WHO STEPS INSTRUMENT

UNTUK SURVEILANS FAKTOR RISIKO PTM

Langkah 1 : Informasi Demografi

Nama : Muhammad Wahyu
Pertanyaan Respon Kode
Jenis Kelamin 1. Laki-laki (2) C1
2. Perempuan (1)
Tanggal lahir C2
14//03//2001
dd//mm//yyyy
Berapakah Usia Sekarang? (20) tahun C3
Berapa tahun yang dihabiskan selama sekolah? C4
(15) tahun

Informasi Demografi
Pertanyaan Respon Kode
Tingkat pendidikan terakhir 1.Tidak sekolah (1) C5
2.Tidak tamat SD (2)
3.Tamat SD (3)
4.Tamat SLTP (4)
5.Tamat SLTA (5)
6.Tamat Perguruan Tinggi (6)
Asal suku 01.Jawa (1) 11.Banjar (11) C6
02.Sunda (2) 12.Dayak (12)
03.Betawi (3) 13.Aceh (13)
04.Batak (4) 14.Bima (14)
05.Minang (5) 15.India (15)
06.Melayu (6) 16.Arab (16)
07.Ambon (7) 17.Cina (17)
08.Bali (8) 99.Lainnya, (99)
09.Palembang (9) sebutkan...........................
10. Madura (10) 999. Tidak tahu (77)
Suku ayah (Jawa) C6a
Suku ibu (Palembang) C6b
Status Perkawinan 1. Belum menikah (1) C7
2. Menikah (4)
3. Bercerai mati (2)
4. Janda/ duda (3)
Status Pekerjaan 1. Sopir (9) 7. Wiraswasta/ pelanan jasa/ C8
2. Pekerja RT (5) dagang (4)
3. Mahasiswa (3) 8. Petani (6)
4. TNI/ Polri (11) 9. Buruh pabrik (8)
5. PNS (12) 10. Buruh bangunan (7)
6. Pegawai Swasta 11. Pensiunan (2)
(10) 12. Tidak bekerja (1)
Lainnya.................... (13)
Berapa banyak jumlah C9
orang yang berusia >18 (5) orang
tahun yang tinggal di
rumah?
Total tingkat pendapatan C10
setiap bulan Rp (5.000.000,00-) per bulan
Tahap pertama : Pengukuran Perilaku
PENGGUNAAN TEMBAKAU DAN KEBIASAAN MEROKOK
Sekarang saya akan mengajukan beberapa pertanyaan tentang penggunaan tembakau
Pertanyaan Respon Kode
Apakah saat in iAnda menghisap rokok 1.Ya (1) T1
atau menggunakan produk tembakau 2.Tidak (2)
lainnya (misal rokok lintingan, rokok Jika tidak, lanjut ke T8
pipa, cangklong, cerutu)?
Apakah saat ini Anda menghisap rokok 1.Ya (1) T2
menggunakan produk tembakau 2.Tidak (2)
lainnya setiap hari?
Berapa umur Anda saat pertama kali (..............) tahunjika tahu lanjut ke T5 T3
mulai merokok? tidak tahu (77)
Apakah anda mengingat kira-kira (........) bulan T4
berapa lama sudah merokok? jika tahu lanjut ke T5
Jenis dan Jumlah Batang Rokok yang Jenis rokok yang dihisap dan jumlah yang dihisap per hari
dihisap setiap harinya (dilingkari dan dituliskan)
a. Rokok kretek(........) batang/ hari
b. Rokok putih (bukan kretek)(........) batang/ hari
c. Rokok lintingan(.......) batang/ hari
d. Cerutu(......) batang/ hari
e. Lainnya(...... )batang/ hari
Total (…….…) batang/hari
Selama 12 bulan apakah anda mencoba 1. Ya (2) T6
berhenti merokok? 2. Tidak (1)
Selama kunjungan ke dokter atau 1. Ya (3) T7
petugas kesehatan lainnya di 12 bulan Jika ya, lanjut ke T12
terakhir, apakah Anda disarankan untuk 2. Tidak (1)
berhenti merokok Jika tidak lanjut ke T9
tembakau? 3. Tidak kunjungan ke
dokter atau ke tenaga
kesehatan lainnya
selama 12 bulan
terakhir (2)
Dulu, apakah anda pernah merokok 1. Ya (1) T8
produk tembakau? 2. Tidak (2)
Jika tidak, lanjut ke T12
Dulu, apakah anda merokok setiap 1. Ya (1) T9
hari? Ya, lanjut ke T12
2. Tidak (2)
Tidak, lanjut ke T10

