Identitas Responden ( Kode Desa dan Enumerator )

         1      

Survei Status Gizi Balita dan Faktor Determinannya di Kecamatan Lakudo

Kabupaten Buton Tengah Provinsi Sulawesi Tenggara Tahun 2019
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Politeknik Kesehatan Kemenkes Kendari
Jurusan Gizi Program Studi Diploma III
Jl. Patimura No.45 Kota Kendari Telp./Fax.0401-3123173

LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN

Kami adalah mahasiswa Prodi DIII Jurusan Gizi Poltekkes Kemenkes Kendari yang saat ini sedang melakukan praktek keilmuwan
gizi komunitas. Oleh karena itu, kami memohon kesediaan waktu ibu untuk melakukan wawancara selama maksimal 30 menit. Kami akan
merahasiakan seluruh informasi yang ibu berikan. Perlu kami informasikan bahwa keikut sertaan ibu dalam wawancara ini bersifat sukarela
dan diakhir wawancara akan diberikan cindera mata sebagai tanda terimakasih.
Setelah dijelaskan mengenai tujuan dan manfaat studi tentang “Status Gizi Balita dan Faktor Determinannya”,maka saya:

Nama (usia):…………………................................……………..( ……tahun)

Alamat :………..………………………………………………………..…

No.HP :………..………………………………………………………..…
Secara suka rela dan tanpa ada paksaan setuju untuk menjadi responden dan diwawancara dalam studi ini.

…………………..,....................maret 2020
Tanda tangan Responden

Nama :………….….........…….………

Field Information Field Analysis Information (Data Input)

Tanda Tangan : Kode :
Interviewer : Tanda Tangan :
Tanggal Interview : Tanggal Entry :
Jam mulai interview : …………….WITA
Telah Diperiksa oleh :
Tanggal Pemeriksaan :

1
 Identitas Responden ( Kode Desa dan Enumerator )
         1      

A. KARAKTERISTIK BALITA & KELUARGA (Sebutkan Pergantian Topik)

A1. Identitas Balita

Tanggal Lahir Alamat

1.L(2) BB PB Lahir BB/U Status PB/U Status
No Nama Lengkap (1) (Dusun,RT/
2.P (tggl/bulan/tahun) (3)
Lahir(4) (5) (6) Gizi (7) (8) Gizi (9)
RW) (10)
1.

A2. Identitas Ibu Balita

Nama Lengkap Ibu Umur (Tahun) Pendidikan(b) Agama(c) Pekerjaan(d)

No
(11) (12) (13) (14) (15)
1.

A3. Identitas Ayah Balita

Nama Lengkap ayah Umur (Tahun) Pendidikan(b) Agama(c) Pekerjaan(d)

No
(11) (12) (13) (14) (15)
1.

Note :
(b) Pendidikan: (c) Agama (d) Pekerjaan saat ini
(1) Tidak pernah sekolah (1) Islam (1) Petani bukan pemilik tanah (8) Buruh
(2) Sekolah dasar(< 3 th) (2) Kristen (2) Nelayan (9) Ibu Rumah tangga (IRT)
(3) Sekolah dasar(Lulus) (3) Hindu (3) Peternak (10) Tidak Bekerja
(4) SMP(Lulus) (4) Budha (4) Pegawai Negeri / TNI / Polri (11) Pelajar
(5) SMA(Lulus) (5) Konghucu (5) Pegawai Swasta (12) Pensiun
(6) Sarjana (Lulus) (77) Lainnya......... (6) Wirausaha/wiraswasta (77) Lainnya................
(66) Tidak tahu (7) Ojek/Supir (88) Tidak tahu
(99) Tidak menjawab

A4. Jumlah Keluarga (Termasuk BALITA, Ayah, Ibu, dan Keluarga Lain dalam 1 Rumah dan Dapur)

16. Jumlah total anggota keluarga : ................orang

17. Jumlah BALITA (Termasuk Sampel) : ................orang
18. Jumlah Anak Sekolah : ................orang

B. STATUS GIZI BALITA (Sebutkan Pergantian Topik)

B1. Data Antropometri

BB PB/TB
Cara Ukur
Tanggal Pengukuran (0,0 Kg) (0,0 Cm)
Umur (Bulan) 1 = Terlentang
(HH/BB/TTTT) (21) (22)
(20) 2 = Berdiri
(19)
I II Rata2 I II Rata2 (23)

No. Indeks Nilai Z-Score Kategori Status Gizi *)

25. PB,TB/U 1. Tinggi 2. Normal 3. Pendek 4. Sangat Pendek
*) Lingkari Kategori Status Gizi Yang Sesuai Nilai Z-Score
*)Keterangan :
PB/U :
Tinggi : > 2 SD
Normal : - 2 s/d 2 SD
Pendek : -3 s/d -2 SD
Sangat pendek : < -3 SD

