LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

SMK GARUNG
KARYA- WONOSOBO
MANDIRI NU

Tahun 2021-2022
B
DATA DIRI CALON PESETA DIDIK DATA ORANG TUA
Data Ayah
Nama Lengkap Calon Siswa Nomor Kartu Keluarga

Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Nama Ayah :

NIK
Agama Jenis Kelamin Agama :
L P Pendidikan Terakhir : 1. SD/SMP 2. SMA 3. DI/II/III 4. S1 5. S2
NIK Siswa (16 digit) Pekerjaan :
Alamat :

No HP Siswa No. Hp :

DATA ORANG TUA

Hobi Cita-cita Jumlah
Saudara
Data Ibu
Sekolah Asal
1.SMP................................................... Nama Ibu :
2.MTs...................................................
NIK
3.Paket................................................
Tahun LULUS..................................... Agama :
Nomor KIP/KPS/KKS/PKH (jika ada) Pendidikan Terakhir : 1. SD/SMP 2. SMA 3. DI/II/III 4. S1 5. S2
Pekerjaan :
Alamat siswa sekarang
Alamat :

No. Hp :
Checklist Program Studi Pilihan Direkomendasikan Oleh :
Akuntansi dan Keuangan Lembaga
Teknik dan Bisnis Sepeda Motor
Lampirkan Berkas Berikut : Kontak Panitia :
Checklist - Purnama, SE : 081215474001
1. Mengisi Formulir Pendaftaran - Sugiyah, SE : 085227477313
2. Foto Copy Ijazah Legalisir (1Lbr) - Achmad Saefudin: 081328914764
3. Foto Copy SKHUN (1Lbr)
4. Foto Copy Kartu NISN (1Lbr) Daftar ulang 08 Juli - 09 Juli 2021
5. Foto Copy Kartu Keluarga (1Lbr)
6. Foto Copy Akte Kelahiran (Lbr)
Garung,................................. 2021
7. Pas Poto 3X4 (2Lbr) Calon Siswa/Orang tua
8. Foto Copy KIP (1Lbr) Jika Ada
9. Foto Copy KTP Kedua Orangtua/Wali

Alamat : Jl. Dieng Km. 09 Garung – Wonosobo 56353 Tlp. 0286-3325755,

e-mail: smkkarya_mandiri@yahoo.co.id website : www.smkkaryamandirinu.sch.id