Expanded : Tobaco Used

Pada umur berapa Anda (........) tahun T10

berhenti merokok? tidak tahu (77)
Berapa lama Anda sudah (........ ) bulan T11
berhenti merokok?
Apakah saat ini Anda 1. Ya (1) T12
menggunakan produk 2. Tidak (2)
tembakau tanpa asap apapun? jika tidak lanjut ke T15
seperti [tembakau, kunyah
tembakau, sirih]
Apakah saat ini Anda 1. Ya (1) T13
menggunakan produk 2. Tidak (2)
tembakau tanpa asap setiap jika tidak lanjut ke T14
hari?
Rata-rata, berapa kali per Menghirup tembakau dari mulut (....... )/minggu T14
minggu yang anda gunakan? Menghirup tembakau dari hidung (....... )/minggu
Mengunyah tembakau (....... )/minggu
Sirih (....... )/minggu
Dulu, apakah Anda pernah 3. Ya (1) T15
menggunakan produk 4. Tidak (2)
tembakau tanpa asap? jika tidak lanjut ke T17
seperti [tembakau, kunyah
tembakau, atau sirih]?
Dulu, apakah Anda pernah 1. Ya (1) T16
menggunakan produk 2. Tidak (2)
tembakau tanpa asap?
seperti [tembakau, kunyah
tembakau, atau sirih] setiap
hari?
Selama 30 hari terakhir, Adakah 1. Ya (1) T17
orang yang merokok setiap hari 2. Tidak (2)
di dalam rumah anda?
Selama 30 hari terakhir, apakah 5. Ya (1) T18
ada seseorang merokok di area 6. Tidak (2)
tertutup di tempat kerja anda 7. Tidak bekerja di area tertutup (3)
(di gedung, di area kerja atau
kantor tertentu?

BAGIAN: Konsumsi Alkohol

Pertanyaan selanjutnya adalah pertanyaan mengenai konsumsi alkohol.
Pertanyaan Respon Kode
Apakah anda pernah 1. Ya (1)
mengkonsumsi alkohol seperti 2. Tidak (2)
bir, anggur, tuak, arak ? Atau Jika tidak, lanjut ke A16
lainnya? A1

Apakah dalam 12 bulan yang 1. Ya (1)

terakhir ini anda PERNAH Jika iya, lanjut ke A4 A2
mengkonsumsi minuman 2. Tidak (2)
beralkohol seperti bir, anggur ,
whiskey, tuak, arak dan lain
sebagainya?
Apakah anda pernah berhenti 1. Ya (2) A3
mengonsumsi dengan alasan Jika Ya, lanjut ke A16
kesehatan, seperti dampak
negatif bagi kesehatan atau 2. Tidak (1)
saran dokter, atau petugas Jika tidak, lanjut ke A16
kesehatan lainnya?
Dalam 12 bulan terakhir, 1. Setiap hari (1) A4
seberapa sering anda minum 2. 5-6 hari seminggu (2)
minuman ber alkohol? 3. 3-4 hari seminggu (3)
 4. 1-2 hari seminggu (4)
5. 1-3 hari dalam sebulan (5)
6. <1 kali dalam sebulan (6)
Apakah anda mengonsumsi 1. Ya (1) A5
alkohol dalam 30 hari terakhir? 2. Tidak (2)
Jika tidak, lanjut ke A13
Dalam 30 hari terakhir, Jumlah (.........)
seberapa sering mengonsumsi Tidak tahu (77) A6
alkohol?
Dalam 30 hari terakhir, berapa Jumlah (.........)
kali anda minum setidaknya Tidak tahu (77)
satu standar (gelas/ kaleng/ A7
botol kecil/ sloki) minuman
beralkohol dalam setiap
kesempatan?
Dalam 30 hari terakhir, berapa Jumlah tertinggi (.......)
jumlah terbesar minuman Tidak tahu (77)
alkohol yang Anda konsumsi A8
dalam satu kesempatan?
Jumlahkan semua jenis
minuman beralkohol yang Anda
minum
Dalam 30 hari terakhir, berapa (………….) kali
kali anda minum sejumlah 6 Tidak tahu (77) A9
atau lebih standar (gelas /
kaleng / botol kecil / sloki) atau
lebih pada tiap kesempatan ?
Dalam 7 hari terakhir, berapa Senin (......) A10a
banyak minuman alkohol yang Selasa (......) A10b
anda minum setiap harinya? Rabu (......) A10c
Kamis (......) A10d
Tidak tahu (77) Jum’at (......) A10e
Sabtu (......) A10f
Minggu (......) A10g