2
Identitas Responden ( Kode Desa dan Enumerator )
         1      

C. PENGETAHUAN GIZI IBU BALITA

C1. KOLOSTRUM (Sebutkan Pergantian Topik)

(Jawaban tidak perlu dibacakan untuk semua pertanyaan)
28. Apakah ibu pernah mendengar kolostrum? a. Ya(1)(lanjut no 29.)
b. Tidak(0) (lanjut no.30)
29 . Apa yang dimaksud dengan Kolostrum ? a. ASI pertama keluar, biasanya encer, bening
atau berwarna kekuning-kuningan (1)
b. Tidak tahu (0)
c. Lainnya (sebutkan)....(77)
C2. ASI- EKSKLUSIF (Sebutkan Pergantian Topik)
(Jawaban tidak perlu dibacakan untuk semua pertanyaan)
30. Apakah ibu pernah mendengar tentang ASI ekslusif? a. Ya(1)(lanjut no 31.)
b. Tidak(0) (lanjut no.34)
31. Sampai umur berapakah ASI ekslusif sebaiknya diberikan a. 6 bulan (1)
kepada bayi ? b. Tidak tahu (0)
c. Lainnya (sebutkan)....(77)
32. Menurut ibu apakah ASI ekslusif dapat memenuhi kebutuhan gizi a. Ya (1)
bayi hingga 6 bulan? b. Tidak (0)
c. Lainnya (sebutkan)....(77)
33. Menurut ibu sampai umur berapa anak diberikan ASI? a. 2 tahun/24 bulan (1)
b. Tidak tahu (0)
c. Lainnya(sebutkan)....(77)
C3. MP-ASI (Sebutkan Pergantian Topik)
(Jawaban tidak perlu dibacakan untuk semua pertanyaan)
34. Menurut ibu apakah pengertian MP-ASI? a. Makanan pendamping air susu ibu(1)
b. Tidak tahu (0)
c. Lainnya (sebutkan)....(77)
35. Pada umur berapa anak pertama kali dibeikan MP-ASI? a. > 6 bulan (1)
b. Tidak tahu (0)
c. Lainnya (sebutkan)....(77)
36. Menurut ibu, bagaimana pemberian MP-ASI untuk anak berusia 6- a. ASI sesering mungkin [(1) ya, (0) tidak]
9 bulan ? b. Frekuensi 2-3 kali makan, dan 1-2 kali
(Jawaban lebih dari satu) selingan tiap harinya [(1) ya, (0) tidak]
c. MP-ASI dengan tekstur bubur kental atau
makanan yang dilumatkan [(1) ya, (0)
tidak]
d. Lainnya (sebutkan)........(77)
37. Menurut ibu, bagaimana pemberian MP-ASI untuk anak berusia 9- a. ASI sesering mungkin [(1) ya, (0) tidak]
12 bulan ? (Jawaban lebih dari satu) b. Frekuensi 3-4 kali makan, dan 1-2 kali
selingan tiap harinya [(1) ya, (0) tidak]
c. MP-ASI dengan tekstur yang dicincang
halus, dicincang kasar atau makanan
lembik/lunak [(1) ya, (0) tidak]
d. Lainnya (sebutkan)........(77)
38. Menurut ibu, bagaimana pemberian MP-ASI untuk anak berusia a. Frekuensi 3-4 kali makan, dan 1-2 kali
12-24 bulan ? selingan tiap harinya [(1) ya, (0) tidak]
(Jawaban lebih dari satu) b. Makanan keluarga yang dihaluskan atau
dicincang seperlunya [(1) ya, (0) tidak]
c. Lainnya (sebutkan)........(77)
C4. PGS (Sebutkan Pergantian Topik)
(Jawaban tidak perlu dibacakan untuk semua pertanyaan)
39 Apakah ibu pernah mendengar istilah PGS (Pedoman Gizi a. Ya (1) (lanjut ke no 40)
Seimbang)/ 10 pesan dasar gizi seimbang ? b. Tidak (0) (lanjut ke no 44)

