Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng(X/V) pada kotak
atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Hubungan perilaku Bullying dengan Efikasi Diri pada remaja sekolah menengah
atas di SMA Suboh Kecamatan Suboh Kabupaten Situbondo

1. Lokasi Penelitian :
SMA Suboh Kecamatan Suboh Kabupaten Situbondo

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):

Mulai bulan Juli
Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan 
etik dari senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

B. Identifikasi (p10)

1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Moh. Hijratillah Prasetyo
Institusi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hafshawaty Pesantren
Zainul Hasan
2. Anggota Peneliti :
Institusi
Sponsor (p9)
Nama :
Alamat :
 Ringkasan usulan penelitian(p-protokol no 2)
1. Ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh
“awam” bukan dokter/profesi)

Bullying merupakan perilaku agresif yang dilakukan oleh seseorang atau

kelompok terhadap orang-orang atau kelompok lain yang dilakukan secara
berulang-ulang dengan cara menyakiti secara fisik maupun mental (Prasetyo,
2011). Proses terjadinya bullyng yaitu biasanya muncul di usia sekolah. Pelaku
Bully memiliki karakteristik tertentu. Umumnya mereka adalah anak-anak yang
berani, tidak mudah takut, dan memiliki motif dasar tertentu. Motif utama yang
biasanya ditengarai terdapat pada pelaku bullyng adalah adanya agresifitas.
Padahal, ada motif lain yang juga bisa dimiliki pelaku bullyng, yaitu rasa rendah
diri dan kecemasan. Bully menjadi bentuk pertahanan diri (defence mechanism)
yang digunakan pelaku untuk menutupi perasaan rendah diri dan
kecemasannya tersebut. “Keberhasilan” pelaku melakukan tindakan bully bukan
tak mungkin berlanjut ke bentuk kekerasan lainnya, bahkan yang lebih
dramatis.Korban Bully mungkin memiliki karakteristik yang bukan pemberani,
memiliki rasa cemas, rasa takut, rendah diri, yang kesemuanya itu (masing-
masing atau sekaligus) membuat si anak menjadi korban Bully. Korban bullyng
bisa menyimpan dendam atas perlakuan yang ia alami. Dan akan menjadi pelaku
bullyng pada anak lain yang ia pandang sesuai dengan tujuannya, yaitu untuk
mendapat kepuasan dan membalaskan dendam. Ada proses belajar yang sudah
ia jalani dan ada dendam yang tak terselesaikan. Kasus di sekolah-sekolah,
dimana kakak kelas melakukan bullyng pada adik kelas, dan kemudian bullyng
berlanjut ketika si adik kelas sudah menjadi kakak kelas dan ia kemudian
melakukan bullyng pada adik kelasnya yang baru, adalah contoh dari pola
bullyng yang dijelaskan di atas. Alasan bullying disekolah saat ini semakin
meluas salah satunya adalah karena sebagian besar korban enggan
menceritakan pengalaman mereka kepada pihak yang mempunyai kekuatan
untuk mengubah cara berfikir mereka dan menghentikan siklus bullying, yaitu
pihak sekolah dan orangtua. Korban merahasiakan bullying yang mereka derita
karena takut pelaku akan semakin mengintensifkan bullying mereka. Akibatnya
korban bisa semakin menyerap ”falsafah” bullying yang didapat dari seniornya
(Aljahni, 2018).

2. Justifikasi penelitian (p3).Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan,

manfaat nya untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara,
wilayah, lokal)- Standar 2/A (Adil)