BAGIAN: DIET
Pertanyaan selanjutnya yang ditanyakan yaitu tentang buah dan sayuran yang biasa Anda makan.
Pertanyaan Respon Kode
berapa hari anda makan buah Jumlah hari (7)
dalam satu minggu ? Tidak tahu (77) D1
(GUNAKAN SHOWCARD) jika nol, pindah ke D3
Berapa banyak porsi buah Jumlah porsi (3)
yang Anda makan pada satu Tidak tahu (77) D2
hari itu?
berapa hari anda makan sayur Jumlah hari (5)
dalam satu minggu ? Tidak tahu (77) D3
jika nol, pindah ke D5
Berapa banyak sayuran yang Jumlah porsi (2)
anda makan pada satu hari Tidak tahu (77) D4
itu?

DIET GARAM
Dengan pertanyaan selanjutnya, kami ingin bertanya tentang garam dalam makanan Anda.
Seberapa sering Anda menambahkan
garam atau saus asin seperti kecap Selalu (1) Jarang (4)
untuk makanan Anda tepat sebelum Seringkali (2) Tidak pernah (5)
makan atau saat sedang makan? Terkadang (3) Tidak tahu (77)
D5

Seberapa sering garam, penyedap

atau saus asin ditambahkan kedalam Selalu (1) Jarang (4)
masakan atau menyiapkan makanan Seringkali (2) Tidak pernah (5)
di rumah Anda? Terkadang (3) Tidak tahu (77) D6
Seberapa sering Anda mengkonsumsi
makanan olahan tinggi garam? seperti Selalu (1) Jarang (4)
makanan kemasan, makanan asin Seringkali (2) Tidak pernah (5)
kalengan termasuk acar dan manisan, Terkadang (3) Tidak tahu (77) D7
makanan asin yang disiapkan di
restoran makanan cepat saji, keju,
daging asap dan daging olahan
Berapa banyak garam atau saus asin Selalu (1) Jarang (4)
yang Anda konsumsi? Seringkali (2) Tidak pernah (5)
Terkadang (3) Tidak tahu (77) D8

