FORMULIR PENDAFTARAN

JALUR ZONASI
CALON PESERTA DIDIK BARU SMP NEGERI 1 MARTAPURA TAHUN 2022
Nomor Pendaftaran : (Diisi oleh Panitia)

DATA PRIBADI
diisi dengan nama yang benar sesuai yang terdata di Sekolah Dasar bukan nama panggilan, nama singkat, dan nama alias
1 Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

3 Tempat Lahir :
4 Tanggal Lahir : / ./
5 NISN :
6 NIK :
7 Agama :
8 Penerima KIP / KPS / PKH KIP KPS PKH
Nomor Kartu KIP :
KPS :
PKH :

DATA AYAH KANDUNG

9 Nama Ayah Kandung :

Tahun Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Riwayat : Masih Hidup Sudah Meninggal

DATA IBU KANDUNG

10 Nama Ibu Kandung :

Tahun Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Riwayat : Masih Hidup Sudah Meninggal

KONTAK
11 Nomor HP / WA :
Email :

ZONASI
diisi dengan alamat yang tertera di Kartu Keluarga (disertai Nama Jalan dan Nomor Rumah Jika Ada)
12 Alamat Peserta Didik :

RT :
RW :
Kelurahan / Desa :
Kecamatan :
13 Jarak Tempuh dari Rumah
ke SMPN 1 Martapura METER
14 Asal Sekolah Dasar (SD) :

Martapura, 2022
Orang Tua/Wali

(...........................................................)
Rekap PPDB dari SD/MI ke SMPN 1 Martapura (Format Excel)
REKAP PPDB JALUR ZONASI TAHUN 2022
SD NEGERI ..........................
NPSN .....................

Nama Orang Tua

No Tempat Alamat
NAMA SISWA NISN L/P
Tanggal Lahir (Sesuai KK)
Ayah Ibu

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Catatan : Martapura, 2022

Harap Lampirkan : Kepala SD.............
1. Fc Kartu Keluarga
2. Rekap Data NISN dari Dinas materai Rp.10.000
3. Data dimasukkan ke CD
4. Data menggunakan huruf Capital dan huruf Times New Rowman 12 .........................
NIP.
 Jarak
Tempuh
Ket
Ke SMPN 1 MPA
(meter)