LEMBAR PENJELASAN SUBJEK PENELITIAN

Kepada Yth. Ibu/Bapak/Wali

Di tempat

Saya Alia Nafisa selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas

Syiah Kuala. Bersama ini saya memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk memberi izin
kepada Ananda Bapak/Ibu untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian yang
berjudul:

PREVALENSI EARLY CHILDHOOD CARIES (ECC) DAN FAKTOR

RISIKO YANG MEMPENGARUHINYA
(Studi Epidemiologi pada Anak Prasekolah di TK Bungong Seulupok, TK Cinta
Ananda, dan TK FKIP Unsyiah Kecamatan Syiah Kuala Kecamatan Syiah
Kuala Kota Banda Aceh)

Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui berapa

prevalensi ECC beserta faktor risiko yang mempengaruhinya di TK Bungong
Seulupok, TK Cinta Ananda, dan TK FKIP Unsyiah, Kecamatan Syiah Kuala, Kota
Banda Aceh. Metode yang akan dilaksanakaan selama penelitian adalah
dilakukannya pemeriksaan secara klinis pada gigi desidui/susu anak Bapak/Ibu.
Pada penelitian ini, besar harap saya kepada Bapak/Ibu untuk mengetahui
dan memahami apa yang akan dilakukan, diperiksa dan diperoleh sehingga
memahami tujuan dan manfaat dari hasil penelitian ini. Oleh karena itu, saya
berharap Bapak/Ibu bersedia memberi izin kepada anak Bapak/Ibu untuk turut andil
dalam penelitian ini sebagai subjek penelitian.
Apakah yang dimaksud dengan karies dan Early Childhood Caries (ECC)?
Karies disebut juga sebagai gigi berlubang,. Kata “Caries” berasal dari kata
latin yang berarti 'busuk' atau 'pembusukan'. Penyakit ini menyerang gigi sulung
(gigi susu) dan gigi tetap. Karies gigi sulung pada anak-anak TK dengan rentang
usia 4-6 tahun dikenal sebagai karies anak usia dini/ Early Childhood Caries(ECC).
ECC dapat disebabkan karena kebiasaan anak dalam makan dan minum makanan
yang manis, konsumsi ASI, dan penggunaan susu botol dengan frekuensi yang
sering dan durasi yang lama dan kurangnya kemauan anak menggosok gigi secara
benar.
Pemeriksaan apa saja yang dilakukan?
Peneliti akan melakukan pemeriksaan secara visual (melihat kedalam mulut
anak) menggunakan wooden stick (Stik kayu) sekali pakai dan alat standar
kedokteran gigi (kaca mulut dan sonde) yang sudah disterilkan. Kemudian, rongga
mulut anak akan difoto dan hasil pemeriksaan akan dicatat.
Berapa lama pemeriksaan akan dilakukan?
Pemeriksaan diperkirakan akan membutuhkan waktu 5-10 menit pada
masing-masing anak.
Apa risiko dalam penelitian ini?
Penelitian ini tidak memiliki risiko yang berbahaya bagi kesehatan anak-
anak yang akan diteliti. Namun, anak mungkin akan merasakan ketidaknyamanan
berupa pegal pada leher dan mulut selama pemeriksaan Early Childhood Caries
(ECC) karena harus membuka mulut.
Antisipasi terhadap risiko?
Anak yang merasakan pegal pada leher dan mulut selama pemeriksaan
Early Childhood Caries (ECC) dapat diantisipasi dengan istirahat sejenak hingga
anak merasa lebih baik. Setelah anak merasa lebih baik, pemeriksaan akan
dilanjutkan.
Bagaimana mengenai biaya?
Pada penelitian ini Bapak/Ibu maupun anak Bapak/Ibu tidak dikenakan
biaya
Bagaimana jaminan kerahasiaan data subjek?
Semua informasi mengenai subjek yang diberikan kepada peneliti akan
dijamin kerahasiaannya. Identitas yang ditentukan dalam penelitian ini hanya
menggunakan inisial dan identitas sebenarnya akan dirahasiakan. Hasil penelitian
ini akan dipublikasikan sebagai skripsi.
Hak untuk bepartisipasi atau mengundurkan diri
Bapak/Ibu Yth, untuk berpartisipasi pada penelitian ini adalah secara
sukarela dan tanpa paksaan sama sekali. Bapak/Ibu dapat menarik atau
membatalkan kembali izin yang telah diberikan serta tidak melanjutkan
partisipasinya dalam penelitian ini. Tidak ada sanksi yang akan diberikan jika anak
mengundurkan diri dari penilitian ini. Jika ada pertanyaan, mohon langsung dapat
ditanyakan kepada saya,
Nama : Alia Nafisa
No. Telepon/HP : 0823-6035-7263
No. WA/Telegram : 0896-2922-8212
Setelah Bapak/Ibu membaca penjelasan di atas dengan seksama, maka
peneliti mengharap kesediaan Bapak/Ibu memberikan izin kepada anak anak
Bapak/Ibu untuk menjadi subjek penelitian ini. Apabila Bapak/Ibu selaku orang
tua/wali murid berkenan mengizinkan anak Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini, dengan segala hormat saya memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk
mengisi lembar persetujuan anak menjadi subjek penelitian dan mengisi lembar
kuesioner. Selanjutnya lembar tersebut mohon diserahkan kembali kepada peneliti.
Atas perhatian dan izin kepada anak Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini sebagai subjek penelitian, Saya ucapkan terima kasih.
 LEMBAR PERSETUJUAN
(Informed Consent)

Setelah membaca semua keterangan tentang penelitian yang berjudul:

PREVALENSI EARLY CHILDHOOD CARIES (ECC) DAN FAKTOR
RISIKO YANG MEMPENGARUHINYA
(Studi Epidemiologi pada Anak Prasekolah di TK Bungong Seulupok, TK Cinta
Ananda, dan TK FKIP Unsyiah Kecamatan Syiah Kuala Kecamatan Syiah
Kuala Kota Banda Aceh)

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
No. Telepon/Hp :
Pekerjaan :
Selaku orang tua/wali murid dari:
Nama Anak :
Usia :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan mengizinkan/
tidak mengizinkan* anak saya untuk berpartisipasi dalam penelitian tesebut diatas.

Banda Aceh,.............................
Yang menyetujui,
Orang tua Subjek Penelitian

(................................................)

*Lingkari salah satu