YAYASAN AL IZZA

MADRASAH TSANAWIYAH AL IZZA

Jl. Selowogo Kp. Karang Tengah Bungatan Kec. Bungatan Kabupaten Situbondo
Email : mtsalizza@gmail.com Website : http://mtsalizza.blogspot.com

FORMULIR PENDAFTARAN PPDB

Tahun Pelajaran 2018 / 2019
Nomor Pendaftaran
DATA CALON SISWA
1. Nama Lengkap :
2. jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan *)
3. Tempat/Tgl Lahir :
4. Alamat Lengkap :
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kodya
Provinsi
Kode Pos
5. Madrasah / Sekolah Asal :
6. N I S N :
7. Alamat Madrasah / Sekolah :

DATA ORANG TUA

1. Nama Ayah : Ibu :
2. Umur Ayah : Ibu :
3. Agama Ayah : Ibu :
4. Pendidikan Terakhir Ayah : Ibu :
5. Pekerjaan Ayah : Ibu :
6. No. Telp / Hp Ayah : Ibu :
7. Alamat
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kodya
Provinsi ‫ذ‬
DATA WALI
1. Nama
2. Umur Tahun
3. Pekerjaan
5. Alamat
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kodya
Provinsi
Kode Pos
6. No.Tlp Rumah / HP

Kelengkapan Administrasi :
No Berkas Ket
1 F. Copy Ijazah dilegalisir Lembar
2 F. Copy SKHUN dilegalisir Lembar
Foto 3 x 4
 3 F. Copy Kartu Keluarga Lembar Foto 3 x 4
4 F. Copy Akta Kelahiran Lembar
5 Pas Foto Hitam Putih 3x 4 Lembar
6 F. Copy KPS, PKH, KIP dll Lembar
Bersedia / tidak bersedia **) tinggal di Pondok
Bungatan, ……………………………………2018
Yang Menerima Yang Mendaftarkan

1. * Centang salah satu

2. ** Coret Yang tidak perlu

‫معهد اإلرشاد االسال مي للبنات‬
" ‫" داراــلمرحـمة‬
‫اندونيسيا‬- ‫ بوقو ر‬- ‫مدينة شيلنشي‬
Yayasan Al Irsyad Al Islamiyyah
" DARUL MARHAMAH "
Desa jatisari kampung kubang Cileungsi Bogor
PO BOX 06 Cileungsi Bogor 16820
Telp.(021) 98228036, 70235543, 93808119, 70233819
Fax (021) 37250007 / (021) 73880581

‫بسم الله الر حمن الر حيم‬

FORMULIR PENDAFTARAN
Tahun Pelajaran 2013 / 2014

Nomor Pendaftaran

Nama Lengkap

Tempat/Tgl Lahir

Alamat Lengkap

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kodya

Provinsi

Kode Pos

No.Tlp Rumah /HP

Pendidikan SD/SDN/SDIT/MIN/MI * ) ……………………………….. Lulus Tahun ……………….

SMP/SMPN/SMPIT/MTs/MTsn* ) ……...…………………Lulus Tahun ………….

Jumlah Nilai UN : …………………………………………………..

Jumlah Nilai USBN : …………………………………………………..
Orang Tua
Nama Ayah : ……………………………………... Ibu : ……………………………………………

Umur Ayah : ……………………………………... Ibu : ……………………………………………

Agama Ayah : ……………………………………... Ibu : ……………………………………………

Pendidikan Terakhir Ayah : ……………………………………... Ibu : ……………………………………………

Pekerjaan Ayah : ……………………………………... Ibu : ……………………………………………

Penghasilan/Bulan Ayah : < Rp. 5000.000,- > RP.10.000.000,-

Rp. 5.000.000,- s/d Rp. 10.000.000,-

Ibu : < Rp. 5000.000,- > RP.10.000.000,-

Rp. 5.000.000,- s/d Rp. 10.000.000,-

Alamat

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kodya

Provinsi
‫ذ‬
Wali

Nama

Umur Tahun

Pekerjaan

Penghasilan/Bulan < Rp. 5000.000,- > RP.10.000.000,-

Rp. 5.000.000,- s/d Rp. 10.000.000,-

Alamat

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kodya

Provinsi

Kode Pos
No.Tlp Rumah / HP

Cileungsi, …………………………

Mengetahui Yang Mendaftar

( ) ( )

Catatan :

1. * Coret Yang tidak perlu