Data yang diperoleh dari National Center for Educational Statistic of

America pada tahun (2013), didapatkan bahwa 27,8% siswa melakukan bullying
selama di sekolah (Megan Mier Foundation, 2014). Di Indonesia kasus bullying
di sekolah menduduki peringkat teratas pengaduan masyarakat ke Komisi
Perlindungan Anak Indonesia (KPAI) dari sektor pendidikan. KPAI mencatat 369
pengaduan terkait bullying dari Januari 2013 sampai Agustus 2018. Jumlah itu
sekitar 25% dari total pengaduan di bidang pendidikan sebanyak 1.480 kasus.
Bullying yang disebut KPAI sebagai bentuk kekerasan di sekolah mengalahkan
tawuran pelajar, diskriminasi pendidikan, ataupun aduan pungutan liar
(Firmansyah, 2014). Jawa Timur memiliki kasus terbanyak dengan 74 kasus.
Selanjutnya Lamongan (22 kasus), Jombang (21), Mojokerto (13), Malang (12),
Tuban (10), Gresik, Sidoarjo dan Sampang masing-masing 9 kasus, Pasuruan (7),
Malang (6), Lumajang (5), dan Banyuwangi dan Probolinggo 15 kasus.
Kemudian Situbondo 4 kasus, Kediri dan Jember 6 kasus, serta masing-masing 5
 kasus terjadi di Sumenep, Magetan dan Pamekasan (Riset LPA Jatim Isa Ansori,
2018).
Berdasarkan studi pendahuluan pada tanggal 30 Maret 2020 di SMA
Suboh Kecamatan Suboh dari 10 siswa didapatkan 16% siswa yaitu 7 siswa
kelas X mengalami bullying verbal (ejekan, pendapat yang berbau rasa atau
seksual, dan agresi nonverbal (gerakan tubuh yang menunjukkan ancaman) dan
5% siswa yaitu 3 orang kelas XI mengalami bullying fisik seperti dipukul dan di
tendang yang dilakukan oleh kakak kelasnya. Tetapi dengan penanganan yang
tepat oleh guru BK dan beberapa guru lainnya hal tersebut dapat dikurangi.

C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini,
dan bagaimana cara menanganinya (p4)– sesuaikan dengan 7 butir standar
kelaikan etik (S) dan G berapa

1. Nilai Sosial
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan
mengenai beban keluarga serta ketidakberdayaan pada pasien
skizofrenia
2. Nilai Ilmiah
Penelitian mengraikan tentang penelitian lanjut yang dapat
dilakukan diharapkan dapat dijadikan sebaagai bahan penelitian
lanjutan tentang hubungan beban keluarga dan ketidakberdayaan
merawat pasien skizofrenia.
3. Pemerataan Beban dan Manfaat
Penelitian ini tidak mengganggu aktivitas responden.
4. Potensi Resiko dan Manfaat
Pada penelitian ini responden pengetahuan baru, berupa beban
keluarga dan ketidakberdayaan.
5. Kerahasiaan (Confidentiality) atau Privasi
Pada penelitian ini membuat kode berupa nama inisial pada
identitas responden.
6. Informed Consent (IC)
Pada penelitian ini terdapat lembar informed concent beserta daftar
penjelasan yang akan disampaikan kepada responden
7. Bujukan (Inducements)
Pada penelitian ini memberikan hadiah

D. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang
belum dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi
penelitian yang sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan.
Maksimum 1 hal (p5)- G 4

Alwisol, 2011. Psikologi Kepribadian, Malang: UMM Press

Ariesto, Asdrian. 2010. Pelaksanaan Program Antibullying Teacher Empowerment

Program (TEP) Di Sekolah (Studi deskriptif program Teacher Empowerment
Program bagi guru di SMA “X”: Jakarta Selatan”. Skripsi S-1 Fakultas Ilmu
Sosial Dan Ilmu Politik. Jakarta: Universitas Indonesia.
Arikunto, S. (2016). Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta: Rineka
Cipta.

Arikunto, Suharsimi. 2016. Manajemen Penelitian. Asdi Mahasa, Jakarta.

Astuti, Retno. 2008. Meredam Bullying. PT Gramedia Widiasarana Indonesia,

Jakarta.

Astuti. 2010. 3 Cara Meredam Bullying. Jakarta: PT Gramedia.

Atkinson, J.W, 2015. Pengantar Psikologi (Terjemahan Nurdjanah dan Rukmini),

Jakarta: Erlangga,

Bandura, A. 2016. Moral disengagement: How people do harm and live with
themselves. New York: Worth.

