LAMPIRAN

Lampiran 1. Inform Consent (lembar penjelasan)

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

Saya yang bernama Bob Faisal / 20140310164 adalah mahasiswa

Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiya Yogyakarta, akan melakukan penelitian yang berjudul Korelasi
Ukuran Panjang Penis dengan Onset Anestesi Blok Sirkumsisi pada Operasi
Sirkumsisi.
Penelitian ini bertujuan untuk menilai hubungan ukuran panjang penis
dengan onset anestesi blok sirkumsisi pada operasi sirkumsisi. Saya sebagai
peneliti mengajak putra bapak atau ibu untuk ikut serta dalam penelitian ini.
Penelitian ini berlangsung dengan jangka waktu keikutsertaan masing-masing
subjek sampai kegiatan sirkumsisi selesai.
A. Kesukarelaan untuk Mengikuti Penelitian
Bapak/ibu/wali dan anak bebas memilih keikutsertaan dalam
penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila bapak/ibu/wali dan anak sudah
memutukan ikut, bapak/ibu/wali dan anak juga bebas untuk mengundurkan
diri atau berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau sanksi apapun.
Bila bapak/ibu/wali dan anak tidak bersedia untuk berpartisipasi maka anak
bapak/ibu/wali tetap bisa untuk mengikuti sunat massal.
B. Prosedur Penelitian
Apabila bapak/ibu/wali dan anak bersedia berpartisipasi dalam
penelitian ini, bapak/ibu/wali diminta menandatangani lembar persetujuan ini
rangkap dua, satu untuk bapak/ibu/wali dan satu untuk peneliti. Prosedur
selanjutnya adalah:
1. Bapak/ibu/wali dan anak akan menulis data pribadi di lembar yang sudah
disediakan peneliti. Data pribadi yang diminta seperti nama, usia, alamat,

45
 46

berat badan, tinggi badan, riwayat penyakit, riwayat penggunaan obat

dan riwayat alergi obat.
2. Sebelum dilakukan sirkumsisi, anak akan diukur panjang penisnya
dengan spatula kayu.
3. Setelah itu dilakukan tindakan sirkumsisi. Saat setelah selesai
penyuntikan anestesi, peneliti akan menghitung onset atau mula kerja
dari anestesi yang diberikan sampai anak tidak merasakan nyeri.
4. Anak diminta untuk menyapaikan bila tidak merasakan nyeri lagi saat
diberi rangsangan oleh operator sirkumsisi dengan jujur.
5. Tindakan sirkumsisi dilanjutkan sampai selesai.
C. Kewajiban Subjek Penelitian
Sebagai subjek penelitian bapak/ibu/wali dan anak berkewajiban
mengikuti aturan atau petunjuk penelitian seperti yang tertulis di atas. Bila
ada yang belum jelas bapak/ibu/wali dan anak bisa bertanya lebih lanjut
kepada peneliti.
D. Risiko dan Efek Samping serta Penangannya
Sejauh ini peneliti belum menemukan risiko yang di timbulkan dan
efek sampingnya. Selama penelitian, peneliti menyiapakan perlindungan yang
diperlukan seandainya terjadi sesuatu yang tidak dinginkan.
E. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subjek penelitian
akan dirahasiaka dan hanya akan diketahui oleh peneliti dan orang yang
berkepentingan dalam penelitian. Hasil penelitian akan dipublikasikan tanpa
identitas subjek penelitian.
F. Informasi Tambahan
Bapak/ibu/wali dan anak diberi kemsempatan untuk menanyakan
semua hal yang belum jelas sehubungan dengan penelitian ini. Bila sewaktu-
waktu terjadi efek samping atau membutuhkan penjelasn lebih lanjut
bapak/ibu/wali dan anak dapat menghubungi peneliti.
 47

Lampiran 2. Inform Consent (lembar persetujuan)

FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN

(Inform Consent)

Saya dan anak saya telah membaca dan mengerti informasi yang tercantum pada
lembar penjelasan dan telah diberi kesempatan untuk mendiskusikan dan
menanyakan hal tersebut. Kami setuju untuk berpartisipasi menjadi subjek
penelitian dengan judul :
”KORELASI UKURAN PANJANG PENIS DENGAN ONSET ANESTESI BLOK
SIRKUMSISI PADA OPERASI SIRKUMSISI”
Yang dilakukan oleh :
Nama : Bob Faisal
NIM : 20140310164

Saya dan anak saya mengerti bahwa kami dapat menolak untuk ikut dalam
penelitian. Kami sadar bahwa kami dapat mengundurkan diri dari penelitian ini
kapan saja. Jika kami tidak mengikuti penelitian ini anak saya akan tetap dapat
menjadi pasien sunatan massal.

Saya, sebagai orang tua/wali dari ....................................................................

SETUJU untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Yogyakarta, ...................................
Anak,

______________________

______________________
Orang tua/wali,
 48

Lampiran 3. Surat Keterangan Kelayakan Etika Penelitian

 49

Lampiran 4. Ijin Penelitian