LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

Saya Iin Marlisa (ketua peneliti) dibantu oleh tim saya Utin Siti Candra Sari, APP,
MPH (anggota peneliti) dan Desy Rosita, S.ST, M.Pd (anggota peneliti) dari Poltekkes
Kemenkes Pontianak Program Studi D IV Kebidanan akan melakukan penelitian yang
berjudul Pengetahuan Remaja Putri Tentang Anemia Dan Kebiasaan Makan Terhadap
Kadar Hemoglobin
Di Smp Negeri 1 Marau
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Pengetahuan Remaja Putri Tentang
Anemia Dan Kebiasaan Makan Terhadap Kadar Hemoglobin
Tim peneliti mengajak saudari untuk ikut serta dalam penelitian ini. Penelitian ini
membutuhkan sekitar 30 subjek penelitian, dengan jangka waktu keikutsertaan subjek
sekitar 3 hari.

A. Kesukarelaan untuk ikut penelitian

Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila
Anda sudah memutuskan untuk ikut, Anda juga bebas untuk mengundurkan diri/
berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau pun sanksi apapun.

B. Prosedur Penelitian

Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta

menandatangani lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk Anda simpan, dan
satu untuk untuk peneliti. Prosedur selanjutnya adalah:
1. Anda akan mengisi kuesioner yang tertera
2. Mengisi soal-soal pertanyaan.
3. Peneliti mengumpulkan lembar kuesioner yang telah diisi oleh responden dan
memeriksa kelengkapannya.

C. Kewajiban subjek penelitian

Sebagai subjek penelitian, saudari berkewajiban mengikuti aturan atau petunjuk
penelitian seperti yang tertulis di atas. Bila ada yang belum jelas, saudari bisa
bertanya lebih lanjut kepada peneliti.

D. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya

 Metode group selama ini telah sering digunakan dalam penelitian dan kehidupan
sehari-hari dan tidak memiliki efek samping

E. Manfaat
Keuntungan yang Anda dapatkan adalah menambah pengetahuan tentangyoga
antenatal.

F. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subjek penelitian akan
dirahasiakan dan hanya akan diketahui oleh peneliti, staf penelitian. Hasil
penelitian akan dipublikasikan tanpa identitas subjek penelitian.

G. Kompensasi
Saudari akan mendapatkan alat tulis sebagai akibat dari keterlibatan sebagai
subjek penelitian.

H. Pembiayaan
Semua biaya yang terkait penelitian akan ditanggung oleh peneliti.

I. Informasi Tambahan
Saudari diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas
sehubungan dengan penelitian ini. Saudari dapat menghubungi Tia Febrianti No.
Hp / No. WA 085753501728. Saudari juga dapat menanyakan tentang penelitian
kepada Komisi Etik Penelitian Kesehatan Poltekkes Kemenkes Pontianak
(Telp. 0561 882632, atau email kepkpoltekkes.pontianak@gmail.co
 PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya telah
dijawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat
menanyakan kepada saudari Monica Wahyu Anggi Lukitasari.

Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini

Tanggal:

Tandatangan pasien/subjek:

(Nama jelas :................................................)

Tandatangan saksi:

(Nama jelas :...............................................)