BAGIAN: AKTIVITAS FISIK

Pertanyaan-pertanyaan berikut menanyakan tentang waktu yang Anda gunakan untuk melakukan
berbagai jenis aktivitas fisik pada tiap minggu. Jawablah pertanyaan-pertanyaan tersebut meskipun
Anda tidak menganggap diri Anda sebagai seseorang yang aktif secara fisik. Pikirkan terlebih dahulu
tentang waktu yang Anda gunakan untuk melakukan pekerjaan. Pikirkan pekerjaan sebagai sesuatu
yang harus Anda lakukan seperti pekerjaan baik yang dibayar maupun yang tidak dibayar,
belajar/pelatihan, pekerjaan rumah tangga, panen tanaman di sawah atau di kebun, memancing
atau berburu makanan, dan juga mencari pekerjaan.
Pertanyaan Respon Kode
Apakah pekerjaan Anda berhubungan dengan kegiatan 1. Ya (2) P1
dengan intensitas berat yang menyebabkan frekuensi 2. Tidak (1)
nafas dan detak jantung meningkat cukup besar, jika tidak ada lanjut ke
seperti kegiatan pertanian, membawa atau P4
mengangkat beban berat, menggali atau pekerjaan
konstruksi selama paling sedikitnya 10 menit secara
terus menerus?
Dalam seminggu, berapa hari Anda melakukan kegiatan Jumlah hari (0) P2
dengan intensitas berat sebagai bagian dari pekerjaan?
Biasanya, berapa banyak waktu yang Anda habiskan Jam : menit P3
tiap harinya untuk melakukan kegiatan dengan ...... :.........
intensitas berat pada saat Anda bekerja? (ISI DALAM Total menit: (……..)
JAM DAN MENIT)
Apakah pekerjaan Anda berhubungan dengan kegiatan 1. Ya (2) P4
dengan intensitas sedang yang menyebabkan sedikit 2. Tidak (1)
peningkatan frekwensi nafas dan detak jantung, seperti jika tidak ada lanjut ke
berjalan cepat atau membawa beban ringan selama P7
paling sedikitnya 10 menit secara terus menerus?
Dalam seminggu, berapa hari Anda melakukan kegiatan Jumlah hari (.......) P5
dengan intensitas sedang sebagai bagian dari
pekerjaan?
Biasanya, berapa banyak waktu yang Anda habiskan Jam : menit P6
tiap harinya untuk melakukan kegiatan dengan ...... :......... (a-b)
intensitas sedang pada saat Anda bekerja? Total menit: (……..)
ISI DALAM JAM DAN MENIT)
AKTIFITAS FISIK WAKTU MELAKUKAN PERJALANAN
Sekarang saya akan menanyakan tentang bagaimana biasanya anda berpergian maupun dari suatu
tempat. Contoh bekerja, untuk belanja, ke pasar, tempat ibadah.
Pertanyaan Respon Kode
Apakah Anda berjalan kaki atau bersepeda 1. Ya (2) P7
selama paling sedikitnya 10 menit terus 2. Tidak (1)
menerus untuk bepergian dari satu tempat ke jika tidak lanjut ke P10
tempat lain?
Dalam seminggu, berapa hari Anda berjalan Jumlah hari (7) P8
kaki atau bersepeda paling sedikitnya 10
menit terus menerus untuk bepergian dari
satu tempat ke tempat lain?
Biasanya, berapa banyak waktu yang Anda Jam : menit P9
habiskan tiap harinya untuk berjalan kaki atau ...... :......... (a-b)
bersepeda untuk bepergian dari satu tempat Total menit: (60)
ke tempat lain? (ISI DALAM JAM DAN MENIT)

BAGIAN: Aktivitas Fisik Lanjutan

AKTIFITAS FISIK WAKTU LUANG/ REKREASI
Pertanyaan Respon Kode
Pertanyaan selanjutnya tidak termasuk pekerjaan dan aktivitas transportasi yang telah anda
sebutkan tadi. Sekarang saya akan menanyakan tentang olahraga, kebugaran, dan aktivitas
rekreasional (santai).
Apakah Anda melakukan olahraga, latihan Ya (2) P10
kebugaran atau kegiatan rekreasi dengan Tidak (1)
intensitas berat yang menyebabkan peningkatan jika tidak lanjut ke P13
frekwensi nafas dan detak jantung yang cukup
besar selama paling sedikitnya 10 menit secara
terus-menerus?
Dalam satu minggu, berapa hari anda melakukan Jumlah hari (3) P11
olahraga, kebugaran atau aktivitas rekreasi
dengan intensitas tinggi?
Berapa lama waktu yang anda habiskan untuk Jam : menit P12
melakukan olahraga, kebugaran, atau aktivitas 2 : 0 (a-b)
rekreasi dengan intensitas tinggi dalam satu hari? Total menit: (120)
Apakah anda melakukan olahraga, kebugaran, Ya (2) P13
atau rekreasional dengan intensitas sedang yang Tidak (1)
bisa menyebabkan peningkatan detak jantung jika tidak lanjut ke P16
ataupun pernapasan yang tidak terlalu cepat
seperti jalan cepat (bersepeda, berenang,
bermain bola voli) selama 10 menit secara terus
menerus?
Dalam satu minggu, berapa hari anda melakukan Jumlah hari (.......) P14
olahraga, kebugaran atau aktivitas rekreasi
dengan intensitas sedang?
Berapa lama waktu yang anda habiskan untuk Jam : menit P15
melakukan olahraga, atau aktivitas rekreasi ...... :......... (a-b)
intensitas sedang, kebugaran dalam satu hari? Total menit: (…….)
TAMBAHAN: Aktivitas Fisik
AKTIFITAS DUDUK DAN BERBARING
Pertanyaan dibawah ini tentang duduk saat bekerja, dirumah, berpindah ke dan dari tempat, atau
dengan teman termasuk waktu yang dihabiskan saat duduk di meja, duduk bersama teman,
bepergian dalam mobil, bus, kereta, membaca, bermain kartu atau menonton televisi, tapi tidak
termasuk waktu tidur.
Biasanya, berapa banyak waktu Jam : menit P16
yang Anda habiskan tiap 6 : 30 (a-b)
harinya untuk duduk atau
berbaring? (ISI DALAM JAM Total menit (390)
DAN MENIT)

