FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

MTsN 5 ACEH BARAT

TAHUN PELAJARAN 2024/2025

A. IDENTITAS CALON SISWA

1. Nama Lengkap Calon Siswa
2. Jenis Kelamin Laki – laki / Perempuan ( Coret salah satu )
3. Tempat, Tanggal Lahir .

4. Asal Sekolah
5. Agama / Kepercayaan
6 Alamat Tempat Tinggal RT RW Dusun
Desa Kecamatan
Kab/Kota
7. Tinggal Bersama 1) Orang Tua, 2) Wali, 3) Pondok, 4) Panti Asuhan 5)..................................
8. Telp yg dapat dihubungi
9. Jumlah Saudara
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Nama Ayah
2. Tempat, Tanggal Lahir .(Tenpat Lahir ) ( Tgl ) .( Bulan ) ( Tahun )

3. Pendidikan Terakhir 1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana

4. Pekerjaan
5. Alamat Lengkap RT RW Dusun
Desa Kecamatan
Kab/Kota
NO Hp
6. Nama Ibu
7. Tempat, Tanggal Lahir (Tenpat Lahir )
( Tgl ) .( Bulan ) ( Tahun )

8. Pendidikan Terakhir 1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana

9. Pekerjaan
10. Alamat Lengkap RT RW Dusun
Desa Kecamatan
Kab/Kota
No Hp
C. IDENTITAS WALI
1. Nama Wali
2. Tempat, Tanggal Lahir .(Tenpat Lahir ) ( Tgl ) .( Bulan ) ( Tahun )

3. Pendidikan Terakhir 1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana

 4. Pekerjaan
5 No HP
6. Alamat Lengkap RT RW Dusun
Desa Kecamatan
Kab/Kota
D. PERSYARATAN PENDAFTARAN ( Diisi oleh Panitia )
1 Print Out NISN *wajib Ada / Tidak Ada
2 Fc Raport/Ijazah SD/MI*wajib Ada / Tidak Ada
3 Fc KTP Orang Tua (Ayah/Ibu/Wali) Ada / Tidak Ada
4 Fc Akta Kelahiran *wajib Ada / Tidak Ada
5 Fc Kartu Keluarga*wajib Ada / Tidak Ada
6 Pas Foto 3x4 = 4 (lembar) *wajib Ada / Tidak Ada
7 Pas Foto 2x2,5 = 3 (lembar) *wajib Ada / Tidak Ada
8 Fc Kartu PIP/KIP Ada / Tidak Ada
9 Fc Kartu Kis Ada / Tidak Ada
10 Surat Keterangan Peringkat Dari Ada / Tidak Ada
Sekolah Asal (Jika Ada Peringkat 1
Sampai 2 Untuk Jalur Prestasi Bebas Tes)
11 Warna Map :
12 Laki – laki : Kuning
13 Perempuan : Merah
14
15
16
17

Woyla, ………………………2024
Orang Tua / Wali

………………
…)