagai subjek penelitian, Anda berkewajiban untuk mengikuti prosedur penelitian
atau petunjuk penelitian seperti tertulis di atas. Bila ada hal yang belum jelas Anda bisa
bertanya lebih lanjut kepada peneliti.
D. Manfaat
Keuntungan langsung yang Anda dapatkan adalah Anda akan mendapatkan informasi
mengenai konsumsi suplemen asam folat yang baik selama kehamilan.
E. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subjek penelitian akan dirahasiakan
dan hanya akan diketahui oleh Peneliti. Hasil penelitian ini akan dipublikasikan tanpa
identitas subjek penelitian.
F. Kompensasi
Kompensasi yang diberikan dalam penelitian ini berupa sebuah bingkisan, sebagai
ucapan terima kasih, yang diberikan pada saat Anda mengisi kuesioner. Peneliti juga
akan mengirimkan hasil kuesioner kepada Anda melalui email yang anda cantumkan di
data demografi kuesioner penelitian.
G. Pembiayaan
Semua biaya dalam pelaksanaan penelitian ini ditanggung oleh peneliti.
H. Informasi tambahan
Anda diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas sehubungan
dengan penelitian ini. Bila sewaktu-waktu membutuhkan penjelasan lebih lanjut, Anda
dapat menghubungi saya, Afra Bryges Tamia selaku peneliti pada nomor HP
082225963246. Anda juga dapat menanyakan penelitian ini kepada Komite Etik
Penelitian Kedokteran Universitas Muhammadiyah Purwokerto (Telp. (0281) 636751.