Pokok: Riawayat Darah Tinggi

Pertanyaan Jawaban Kode
Pernahkah anda melakukan pengukuran tes 1. Ya (1) H1
darah oleh dokter atau tenaga medis 2. Tidak (2)
lainnya? jika tidak, langsung ke H6
Pernahkah anda diberi tahu bahwa tes 1. Ya (1) H2a
darah anda tinggi atau hipertensi? 2. Tidak (2)
jika tidak, langsung ke H6
Apakah anda diberitahu dalam kurun waktu 1. Ya (1) H2b
12 bulan terakhir? 2. Tidak (2)
Dalam 2 minggu terakhir, apakah anda 1. Ya (1) H3
mengkonsumsi obat-obatan tek.darah tinggi 2. Tidak (2)
yang telah diresepkan oleh dokter atau
tenaga medis lainnya?
Apakah anda pernah mencoba pengobatan 1. Ya (1) H4
alternativ untuk tek.darah tinggi anda? 2. Tidak (2)
Apakah anda rutin minum jamu atau obat 1. Ya (1) H5
tradisional untuk tek.darah tinggi? 2. Tidak (2)

Pokok: Riawayat Diabetes

Pertanyaan Jawaban Kode
Pernahkah anda melakukan pengukuran gula 1. Ya (1) H6
darah oleh dokter atau tenaga medis lainnya? 2. Tidak (2)
jika tidak, langsung ke H12
Pernahkah anda diberi tahu bahwa gula darah 1. Ya (1) H7a
anda tinggi atau diabetes? 2. Tidak (2)
jika tidak, langsung ke H12
Apakah anda diberitahu dalam kurun waktu 12 1. Ya (1) H7b
bulan terakhir? 2. Tidak (2)
jika tidak, langsung ke H12
Dalam 2 minggu terakhir, apakah anda 1. Ya (1) H8
mengkonsumsi obat-obatan untuk gula darah 2. Tidak (2)
tinggi yang telah diresepkan oleh dokter atau
tenaga medis lainnya?
Aapakah anda rutin menggunakan insulin yang 1. Ya (1) H9
telah diresepkan oleh dokter atau tenaga medis 2. Tidak (2)
lainnya untuk diabetes?
Apakah anda pernah mencoba pengobatan 1. Ya (1) H10
alternatif untuk gula darah tinggi anda? 2. Tidak (2)
Apakah anda rutin minum jamu atau obat 1. Ya (1) H11
tradisional untuk gula darah tinggi? 2. Tidak (2)

Pokok: Riwayat Jumlah Kenaikan Kolestrol

Pertanyaan jawaban kode

Pernahkah anda memeriksakan kolestrol 1. Ya (1) H12
(kandungan lemak dalam darah) anda ke dokter 2. Tidak (2)
atau tenaga medis lainnya? jika tidak, lanjut ke H17
Pernahkah anda diberi tahu oleh dokter atau 1. Ya (1) H13a
tenaga medis lainnya bahwa kolestrol anda tinggi? 2. Tidak (2)
jika tidak, lanjut ke H17
Apakah anda diberitahu dalam kurun waktu 12 1. Ya (1) H13b
bulan terakhir? 2. Tidak (2)
Dalam 2 minggu terakhir, apakah anda 1. Ya (1) H14
mengkonsumsi obat-obatan untuk gula darah 2. Tidak (2)
tinggi yang telah diresepkan oleh dokter atau
tenaga medis lainnya?
Apakah anda pernah mencoba pengobatan 1. Ya (1) H15
alternatif untuk gula darah tinggi anda? 2. Tidak (2)
Apakah anda rutin minum jamu atau obat 1. Ya (1) H16
tradisional untuk gula darah tinggi? 2. Tidak (2)

