Lampiran 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Saya, Muhammad Erfa’i dari Akademi Keperawatan YAPPI Sragen akan

melakukan penelitian yang berjudul “Asuhan keperawatan pada Ny. S dengan
gangguan mobilitas fisik: stroke hemoragik diruang icu rumah sakit umum daerah
Dr. soehadi prijonegoro sragen”.
Penelitian ini adalah penelitian studi kasus yang bertujuan menggali lebih
dalam masalah pasien dan untuk meningkatkan kualitas perawatan dengan
melakukan perencenaan asuhan keperawatan yang lebih fokus dan spesifik.
Peneliti mengundang Bapak/Ibu berpartisipasi dalam penelitian ini.
Penelitian ini membutuhkan jangka waktu keikutsertaan subyek selama 3 hari.
A. Keikutsertaan untuk ikut penelitian
Bapak/Ibu bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada
paksaan. Partisipasi Bapak/Ibu tidak akan mempengaruhi pelayanan dan
perawatan di rumah sakit sebagaimana mestinya.
B. Prosedur penelitian
Apabila anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, anda diminta
menandatangani lembar persetujuan ini sebanyak rangkap dua, satu untuk
anda simpan, dan satu untuk peneliti. Saya akan melakukan asuhan
keperawatan kepada Bapak/Ibu sesuai dengan standar asuhan keperawatan
yang seharusnya Bapak/Ibu dapatkan
C. Kewajiban subjek penelitian
Sebagai subjek penelitian, Bapak/Ibu berkewajiban mengikuti aturan dan
kebijakan perawatan rumah sakit yang sebelumnya didiskusikan dan
disepakati bersama.
D. Risiko
Pada penelitian ini Bapak/Ibu dilakukan asuhan keperawatan sesuai
dengan standard an rencana dari rumah sakit, sehingga tidak ada pemeriksaan
maupun tindakan klinis khusus yang dapat menimbulkan risiko terhadap
Bapak/Ibu.
E. Manfaat
Manfaat langsung yang anda dapatkan adalah asuhan keperawatan yang
diberikan akan lebih berkualitas.
F. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas Bapak/Ibu sebagai
subyek penelitian akan dirahasiakan dan hanya diketahui oleh peneliti. Hasil
penelitian akan dipublikasikan tanpa identitas subyek penelitian.
G. Kompensasi
Bapak/Ibu akan mendapatkan souvenir berupa leaflet sesuai
penyakit/perawatan) pada akhir proses keperawatan dengan peneliti.
H. Pembiayaan
Semua biaya yang terkait dengan penelitian ini akan ditanggung
sepenuhnya oleh peneliti
I. Informasi tambahan
Bapak/ibu diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum
jelas sehubungan dengan penelitian ini. Bila sewaktu-waktu Bapak/Ibu
membutuhkan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi Muhammad Erfa’I
Bapak/Ibu juga dapat menanyakan tentang penelitian kepada Akademi
Keperawatan YAPPI Sragen (Telp. (0271) 893331;
email:akperyappi@yahoo.com).
 LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua

pertanyaan saya telah dijawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila
memerlukan penjelasan, saya dapat menanyakan kembali kepada Muhammad
Erfa’i
Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju ikut serta dalam penelitian ini.

Tanda tangan subjek Tanggal

(Nama jelas: ………………………..……..)

Tanda tangan saksi

(Nama jelas: ……………………………….)