FORMULIR PENDAFTARAN

JALUR PRESTASI
CALON PESERTA DIDIK BARU SMP NEGERI 1 MARTAPURA TAHUN 2022
Nomor Pendaftaran : (Diisi oleh Panitia)

DATA PRIBADI
diisi dengan nama yang benar sesuai yang terdata di Sekolah Dasar bukan nama panggilan, nama singkat, dan nama alias
1 Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

3 Tempat Lahir :
4 Tanggal Lahir : / ./
5 NISN :

6 :
NIK
7 Agama :
8 Penerima KIP / KPS / PKH KIP KPS PKH

DATA AYAH KANDUNG

9 Nama Ayah Kandung :

Tahun Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Riwayat : Masih Hidup Sudah Meninggal

DATA IBU KANDUNG

10 Nama Ibu Kandung :

Tahun Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Riwayat : Masih Hidup Sudah Meninggal

KONTAK
11 Nomor HP / WA :
Email :

ALAMAT
diisi dengan alamat yang tertera di Kartu Keluarga sekarang (disertai Nama Jalan dan Nomor Rumah Jika Ada)
12 Alamat Peserta Didik :

RT :
RW :
Kelurahan / Desa :
Kecamatan :
13 Jarak Tempuh ke Sekolah METER
14 Asal Sekolah Dasar (SD) :

DATA NILAI DAN PIAGAM

Rapot Kelas 4 Rapot Kelas 5 Kelas 6
MATA PELAJARAN
KKM Sem1 KKM Sem2 KKM Sem1 KKM Sem2 KKM Sem1
B Indonesia
Matematika
IPA
Rata-rata
Jumlah-Piagam ................................... Buah (fotocopy terlampir)
Martapura, 2022
Orang Tua/Wali
(...........................................................)
e SMPN 1 Martapura (Format Excel)
REKAP DATA PPDB JALUR PRESTASI TAHUN 2022
SD NEGERI ..........................
NPSN .....................

Nama Orang Tua

No Tempat Alamat
NAMA SISWA NISN L/P
Tanggal Lahir (Sesuai KK)
Ayah Ibu

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Catatan : Martapura, 2022

Harap Lampirkan : Kepala SD.............
1. Fc Kartu Keluarga
2. Rekap Data NISN dari Dinas materai Rp.10.000
3. Data dimasukkan ke CD
4. Data menggunakan huruf Capital dan huruf Times New Rowman 12 .........................
NIP.
 JUMLAH PIAGAM PRESTASI
Ket

AKADEMIK NON AKADEMIK

Rekap PPDB dari SD/MI ke SMPN 1 Martapura (Format Excel)
REKAP NILAI KOLEKTIF PPDB JALUR PRESTASI TAHUN 2022
SD NEGERI ..........................
NPSN .....................

Jumlah Nilai Raport

Bahasa Indonesia Matematika
No NAMA SISWA NISN
Kelas 4 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 5 Kelas 6 Kelas 4 Kelas 4 Kelas 5
Smt 1 Smt 2 Smt 1 Smt 2 Smt 1 Smt 1 Smt 2 Smt 1
Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan :
Harap Lampirkan :
1. Fc Kartu Keluarga
2. Rekap Data NISN dari Dinas
3. Data dimasukkan ke CD
4. Data menggunakan huruf Capital dan huruf Times New Rowman 12
022

aport
a Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
KET
Kelas 5 Kelas 6 Kelas 4 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 5 Kelas 6
Smt 2 Smt 1 Smt 1 Smt 2 Smt 1 Smt 2 Smt 1
Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM

Martapura, 2022
Kepala SD.............

materai Rp.10.000
.........................
NIP.