Bandura, Albert, Dale H. Schunk, 2014. Cultivating Competence, self efficacy and
Intrinsic Interest Thrugh Proximal self Motivation Journal of Personality and
Social Psychology”,

Caroll, A., Houghton, S., Wood, R., Unsworth, K., Hattie, J., Gordon, L., & Bower, J.
2014. Self-efficacy and Academic Achievement in Australian Hight School
Student: The Mediating Effects of Academic Aspirations and Delinquency.
Journal of Adolescence. 32:797-817.

Coloroso, B. (2012). Stop Bullying (Memutus Rantai Kekerasan Anak dari Prasekolah
Hingga SMU). Jakarta: Serambi Ilmu Semesta.

Dharma, Kusuma Kelana (2011), Metodologi Penelitian Keperawatan : Panduan.

Melaksanakan dan Menerapkan Hasil Penelitian, Jakarta, Trans InfoMedia.

Duke, James A., 2014. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2nd ed. New
York: CRC Press LLC. p.529.

Fest, Jess, Gregory, 2010. Teori Kepribadian Theories of Personality VII, Jakarta
Selatan: Salemba Humanika

Firmansyah, T., 2014. Aduan Bullying Tertinggi. Republika, p.1. Available at:
http://www.republika.co.id/berita/koran/halaman-1/14/10/15/ndh4sp-
aduan-bullying-tertinggi [Accessed March 27, 2020].

Freiberg, H. J. (2012). School Climate: Measuring, Improving And Sustaining Healthy

Learning Environments. London, Falmer.

Hidayat, S. S. dkk. (2015). Panduan Penulisan Skripsi Sarjana, Edisi Revisi – Juli.
2015. Bandung : Fakultas Psikologi Universitas Kristen Maranatha.

Hurlock, E. (2010). Child Development 5th edition. Jakarta: Erlangga.

Irawan, Hendri V. 2015. Hubungan Antara Efikasi Diri Dengan Perilaku Asertif Siswa
Kelas VIII MTs Negeri Punung Tahun Pelajaran 2014/2015. Universitas
Nusantara PGRI Kediri

Jahja, Yudrik . 2013. Psikologi Perkembangan. Kencana Prenadamedia Group,

Jakarta.
Joseph A. D. (2011). Komunikasi Antarmanusia. Tanggerang Selatan: Karisma
Publishing Group.

Kathy. (2010). Bullies and Victims: A Primer for Parents. National Association of
School Psychologists

Mawanti, Dwi, 2011. Studi Efikasi Diri Mahasiswa Yang Bekerja Pada Saat
Penysunan Skripsi (Di Jurusan PBA Fakultas Tarbuyah IAIN Walisoongo
Semarang).

Megan Meier Foundation. (2014). Bullying, cyberbullying, and suicide statistics.

(online) www.meganmeierfoundation.org. Diakses 17 Maret 2020.

Meggitt, Carolyn. 2013. Memahami Perkembangan Anak. PT Indeks, Jakarta

Mudjijanti, Fransisca. 2011. “School Bullying dan Peran Guru Dalam Mengatasinya”.
Article Naskah Krida Rakyat. Terbit 12 Desember 2011.

Muhammad, A. (2008). Psikologi Remaja. Jakarta: PT Bumi Aksara.

Mustikasari. (2015). Penanganan Bullying Di SD Negeri 3 Manggung Kecamatan

Ngemplak Kabupaten Boyolali. Naskah Publikasi. Universitas
Muhammadiyah Surakarta.

Ningrum. (2010). Studi Tentang Perilaku Bullying Di Sekolah Menengah Pertama Se-
Kecamatan Prajurit Kulon Kota Mojokerto Serta Penanganan Oleh Guru Bk
The Study Of Bullying Behavior In Junior High School At Prajurit Kulon
Districts Mojokerto City And Handling By Counselor. Artikel
Ilmiah.Universitas Negeri Surabaya

Notoatmodjo,S. 2012. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.