3
Identitas Responden ( Kode Desa dan Enumerator )
         1      

40. Bila “ya” sebutkan ? a. Syukur dan nikmati aneka ragam makanan
(Jawaban Lebih Dari 1) [(1) ya, (0) tidak]
b. Biasakan makan sayuran dan cukup buah-
buahan [(1) ya, (0) tidak]
c. Biasakan mengkonsumsi lauk pauk yang
mengandung protein tinggi [(1) ya, (0)
tidak]
d. Biasakan mengkonsumsi aneka ragam
makanan pokok[(1) ya, (0) tidak]
e. Batasi konsumsi pangan manis, asin dan
berlemak [(1) ya, (0) tidak]
f. Biasakan sarapan [(1) ya, (0) tidak]
g. Biasakan minum air putih yang cukup dan
aman [(1) ya, (0) tidak]
h. Biasakan membaca label pada kemasan
pangan [(1) ya, (0) tidak]
i. Lakukan aktivitas fisik yang cukup dan
pertahankan berat badan [(1) ya, (0) tidak]
Skor Jawaban Max : 4 jawaban benar
41. Total skor jawaban___________
42. Persentase Skor = Total skor jawaban x 100
Total skor total
= ____________ x 100
21
=
43. Kesimpulan :
a. Cukup :jika nilai jawaban responden ≥ 60% dari total jawaban yang benar.
b. Kurang : jika nilai jawaban < 60% dari total jawaban benar.
(sumber: soekidjo,2003)

D. SOSIAL EKONOMI
PENGELUARAN PANGAN
Membeli hasil produksi
No Tipe Satuan Minggu Bulan satuan Hari Minggu Bulan
Hari(Rp)
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
Makanan pokok            
a. Beras            
b. Sagu            
c. Umbi-umbian            
1
d. Jagung
           

Lauk Hewani            
a.ikan            
b.daging ayam            
c.daging sapi            
2
d.lainnya            

3 Lauk Nabati            
a.tempe            
4
Identitas Responden ( Kode Desa dan Enumerator )
         1      

b tahu            
c. Lainnya            
Sayuran            
a. Bayam            
b. Kangkung            
c. Kacang panjang            
d. Lainnya            
4

Buah-Buahan            
a. Pisang            
b. Pepaya            
c. Jeruk            
d. Semangka            
e. Lainnya
5

           
Kacang-Kacangan            
6 a. Kacang tanah            
b. Kacang ijo            
c. Lainnya            
Minyak dan Lemak            
a. Minyak kelapa sawit            
7 b. Minyak kelapa            
c. Mentega            
d. Lainnya            
Membeli hasil produksi
No Tipe Satuan Minggu Bulan satuan Hari Minggu Bulan
Hari(Rp)
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
serba-serbi            
a. Bawang merah
b. Bawang putih
c. Bumbu penyedap rasa            
- Masako            
- Royco            
8
- vetsin            
d. Gula            
- gula halus            
- gula kasar            
a. Kopi            
f. The            
g. Susu            
h. Sirup            
           
Snack            
a. Lainnya 1            
9 b lainnya 2

5
 Identitas Responden ( Kode Desa dan Enumerator )
         1      

           
Air minum            
a. Air gallon            
10 b. Air dalam kemasan            
c. Air minum yang dimasak            
Sub total pengeluaran pangan
PENGELUARAN NON PANGAN
Hari (Rp) Minggu(Rp) Bulan (Rp) Tahun (Rp)
Bahan bakar/penerangan
a. Rekening listrik        
11 b. Minyak tanah        
c. Gas        
d. Kayu bakar        
e.Lainnya        
Biaya kebutuhan sekolah        
a.buku/alat tulis        
b. Uang jajan        
12s
c. Transportasi        
d. Baju seragam        
e.lainnya        
13 Pakaian        
14 Transportasi        
15 tabungan/arisan        
16 Rekreasi        
17 Pajak/iuran        
a. PBB        
b. Iuran        
18 Pulsa        
19 Rokok        
20 Biaya kesehatan        
Sub total pengeluaran non pangan

Keterangan :
Total Pengeluaran = Sub Total Pengeluaran Pangan + Sub Total Pengeluaran Non Pangan
(A) (B)
= Rp. …………………………. + Rp. ……………………………………

= Rp. ………………………….. x (115.)

Pengeluaran perkapita perbulan = Total Pengeluaran Pangan + Non Pangan (x)

Jumlah Anggota Keluarga
= Rp. …………………………………
………………………………..
= Rp. ………………………………../kapita/bulan (y)

Harga Beras per-kg = Rp. ………………………………… (z) (116.)

Pengeluaran Keluarga Berdasarkan Harga = Y - Rp. …………………………….

Beras Z Rp. ………………………………

= …………………… (kg beras/kapita/bulan) (117.)

% Pengeluaran Pangan terhadap Total = A X 100% = ………….% (118.)

6
Identitas Responden ( Kode Desa dan Enumerator )
         1      

Pengeluaran X

KATEGORI = CUKUP/KURANG (119.)

Kategori Rumah tangga di Desa :

1) Dibawah garis kemiskinan
Bila pengeluaran perkapita perbulan setara beras ≤ 30 kg
2) Diatas garis kemiskinan
Bila pengeluaran perkapita perbulan setara beras ≥ 30 kg

Kategori Persen Pengeluaran Pangan :

1) Cukup, jika pengeluaran pangan ≥60% dari total pengeluaran
2) Kurang, jika pengeluaran pangan < 60% dari total pengeluaran