Saya Aqila Ghina Nurhasanah Harahap mahasiswi Program Studi DIV Kebidanan
UGM akan melakukan penelitian tentang “Hubungan Antara Pengetahuan dengan Perilaku
Sanitasi Lingkungan dalam Pencegahan Kejadian Stunting pada Ibu Balita Usia 24-59
Bulan”. penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara pengetahuan dan perilaku
ibu balita tentang sanitasi lingkungan dalam rangka pencegahan stunting. peneliti memohon
kepada ibu balita untuk ikut serta dalam penelitian ini. Penelitian ini membutuhkan sekitar 89
responden dan membutuhkan waktu sekitar dua hari untuk keikutsertaan masing-masing
responden.
Anda dapat bebas menentukan pilihan untuk mengikuti penelitian ini tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Anda dapat memilih untuk mengikuti penelitian ini, kemudian
apabila anda berubah pikiran maka anda dapat mengundurkan diri dari penelitian ini
B. Prosedur Penelitian
Apabila anda bersedia menjadi responden dalam penelitian ini maka anda diminta untuk
selanjutnya adalah:
1. Anda akan menerima lembar identitas responden yang berisi nama anak dan orang
tua, umur, jenis kelamin, pendidikan orang tua, pekerjaan orang tua, alamat dan
nomor telepon.
2. Anda akan menerima lembar kuesioner penelitian tentang efikasi diri ibu dan
perilaku ibu dalam melakukan pemantauan tumbuh kembang pada balita dalam
3. Pengisian kuesioner dilakukan secara individu dan sesuai dengan keadaan yang
Sebagai responden penelitian, ibu berkewajiban mengikuti petunjuk penelitian yang telah
dijelaskan di atas. Bila ada hal yang belum dimengerti maka ibu dapat bertanya kepada
peneliti. Selama penelitian berlangsung, ibu tidak diperbolehkan berdiskusi dengan ibu
D. Manfaat
Ibu dapat mengetahui sejauh mana pemantauan tumbuh kembang balita yang telah ibu
lakukan. Selain itu ibu juga dapat lebih mengenal tentang pemantauan tumbuh kembang
untuk balita.
E. Kerahasiaan
Seluruh informasi yang berkaitan dengan identitas responden akan dirahasiakan dan
hanya diketahui oleh peneliti dan asisten peneliti. Hasil penelitian akan dipublisakan
F. Kompensasi
Ibu akan mendapatkan souvenir berupa dompet sebagai apresiasi dari peneliti karena ibu
G. Pembiayaan
Semua biaya yang terkait dengan penelitian ini ditanggung oleh peneliti. Responden
Ibu diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum dimengerti terkait
penelitian ini. Apabila membutuhkan penjelasan lebih lanjut, ibu dapat menghubungi
Aqila Ghina Nurhasanah pada nomor 081320775870 dan ibu Lely Lusmilasari, S.Kp.,
nomor 08156863414. Ibu juga dapat menanyakan terkait penelitian kepada Komite Etik
Kepada,
Di tempat
Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
NIM : 15/384726/SV/09083
Adalah mahasiswa Program Studi DIV Kebidanan Universitas Gadjah Mada yang
akan melakukan penelitian tentang “Hubungan Antara Pengetahuan dengan Perilaku Sanitasi
Lingkungan dalam Pencegahan Kejadian Stunting pada Ibu Balita Usia 24-59 Bulan ”.
Tujuan penelitian ini adalah mengetahui tingkat pengetahuan dan perilaku ibu terhadap
sanitasi lingkungan sebagai langkah pencegahan kejadian stunting.
Bersama dengan ini saya memohon ibu/ bapak menandatangani lembar persetujuan
dan menjawab pertanyaan dengan keadaan sebenarnya. Data yang diperoleh nantinya hanya
akan dipergunakan untuk keperluan peneliti dan akan dijaga kerahasiaannya. Atas kesediaan
dan kerjasama saudari, saya ucapkan terimakasih.
Yogyakarta, ……………..
Peneliti
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Yogyakarta, ……………
Responden
( ..................................................... )
KUISIONER UJI PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN DENGAN PERILAKU
SANITASI LINGKUNGAN DALAM PENCEGAHAN KEJADIAN STUNTING PADA IBU
BALITA USIA 24-59 BULAN DI KABUPATEN BANTUL
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
A. Karakteristik Responden
1. Nama : No. Responden
2. Alamat :
3. Tanggal Lahir :
4. Umur :
5. Jenis Kelamin : 1. ( ) Laki-laki
2. ( ) Perempuan
6. Pendidikan : 1. ( ) Perguruan Tinggi
2. ( ) SMA/ SMU/ SMK
3. ( ) SMP
4. ( ) SD
5. ( ) Tidak sekolah
7. Pekerjaan : 1. ( ) Pegawai Negeri
2. ( ) Karyawan Swasta
3. ( ) Wirausaha
4. ( ) Mahasiswa
5. ( ) Lainnya ..............................
8. Kepemilikan : 1. ( ) Pribadi
Rumah 2. ( ) Tinggal bersama orangtua
3. ( ) Kontrakan
4. ( ) Lainnya ..............................
9. Nama Balita : ..............................................
10. Jenis Kelamin : 1. ( ) Laki-laki
2. ( ) Perempuan
11. Umur Balita : bulan