Notoatmodjo. (2010). Metodologi penelitian kesehatan. Jakarta: PT Rineka Cipta

Notoatmodjo. (2016). Metodologi penelitian kesehatan. Jakarta: PT Rineka Cipta

Nursalam. (2016). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pendekatan Praktis. Ed.

4. Jakarta: Salemba Medika.

Pervin, Lawrence. A, Daniel Cervone, 2012. Psikologi Kepribadian Teori dan

Penelitian X, Jakarta: Saelmba Humanika

Prasetyo, A. B. (2011). Bullying di sekolah dan dampaknya bagi masa depan anak.
Jurnal Pendidikan Islam, 4 (1), 19-26.

Priatna, Andri. 2010. Let’s End Bullying: Memahami, Mencegah, Dan Mengatasi
Bullying. PT Gramedia, Jakarta.

Priyatna. (2010). Let's End Bullying: Memahami, Mencegah, dan. Mengatasi Bullying.
Jakarta: PT Elex Media Komputindo

Psychologymania. (2012). Bullying. Diakses 28 Februari 2020

Rahmawan. (2013). Hubungan Antara Pola Asuh Permisif dengan Intensi Bullying
pada Siswa-Siswi Kelas VII SMP Muhammadiyah 4 Yogyakarta. Artikel
Ilmiah.

Rusmini, Sri. (2011). Perkembangan Anak Remaja. Jakarta: PT Rineka Cipta

Santrock, J. W. (2011). Perkembangan anak (7th ed.). Jakarta, Indonesia:

Saryono, 2011. Metode Penelitian Kualitatif. Bandung: PT. Alfabeta.

Sejiwa. (2010). Bullying: Mengatasi Kekerasan di Sekolah dan Lingkungan Sekitar

Soetjiningsih. (2011). Tumbuh Kembang Remaja dan Permasalahannya. Jakarta:

Sagung Seto.

Widayanti, Costrie Ganes dan Siswati. 2011. Fenomena Bullying Di Sekolah Dasar
Negeri Di Semarang: Sebuah Studi Deskriptif. Jurnal Psikologi. Volume 5.
Nomor 2, Desember. Fakultas Psikologi Universitas Diponegoro.

Wihartati, Wening, 2013. Efektivitas Pelatihan Pengenalan Diri Untuk Meningkatkan

Efikasi Diri Akademik Dan Motivasi Berprestasi, Semarang: Fakultas Dakwah
dan Komunikasi

Wong. (2011). Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Edisi 6, Volume 1. Jakarta: EGC
Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8) lihat G-2

SMA Suboh Kecamatan Suboh Kabupaten Situbondo merupakan SMA yang

terdapat di Daerah Pesawahan dan dekat dengan jalan pantura.

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan

penelitian

Peneliti menggunakan alat tulis dan lembar kuisioner yang akan diberikan
kepada responden.

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

E. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel
penelitian (p11)

a. Tujuan penelitian
1) Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis apakah ada
Hubungan perilaku Bullying dengan Efikasi Diri pada remaja sekolah
menengah atas di SMA Suboh Kecamatan Suboh Kabupaten
Situbondo.
2) Tujuan Khusus
a) Mengidentifikasi perilaku Bullying pada remaja sekolah
menengah atas di SMA Suboh Kecamatan Suboh Kabupaten
Situbondo.
b) Mengidentifikasi Efikasi Diri pada remaja sekolah menengah
atas di SMA Suboh Kecamatan Suboh Kabupaten Situbondo.
c) Menganalisis Hubungan perilaku Bullying dengan Efikasi Diri
pada remaja sekolah menengah atas di SMA Suboh Kecamatan
Suboh Kabupaten Situbondo.

b. Hipotesa
Ada Hubungan perilaku Bullying dengan Efikasi Diri pada remaja
sekolah menengah atas di SMA Suboh Kecamatan Suboh Kabupaten
Situbondo.

c. Pertanyaan penelitian
Apakah Ada Hubungan perilaku Bullying dengan Efikasi Diri pada
remaja sekolah menengah atas di SMA Suboh Kecamatan Suboh
Kabupaten Situbondo.

d. Asumsi
Ada Hubungan perilaku Bullying dengan Efikasi Diri pada remaja
sekolah menengah atas di SMA Suboh Kecamatan Suboh Kabupaten
Situbondo
 e. variabel penelitian
1) VariabelIndependen (Bebas) yang digunakan pada penelitian ini
adalah perilaku Bullying
2) Variabel Dependen (Terikat) yang digunakan pada penelitian ini
adalah Efikasi Diri.

1. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)

Desain penelitian yang digunakan adalah deskriptif dengan

Rancangan penelitian ini adalah cross sectional

2. Bila uji coba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen
ditentukan secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah
blinded atau terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)

Tidak relevan

F. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana
penentuannya secara statistik (p13)

Sampel adalah sebagian yang diambil dari keseluruhan objek yang diteliti dan
dianggap mewakili seluruh populasi (Notoadmodjo, 2016). Pada penelitian ini
sampel yang diambil adalah seluruh Siswa SMA Suboh yang mengalami bullying
sebanyak 32 responden.

3. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3)

(p12)

Tidak relevan

4. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa
yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok
rentan, serta langkah langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko
(Guidelines 15, 16 and 17) (p15)

Tidak relevan

G. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen,
termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk
yang digunakan (investigasi dan komparator (p17)

Tidak relevan

5. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi

selama penelitian
(p 4 and 5) (p18)

Tidak relevan
 6. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau
menjadi kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)

Tidak relevan

7. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)

Tidak relevan

H. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran
respon teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran),
prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk
menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima treatmen (lihat
lampiran) (p17)

Tidak relevan

I. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji
klinis, atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non
aktipkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)

Tidak relevan

J. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat
penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)

Tidak relevan

8. Resiko resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang terkait
dengan masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau
terhadap prosudur yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)

Tidak relevan

K. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana
detil,
3. Adanya asuransi,
4. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
5. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)

Tidak relevan

L. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline
4) (p25)
 a. Bagi Institusi Pendidikan
Penelitian ini dapat menjadi bukti dasar yang dipergunakan
pembelajaran keperawatan jiwa perilaku Bullying dengan Efikasi Diri
pada remaja sekolah menengah atas di SMA Suboh Kecamatan Suboh
Kabupaten Situbondo
b. Bagi Profesi Keperawatan
Hasil penelitian ini dapat menambah pengetahuan perawat
mengenai perilaku Bullying dengan Efikasi Diri pada remaja sekolah
menengah atas di SMA Suboh Kecamatan Suboh Kabupaten Situbondo.
c. Bagi Lahan Penelitian
Untuk menambah wawasan dan pengetahuan baru bagi tempat lahan
penelitian Hubungan perilaku Bullying dengan Efikasi Diri pada remaja
sekolah menengah atas di SMA Suboh Kecamatan Suboh Kabupaten
Situbondo.
d. Bagi Responden
Responden dapat mengetahui mengenai Hubungan perilaku Bullying
dengan Efikasi Diri pada remaja sekolah menengah atas di SMA Suboh
Kecamatan Suboh Kabupaten Situbondo
e. Bagi Peneliti
Menambah ilmu pengetahuan dan wawasan baru serta pengetahuan
yang berkaitan tentang Hubungan perilaku Bullying dengan Efikasi Diri
pada remaja sekolah menengah atas di SMA Suboh Kecamatan Suboh
Kabupaten Situbondo .

9. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang

kemungkinan dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)

Hasil dari penelitian ini diharapkan pengetahuan baru mengenai perilaku

Bullying dengan Efikasi Diri pada remaja sekolah menengah atas.

M. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat
yang signifikan,
10.Modalitas yang tersedia,
11.Pihak-pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi
yang akan membayar,
12.Berapa lama (Guideline 6)

Tidak relevan

N. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon
subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya.
(Guideline 9)(p30)

Peneliti melakukan kunjungan rumah ke rumah atau door to door dengan

mencari alamat responden terlebih dahulu sesuai data yang telah
didapatkan dari Puskesmas.
 2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan
kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)(p29)

Penelitian ini tidak menggunakan responden ibu hamil

O. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed
consent (Guidelines 16 and 17)

tidak dijadikan responden.

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed
consent tapi belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)

Menggunakan cukup umur

P. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi,
seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)

Peneliti memberikan hadiah berupa barang di akhir penelitian.

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggung jawab untuk

menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain
tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi keberlansungan keterlibatan
subyek dalam penelitian(Guideline 9) (p33)

Dalam melakukan penelitian, peneliti yang akan melakukan bertanggung

jawab

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau

partisipan (p34)

Hasil penelitian akan disampaikan kepada kepala SMA Suboh Kecamatan

Suboh Kabupaten Situbondo

Q. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga
privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)

Peneliti mendampingi responden

13. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi
orang, termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test
genetik pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4,
11, 12 and 24) (p 35)

Hasil penelitian dirahasiakan dan data-data mengenai responden akan

dimusnahkan ketika penelitian selesai.
 14. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di
mana di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi
emergensi (Guidelines 11 and 12) (p36)

Informasi mengenai data responden hanya bisa dibuka oleh peneliti sendiri

15. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis
(p37)

Tidak relevan

R. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa
interim bila diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan
terjadi penghentian prematur keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2);

teknik yang digunakanadalah spearman rank

S. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau
intervensi lain yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan,
pembentukan komite independen untuk data dan safety monitoring (Guideline
4) (B,S3,S7);

Tidak relevan

T. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan
pada komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite
mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian mengkomunikasikan
pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus dilakukan
(Guideline 25) (p42)

Tidak ada konflik kepentingan dalam penelitian ini karena penelitian ini
untuk memenuhi tugas akhir kuliah.

U. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan
untuk riset riset kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan
capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan
komunitas tempat penelitian (Guideline 8) (p43)

Peneliti menjamin tidak aka ada kerugian yang dialami oleh responden

16. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi
deskripsi rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang
dialokasikan untuk aktivitas aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini
menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa,
 untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk
memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan
riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini
(Guideline 7) (p44)

Protokol penelitian yang dikirim ke komite etik telah meliputi deskripsi rencana
pelibatan masyarakat.

V. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik
hak publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan
diberikan pada para PI draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7);

Penelitian ini dilakukan secara mandiri tanpa pendanaan dari luar.

W. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology, generik,
sosiologi) yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas,
masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan meminimalisir resiko kemudharatan
kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan data selama dan
setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa
dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (Guideline
4) (p47)

Rencana publikasi hasil penelitian ini akan dimasukan dalam jurnal

penelitian yang sesuai

2. Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi
atau dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (Guideline 24)
(p46)

Bila hasil riset negative maka akan didiskusikan lebih dulu pada pihak
terkait seperti pihak SMA Suboh Kecamatan Suboh Kabupaten Situbondo.

X. Pendanaan
1. Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen
finansial sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para
subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)

Sumber dan jumlah dana riset dari peneliti secara mandiri

Y. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam
pedoman ini akan dipatuhi (p6)

Saya selalu peneliti akan mematuhi segala sesuatu yang tercantum di dalam
protocol etik
Z. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan
hasilnya (isi dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review
Komite Etik(p7)

Tidak di dapatkan riwayat usulan review protocol etik sebelum dan hasilnya

AA. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan
ditangani sesuai policy sponsor untuk mengambil langkah yang
diperlukan (p48)

Selaku peneliti dalam penelitian ini saya berjanji bila terdapat bukti adanya
pemalsuan data akan ditangani sesuai policy sponsor untuk mengambil
langkah yang diperlukan dan mematuhi segala sesuatu dari keputusan
tersebut.

Tanda tangan Peneliti Utama

______________, tanggal________________

(_______________________________)
BB. Daftar Pustaka
Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)

CC. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016