Pokok: Penyakit Kardiovaskuler

Pertanyaan Jawaban Kode
Apakah anda pernah mengalami serangan jantung atau 1. Ya (1) H17
nyeri dada akibat sakit jantung (angina) atau mengalami 2. Tidak (2)
stroke (kejadian atau kecelakaan serebrovaskuler)?
Apakah anda sering mengkonsumsi aspirin secara rutin 1. Ya (1) H18
untuk mencegah atau mengobati penyakit jantung? 2. Tidak (2)
Apakah anda sering mengkonsumsi statin 1. Ya (1) H19
(lovastatin/simvastatin/atorvastatin/statin lainnya) secara 2. Tidak (2)
rutin untuk mencegah atau mengobati penyakit jantung?
Pokok: Saran Pola Hidup
Selama tiga tahun terakhir, apakah dokter atau tenaga kesehatan lainnya telah memberikan anda
saran seperti berikut ini?
Pertanyaan Jawaban Kode
Berhenti merokok atau jangan memulai merokok Ya (2) H20a
Tidak (1)
Mengurangi garam dalam diet anda Ya (2) H20b
Tidak (1)
Memakan setidaknya 5 sajian buah/sayur setiap harinya Ya (2) H20c
Tidak (1)
Mengurangi lemak pada diet anda Ya (2) H20d
Tidak (1)
Mulai melakukan aktivitas yang lebih Ya (2) H20e
Tidak (1)
Mempertahankan berat badan ideal atau mengurangi Ya (2) H20f
berat badan Tidak (1)
Pokok (hanya untuk wanita): Skrining Kanker Serviks
Pertanyaan berikutnya menanyakan tentang pencegahan kanker serviks. Tes skrining pada kanker
serviks dapat dilakukan dengan berbagai cara, termasuk dengan melalui pengamatan secara visual
dengan asam asetat/cuka (IVA). IVA merupakan pengamatan permukaan leher rahim setelah
diaplikasikannya asam asetat (atau cuka). Untuk tes papsmear dan virus HPV dokter atau perawat
biasanya menggunakan penyeka untuk menyeka bagian dalam vagian untuk mendapatkan sampel
kemudian dikirimkan ke laboratorium. Bahkan sangat memungkinkan bawha anda mampu menyeka
sendiri bagian vagina anda atau dapat meminta bantuan. Laboratorium akan mmeriksa perubahan
sel yang abnormal setelah tes papsmear dan virus HPV telah dilakukan.
Pertanyaan Jawaban Kode
Apakah anda pernah melakukan Ya (1)
tes skrining IVA atau pap smear Tidak (2)
untuk kanker serviks? Tidak Tahu (77) CX1

INTI: Tekanan Darah

Pertanyaan Respon Kode
Sistolik...........(mmHg) M4a
Membaca 1
Diastolik.........(mmHg) M4b
INTI: Tinggi dan Berat
Berat badan (56) kg M10a
Tinggi badan (168) cm M10b

INTI: Penyakit
Penyakit Apakah kamu sedang/pernah menderita penyakit berikut? Kode
Hipertensi 1. Ya (1) S1
2. Tidak (2)
Diabetes Melitus 1. Ya (1) S2
2. Tidak (2)
Stroke 1. Ya (1) S3
2. Tidak (2)
Penyakit Jantung 1. Ya (1) S4
Koroner 2. Tidak (2)
Kanker Serviks 1. Ya (1) S5
2. Tidak (2)
Kanker Prostat 1. Ya (1) S6
2. Tidak (2)
Kecelakaan Lalu Lintas 1. Ya (1) S7
2. Tidak (2)
Kanker Paru 1. Ya (1) S8
2. Tidak (2)
Penyakit Paru Obstruktif 1. Ya (1) S9
Kronis 2. Tidak (2)
Penyakit Ginjal Kronik 1. Ya (1) S10
2. Tidak (2)